investigar—e eliminar—as causas subjacentes dos pontos de desencadeamento activos é fundamental para os médicos gerirem eficazmente os doentes com síndrome da dor miofascial, uma causa comum da dor músculo-esquelética crónica.
a síndrome miofascial da dor (MPS) é uma doença músculo-esquelética comum causada por pontos de desencadeamento miofascial.1 esta doença dolorosa pode afetar qualquer um dos músculos esqueléticos do corpo e a prevalência varia de acordo com a especialidade médica-é responsável por 21% das consultas ortopédicas, 30% das consultas de Medicina Geral, e aproximadamente 85% a 93% das consultas de tratamento da dor.2 MPS tornou-se uma grande causa do tempo perdido do trabalho, resultando em uma perda de milhões de dólares da economia.3
etiologia
a fisiopatologia da MPS não é completamente compreendida. Atualmente, acredita-se que os pontos de gatilho, a característica mais comum de MPS, contêm áreas de nociceptores de baixo limiar sensibilizados (terminações nervosas livres) com placas motoras disfuncionais. Estas placas motoras conectam-se a um grupo de neurônios sensoriais sensibilizados encarregados de transmitir a informação da dor da medula espinhal para o cérebro.3
o músculo afectado com o ponto de desencadeamento está associado a disfunção motora e normalmente contém uma banda taut palpável ou nodularidade no abdómen muscular. A banda taut é considerada uma banda sustentada de músculo contraído devido ao aumento das concentrações de acetilcolina (ACh)—um neurotransmissor—na fenda sináptica, alterações na actividade do receptor ACh e/ou alterações na actividade da acetilcolinesterase.4
estudos Electrodiagnósticos sugerem que um aumento patológico da ACh contribui também para um aumento da actividade da placa final motora. Este estado constante de contração muscular e hiperatividade das placas finais motoras pode aumentar a quantidade de consumo de energia e afetar a delicada oferta e demanda de nutrientes e oxigênio para o músculo afetado. A alta demanda de recursos necessários pelo músculo afetado pode eventualmente levar a hipoperfusão, isquemia, hipoxia e, finalmente, danos musculares.2 isquemia muscular localizada e lesão muscular pode desencadear a libertação de substâncias neurovasoreativas, tais como prostaglandinas, bradiquinina, serotonina, trifosfato de adenosina, potássio e protões (h+), que podem então ativar os nociceptores musculares responsáveis pela dor miofascial.4
sinais e sintomas
os doentes com MPS referem dor persistente regionalizada e difusa em certos músculos e articulações. A intensidade da dor pode variar de ligeira a grave e está geralmente relacionada com a actividade muscular. Os doentes podem até ter antecedentes de queda de coisas devido a fraqueza muscular induzida pela dor.3 Os sintomas podem começar após trauma ou lesão na área afetada ou pode ser de início gradual.2 as áreas mais afetadas são os músculos do pescoço e ombros (ou seja, trapézio, escaleno, e músculos esternocleidomastóides) e cintura pélvica.1
pontos de desencadeamento, uma das principais características da MPS, são considerados pontos hiperirrritíveis, circunscritos localizados em uma faixa palpável de Tau do músculo esquelético (tabela).5 Estes pontos são dolorosos na compressão e podem produzir dor referida, ternura referida, e até mesmo fenômenos autônomos.1 dor e ternura referidos ocorrem quando a dor é referida a locais remotos da compressão de um ponto de gatilho miofascial.5 por exemplo, a dor resultante da compressão dos pontos de gatilho nos músculos escalenos do pescoço pode ser sentida na mão. Os pontos de desencadeamento miofasciais de diferentes músculos estão associados com o seu próprio padrão característico de dor; assim, a distribuição única da dor pode ajudar o clínico a determinar corretamente quais músculos são afetados pela MPS.2
os pontos de desencadeamento miofasciais são diferentes dos pontos sensíveis encontrados na fibromialgia, em que a dor ocorre apenas no local da palpação e é comumente associada a fadiga e perturbações do sono. Fenómenos autonómicos associados, tais como sudação, lacrimejo anormal, salivação anormal, aumento da resposta vasomotora e aumento da resposta pilomotora, podem também ocorrer em casos extremos de MPS. Acredita-se que um fenômeno autônomo é o resultado de múltiplos nociceptores sensíveis localizados na região de pontos de gatilho. Nociceptores são ativados por compressão de um ponto de gatilho, que pode potencialmente sobrestimar neurônios sensoriais.Outros sintomas neurológicos associados incluem parestesias, dormência, visão turva, tremor, tonturas e zumbido.Os pontos de desencadeamento da MPS podem ser classificados como activos ou latentes, dependendo das suas características clínicas. Um ponto de desencadeamento activo causa dor espontânea e é sensível à palpação com dor radiante referida.1 os pontos de desencadeamento latentes são ternos, mas não espontaneamente dolorosos. Eles geralmente são encontrados em pacientes assintomáticos e podem causar rigidez e intervalo limite de movimento (ROM).Uma série de estudos sugerem que os pontos de gatilho latente podem ser comumente encontrados nos músculos das cintas dos ombros de 45% a 55% dos adultos jovens assintomáticos.2 pontos de desencadeamento latentes podem ser o resultado de pontos de desencadeamento ativos que foram suprimidos com o tratamento.5 Eles também podem se desenvolver em pontos de desencadeamento ativo como resultado do estresse psicológico, tensão muscular e fatores físicos, tais como má postura.
outro sinal clássico de MPS inclui respostas locais palpáveis ou visíveis (LTRs) no músculo afetado. LTRs são contrações rápidas das fibras musculares dentro ou em torno da banda taut. Além disso, a limitação do movimento e, inicialmente, fraqueza muscular sem atrofia pode ser visto em pacientes.A dor induzida pelo envolvimento do músculo afectado é a causa subjacente da ROM limitada e da redução da força muscular. A inatividade muscular prolongada pode então, eventualmente, levar a atrofia muscular.5
diagnóstico
um exame físico completo para MPS deve implicar um exame neurológico e músculo-esquelético meticuloso. Após exame, um ponto de gatilho pode ser localizado palpando um nódulo firme e hipersensível que provoca dor radiante quando a pressão local é aplicada a ele.1 a dor referida também pode ser associada a distúrbios sensoriais, tais como parastesias, disestesia, e sensibilidade cutânea extrema localizada. As observações podem ser confirmadas com eletromiografia (EMG). Um grupo ativo de nociceptores nos nódulos tender pode mostrar evidências de atividade elétrica espontânea em EMG. Além disso, o clínico pode localizar ainda mais os pontos de desencadeamento, observando a resistência da pele reduzida à corrente elétrica nestas áreas em comparação com os tecidos circundantes.3
actualmente, não foram completamente estabelecidos testes laboratoriais ou técnicas de imagiologia para o diagnóstico dos pontos de desencadeamento da MPS. No entanto, os testes de laboratório podem ser úteis na procura de condições predispostas, tais como deficiências vitamínicas, hipotiroidismo e hipoglicemia. Os pontos de desencadeamento são por vezes associados a um aumento do fluxo sanguíneo, que pode ser detectado por termografia de cristais líquidos ou infravermelhos. Outros estudos de imagem são úteis para descartar outras causas de dor musculoesquelética. A ultra-sonografia com penetração da agulha também foi utilizada para visualizar LTRs associados à MPS.3
tratamento
o tratamento de doentes com MPS inclui a eliminação do uso excessivo crónico ou lesão por stress dos músculos afectados. A postura, a biomecânica e a função conjunta de um paciente devem ser cuidadosamente analisadas para identificar quaisquer fatores subjacentes que possam ter contribuído para o desenvolvimento da dor miofascial. Os métodos de tratamento incluem fisioterapia, medicina manual Osteopática, modalidades de calor ou gelo, técnica de pulverização e esticamento, needling seco e injeções de ponto de gatilho (IPT) com anestésico local, soro fisiológico ou esteróide.Outros adjuntos terapêuticos de tratamentos não farmacológicos ou não farmacológicos incluem acupuntura, massagem, estimulação elétrica transcutânea do nervo, e ultra-som.2
técnicas manuais
a decisão de tratar os pontos de desencadeamento por métodos manuais ou por procedimentos ligeiramente mais invasivos como injecções depende da formação do médico e da gravidade da dor no ponto de desencadeamento. São indicados métodos manuais e/ou fisioterapia para doentes com novos pontos de desencadeamento agudos, doentes com medo de agulhas e / ou pontos de desencadeamento de difícil acesso por injecção (ou seja, músculo psoas).1 exercícios de alongamento são a primeira linha de tratamento para os pacientes, porque eles se concentram no alívio da aperto muscular e encurtamento relacionado com a dor miofascial.2 a fisioterapia implica o alongamento e fortalecimento direcionados dos músculos afetados e a correção de fatores posturais inadequados.3 métodos manuais, como a manipulação Osteopática, incluem técnicas específicas como a libertação miofascial, contra-cérebro, energia muscular e manipulação de alta velocidade/baixa amplitude. Todas estas técnicas osteopáticas visam esticar e aumentar a ROM dos músculos afetados. Uma vez que a dor miofascial foi estabilizada e a ROM restaurada, todos os pacientes devem ser encorajados a continuar UM programa de fortalecimento com exercício aeróbico para prevenir futuras recidivas. Uma característica importante do tratamento com MPS é educar os pacientes sobre a eficácia das técnicas manuais, o que capacita os pacientes a gerirem seus próprios sintomas.
pulverização e esticamento
uma opção terapêutica, a técnica de pulverização e esticamento, envolve o médico passivamente esticando o músculo afetado do paciente enquanto simultaneamente pulveriza diclorodifluorometano / tricloromonofluorometano ou cloreto de etilo topicamente. O pulverizador produz uma sensação de arrefecimento, causando uma queda abrupta da temperatura da pele na Área alvo. Esta sensação de resfriamento atua como uma anestesia temporária, bloqueando o reflexo espinhal e a sensação de dor. A percepção do paciente de diminuição da dor permite que o médico estique passivamente os músculos afetados em direção a um comprimento normal. Esticar passivamente os músculos afectados ajuda a inactivar os pontos de desencadeamento e, portanto, diminui a dor referida.Nos últimos anos, as TPIs e a rosca seca dos pontos de desencadeamento tornaram-se amplamente aceites em resultado das suas capacidades de proporcionar alívio sintomático imediato.No entanto, os doentes estão em risco de ficar dependentes de injecções para alívio da dor, se utilizados como tratamento inicial e primário para MPS. Quando outras opções não invasivas foram esgotadas, o TPIs pode ser necessário para controlar a dor miofascial crônica e persistente.Normalmente, são recomendadas três visitas consecutivas para casos crónicos de MPS, com reavaliação dos sintomas para determinar se são necessárias mais injecções.2 a eficácia das injecções pode ser atribuída à localização precisa do local da dor máxima no ponto de desencadeamento e à eliciação de um LTR aquando da inserção da agulha. Estudos demonstraram que a ocorrência de um LTR durante a injecção tem sido associada ao alívio imediato da dor e da aperto muscular.1 para músculos profundos, injeções guiadas por ultrassom podem ser utilizadas para identificar LTRs que não foram detectados usando avaliação visual e foram associados com melhores resultados no gerenciamento da dor.6
injeções podem envolver vários medicamentos ou nenhum medicamento (needling seco). Alguns dos medicamentos incluem anestésicos como bupivacaína, etidocaína, lidocaína e água salina ou estéril.Além disso, as áreas associadas com o aumento da inflamação podem ser tratadas com esteróides. Ultimamente, a toxina botulínica (Botox) tem sido considerada para o tratamento de MPS devido ao seu potencial de proporcionar alívio de longa duração aos pacientes. A toxina botulínica pode aliviar as bandas taut e os pontos de gatilho nos músculos afectados, bloqueando a ACh.A diminuição das concentrações de ACh nas junções neuromusculares reduz as contracções musculares e a hiperactividade, o que por sua vez pode melhorar a isquemia local.Os melhores resultados a longo prazo são obtidos quando as injecções são seguidas por técnicas de alongamento manual e a conformidade do paciente com um programa de alongamento caseiro. O aumento no alívio da dor pode permitir a função muscular, a actividade muscular normal, e ainda inactivar outros pontos de desencadeamento miofascial.2
rosca seca
rosca seca envolve a colocação de agulhas sem qualquer substância e tem sido provado ser tão eficaz como a injecção de medicação. O mecanismo proposto de alívio da dor pela estimulação da agulha deve-se à analgesia da hiperestimulação. A inserção de uma agulha seca aplica uma forte pressão aos nociceptores sensibilizados na Área-alvo. Estes nociceptores então fornecem fortes impulsos neurais aos neurônios sensoriais na medula espinhal, o que pode interromper o circuito de dor do ponto de desencadeamento.No entanto, a amamentação seca é menos utilizada porque foi notificada dor prolongada após a injecção pelos doentes em comparação com a injecção de lidocaína.1
após a administração de TPIs, os doentes são aconselhados a evitar a actividade extenuante durante os primeiros dias, mas são encorajados a permanecer activos e a exercitar os músculos através da ROM completa. Se duas a três injecções revelarem ser ineficazes, deve evitar-se a reinjecção.5
as complicações associadas com TPIs são raras e dependem da localização da injecção. Alguns dos riscos incluem dor local, equimose, hemorragia, infecção e formação de hematoma intramuscular. Lesão neural vascular ou penetração de um órgão é considerado extremamente raro.3
os doentes com MPS também podem ser tratados com fármacos anti-inflamatórios não esteróides e/ou relaxantes musculares. No entanto, estes medicamentos apenas proporcionam alívio sintomático e geralmente são eficazes quando usados em conjunto com o tratamento activo manual/físico de MPS.3
conclusão
MPS é uma causa extremamente comum de dor músculo-esquelética crónica nos Estados Unidos. Em doentes com MPS, os médicos devem sempre investigar a razão subjacente dos pontos de desencadeamento activos. O tratamento deve ser baseado na eliminação da causa subjacente e deve ser iniciado de forma conservadora com terapia manual e, em seguida, uma introdução gradual de outras modalidades, como TPIs, se a dor persistir. Os doentes devem ser reavaliados periodicamente até todos os sintomas estarem resolvidos ou estabilizados. A MPS é uma doença músculo-esquelética que não deve ser tomada de ânimo leve porque, ao longo do tempo, a dor pode diminuir a qualidade de vida dos doentes. Além disso, à medida que a cronicidade aumenta, o alívio sintomático do tratamento pode tornar-se bastante difícil de gerir. O melhor prognóstico para a resolução de MPS está começando o tratamento precocemente e eliminando fatores agravantes o mais rápido possível.