badanie i eliminacja przyczyn aktywnych punktów spustowych jest kluczowe dla klinicystów, aby skutecznie zarządzać pacjentami z zespołem bólu mięśniowo—powięziowego, częstą przyczyną przewlekłego bólu mięśniowo—szkieletowego.
zespół bólu mięśniowo-powięziowego (MPS) jest częstym zaburzeniem układu mięśniowo-szkieletowego spowodowanym przez punkty spustowe mięśniowo-powięziowe.1 to bolesne zaburzenie może dotyczyć każdego z mięśni szkieletowych w organizmie, a częstość występowania różni się w zależności od specjalizacji medycznej—stanowi 21% wizyt w klinice ortopedycznej, 30% wizyt w medycynie ogólnej i około 85% do 93% wizyt w klinice leczenia bólu.2 MPS stał się główną przyczyną czasu straconego z pracy, co spowodowało utratę milionów dolarów z gospodarki.3
etiologia
patofizjologia MPS nie jest do końca poznana. Obecnie istnieje hipoteza, że punkty spustowe, najczęstsza cecha MPS, zawierają obszary uwrażliwionych niskoprogowych nocyceptorów (wolnych zakończeń nerwowych) z dysfunkcyjnymi płytkami końcowymi silnika. Te motoryczne płytki końcowe łączą się z grupą uwrażliwionych neuronów czuciowych odpowiedzialnych za przekazywanie informacji o bólu z rdzenia kręgowego do mózgu.3
dotknięty mięsień z punktem spustowym jest związany z dysfunkcją motoryczną i zwykle zawiera wyczuwalną napiętą opaskę lub guzkowatość w obrębie brzucha mięśnia. Pasmo napięte jest uważane za trwałe pasmo mięśni zakontraktowanych ze względu na zwiększone stężenie acetylocholiny (ACh)—neuroprzekaźnika-w rozszczepieniu synaptycznym, zmiany aktywności receptora ACh i/lub zmiany aktywności acetylocholinoesterazy.4
badania Elektrodiagnostyczne sugerują, że patologiczny wzrost ACh przyczynia się również do zwiększenia aktywności motorycznej płytki końcowej. Ten stały stan skurczu mięśni i nadpobudliwość motorycznych płyt końcowych może zwiększyć zużycie energii i wpływać na delikatną podaż i zapotrzebowanie na składniki odżywcze i tlen do dotkniętego mięśnia. Wysokie zapotrzebowanie na zasoby potrzebne dotkniętym mięśniem może ostatecznie prowadzić do hipoperfuzji, niedokrwienia, niedotlenienia i wreszcie uszkodzenia mięśni.2 zlokalizowane niedokrwienie mięśni i uszkodzenie mięśni może wyzwalać uwalnianie substancji neurosoreaktywnych, takich jak prostaglandyny, bradykinina, serotonina, adenozynotrójfosforan, potas i protony (h+), które mogą następnie aktywować nocyceptory mięśni odpowiedzialne za ból mięśniowo-powięziowy.
objawy podmiotowe i przedmiotowe
pacjenci z MPS Zwykle zgłaszają bóle regionalne i rozproszony, uporczywy ból w niektórych mięśniach i stawach. Intensywność bólu może się różnić od łagodnego do ciężkiego i jest zwykle związana z aktywnością mięśni. Pacjenci mogą nawet mieć historię upuszczania rzeczy z powodu bólu wywołanego osłabieniem mięśni.3 objawy mogą rozpocząć się po urazie lub urazie dotkniętego obszaru lub mogą być stopniowe.2 najczęściej dotknięte obszary są mięśnie szyi i ramion (tj. trapez, scalene i mięśnie mostkowo-obojczykowo-sutkowe) i obręcz miednicy.1
punkty spustowe, jedna z głównych cech MPS, są uważane za hiperirytowalne, ograniczone plamy zlokalizowane w wyczuwalnym napięciu mięśni szkieletowych (tabela).5 punkty te są bolesne podczas kompresji i mogą powodować określony ból, określony tkliwość, a nawet zjawiska autonomiczne.1, o którym mowa, ból i tkliwość występują, gdy ból odnosi się do odległych miejsc od ucisku mięśnia powięziowego punktu spustowego.5 na przykład ból spowodowany uciskiem punktów spustowych w mięśniach szyi może być odczuwany w dłoni. Punkty spustowe mięśniowo-powięziowe różnych mięśni są związane z ich charakterystycznym wzorem bólu; w ten sposób unikalny rozkład bólu może pomóc lekarzowi w prawidłowym określeniu, które mięśnie są dotknięte MPS.2
punkty spustowe mięśniowo-powięziowe różnią się od punktów przetargowych występujących w fibromialgii, w których ból występuje tylko w miejscu palpacji i jest powszechnie związany ze zmęczeniem i zaburzeniami snu. Związane z tym zjawiska autonomiczne, takie jak pocenie się, nieprawidłowe łzawienie, nieprawidłowe ślinienie, zwiększona odpowiedź naczynioruchowa i zwiększona odpowiedź pilomotoryczna, mogą również potencjalnie wystąpić w skrajnych przypadkach MPS. Uważa się, że zjawisko autonomiczne jest wynikiem wielu wrażliwych nocyceptorów znajdujących się w rejonie punktów spustowych. Nocyceptory są aktywowane po uciśnięciu punktu wyzwalającego, co może potencjalnie nadmiernie stymulować neurony czuciowe.Inne towarzyszące objawy neurologiczne obejmują parestezje, drętwienie, niewyraźne widzenie, drżenie, zawroty głowy i szum w uszach.2
punkty wyzwalające MPS można sklasyfikować jako aktywne lub utajone w zależności od ich cech klinicznych. Aktywny punkt spustowy powoduje spontaniczny ból i jest wrażliwy na palpację z promieniującym bólem.1 utajone punkty spustowe są delikatne, ale nie spontanicznie bolesne. Zwykle występują u pacjentów bezobjawowych i mogą powodować sztywność i limit range of motion (ROM).3 szereg badań sugeruje, że utajone punkty spustowe można powszechnie znaleźć w mięśniach obręczy barkowej u 45% do 55% bezobjawowych młodych dorosłych.2 utajone punkty spustowe mogą być wynikiem aktywnych punktów spustowych, które zostały stłumione podczas leczenia.5 mogą również rozwinąć się w aktywne punkty spustowe w wyniku stresu psychicznego, napięcia mięśni i czynników fizycznych, takich jak słaba postawa.
innym klasycznym objawem MPS obejmuje widoczne lub namacalne lokalne reakcje drgań (LTRs) w dotkniętym mięśniu. LTRs to gwałtowne skurcze włókien mięśniowych w obrębie lub wokół napiętego pasma. Dodatkowo u pacjentów można zaobserwować ograniczenie ruchu i, początkowo, osłabienie mięśni bez atrofii.3 ból wywołany przez zaangażowanie dotkniętego mięśnia jest podstawową przyczyną ograniczonego ROM i zmniejszonej siły mięśni. Długotrwała bezczynność mięśni może następnie, ostatecznie, prowadzić do zaniku mięśni.5
diagnoza
dokładne badanie fizykalne dla MPS powinno pociągać za sobą skrupulatne badanie neurologiczne i mięśniowo-szkieletowe. Po zbadaniu, punkt spustowy może być zlokalizowany poprzez palpację jędrnego, nadwrażliwego guzka, który wywołuje promieniujący ból, gdy lokalny nacisk jest stosowany do niego.1 ból, o którym mowa, może być również związany z zaburzeniami czucia, takimi jak parastezje, dysestezja i zlokalizowana skrajna tkliwość skóry. Obserwacje można potwierdzić elektromiografią (EMG). Aktywna grupa nocyceptorów w guzkach czułkowych może wykazywać spontaniczną aktywność elektryczną na EMG. Ponadto klinicysta może dodatkowo zlokalizować punkty spustowe, zauważając obniżoną odporność skóry na prąd elektryczny w tych obszarach w porównaniu z otaczającymi tkankami.3
obecnie nie ustalono w pełni testu laboratoryjnego ani techniki obrazowania do diagnozowania punktów wyzwalających dla MPS. Jednak testy laboratoryjne mogą być pomocne w poszukiwaniu warunków predysponujących, takich jak niedobory witamin, niedoczynność tarczycy i hipoglikemia. Punkty spustowe są czasami związane ze wzrostem przepływu krwi, który może być wykryty przez termografię w podczerwieni lub ciekłokrystaliczną. Inne badania obrazowe są przydatne w celu wykluczenia innych przyczyn bólu mięśniowo-szkieletowego. Ultrasonografia z penetracją igłą została również wykorzystana do wizualizacji ltr związanych z MPS.3
leczenie
leczenie pacjentów z MPS obejmuje eliminację przewlekłego nadużywania lub stresu uszkodzonych mięśni. Postawa pacjenta, biomechanika i funkcja stawów powinny być dokładnie analizowane w celu zidentyfikowania podstawowych czynników, które mogą przyczynić się do rozwoju bólu mięśniowo-powięziowego. Metody leczenia obejmują fizykoterapię, osteopatyczne medycyny manualnej, ciepła lub lodu modalności, spray i stretch technika, suche igłowanie, i iniekcje punkt spustowy (TPI) z miejscowym znieczuleniem, sól fizjologiczna, lub sterydów.1 inne terapeutyczne dodatki do leczenia niefarmakologicznego lub farmakologicznego obejmują akupunkturę, masaż, przezskórną elektryczną stymulację nerwów i ultradźwięki.2
techniki manualne
decyzja o leczeniu punktów spustowych metodami ręcznymi lub nieco bardziej inwazyjnymi procedurami, takimi jak zastrzyki, zależy od przeszkolenia lekarza i nasilenia bólu punktu spustowego. Metody ręczne i / lub fizykoterapia są wskazane dla pacjentów z nowymi, ostrymi punktami spustowymi, pacjentów ze strachem przed igłami i / lub punktami spustowymi, które nie są łatwo dostępne przez wstrzyknięcie (tj. mięsień psoas).1 ćwiczenia rozciągające są pierwszą linią leczenia pacjentów, ponieważ koncentrują się na łagodzeniu napięcia mięśniowego i skróceniu związanego z bólem mięśniowo-powięziowym.2 fizykoterapia obejmuje ukierunkowane rozciąganie i wzmocnienie dotkniętych mięśni i korygowanie niewłaściwych czynników postawy.3 metody ręczne, takie jak manipulacja osteopatyczna, obejmują określone techniki, takie jak uwalnianie mięśniowo-powięziowe, przeciwmózgowie, energia mięśni i manipulacja o dużej prędkości/niskiej amplitudzie. Wszystkie te techniki osteopatyczne mają na celu rozciągnięcie i zwiększenie ROM dotkniętych mięśni. Po ustabilizowaniu się bólu mięśniowo-powięziowego i przywróceniu ROM, wszystkich pacjentów należy zachęcać do kontynuowania programu wzmacniającego z ćwiczeniami aerobowymi, aby zapobiec nawrotom w przyszłości. Ważną cechą leczenia MPS jest edukowanie pacjentów o skuteczności technik manualnych, które umożliwiają pacjentom radzenie sobie z własnymi objawami.
rozpylanie i rozciąganie
jedna z opcji terapeutycznych, technika rozpylania i rozciągania, polega na biernym rozciąganiu mięśnia chorego pacjenta, jednocześnie rozpylając miejscowo dichlorodifluorometan/trichloromonofluorometan lub chlorek etylu. Spray wywołuje uczucie chłodzenia, powodując nagły spadek temperatury skóry w docelowym miejscu. To uczucie chłodzenia działa jako tymczasowe znieczulenie, blokując odruch rozciągania kręgosłupa i uczucie bólu. Postrzeganie przez pacjenta zmniejszonego bólu umożliwia lekarzowi pasywne rozciągnięcie dotkniętych skurczonych mięśni w kierunku normalnej długości. Bierne rozciąganie dotkniętych mięśni pomaga inaktywować punkty spustowe, a zatem zmniejsza ból.1
wstrzyknięcia punktu spustowego
w ostatnich latach tpis i suche igłowanie punktów spustowych stały się powszechnie akceptowane ze względu na ich zdolność do szybkiego złagodzenia objawów.1 pacjenci są jednak narażeni na ryzyko uzależnienia od zastrzyków w celu złagodzenia bólu, jeśli są stosowane jako początkowe i pierwotne leczenie MPS. Gdy inne nieinwazyjne opcje zostały wyczerpane, TPIs może być konieczne do zarządzania przewlekły, trwały ból mięśniowo-powięziowy.2 zazwyczaj zaleca się trzy kolejne wizyty w przypadku przewlekłych przypadków MPS, z ponowną oceną objawów w celu ustalenia, czy potrzebne są dalsze wstrzyknięcia.2 skuteczność zastrzyków można przypisać precyzyjnemu zlokalizowaniu miejsca maksymalnego bólu w punkcie spustu i wywołaniu LTR po włożeniu igły. Badania wykazały, że wywołanie LTR podczas wstrzyknięcia było związane z natychmiastowym złagodzeniem bólu i napięciem mięśni.1 w przypadku mięśni głębokich zastrzyki z punktem spustowym prowadzone ultradźwiękami można wykorzystać do identyfikacji ltr, które nie zostały wykryte za pomocą oceny wizualnej i były związane z lepszymi wynikami w leczeniu bólu.6
zastrzyki mogą obejmować kilka leków lub brak leków w ogóle (suche igłowanie). Niektóre leki obejmują środki znieczulające, takie jak bupiwakaina, etidokaina, lidokaina i sól fizjologiczna lub sterylna woda.3 dodatkowo, obszary związane ze zwiększonym stanem zapalnym można leczyć sterydami. Ostatnio rozważano zastosowanie toksyny botulinowej (Botox) w leczeniu MPS ze względu na jej potencjał do zapewnienia długotrwałej ulgi pacjentom. Toksyna botulinowa może złagodzić napięte pasma i punkty spustowe w dotkniętych mięśniach poprzez blokowanie ACh.5 zmniejszenie stężenia ACh w węzłach nerwowo-mięśniowych zmniejsza skurcze mięśni i nadpobudliwość, co z kolei może poprawić miejscowe niedokrwienie.2 najlepsze długoterminowe wyniki uzyskuje się, gdy po zastrzykach następuje ręczne techniki rozciągania i zgodność pacjenta z domowym programem rozciągania. Zwiększenie bólu może umożliwić funkcjonowanie mięśni, normalną aktywność mięśni i dalej inaktywować inne punkty spustowe mięśniowo-powięziowe.2
suche igłowanie
suche igłowanie polega na umieszczaniu igieł bez żadnej substancji i udowodniono, że jest tak skuteczne, jak wstrzykiwanie leków. Proponowany mechanizm łagodzenia bólu poprzez stymulację igłą wynika z analgezji hiperstymulacji. Wprowadzenie suchej igły powoduje silny nacisk na uczulone nocyceptory w obszarze docelowym. Te nocyceptory następnie dostarczają silne impulsy nerwowe do neuronów czuciowych w rdzeniu kręgowym, które mogą przerwać Obwód bólu punktu spustowego.Jednak sucha igłowanie jest rzadziej stosowane, ponieważ pacjenci zgłaszali długotrwałą bolesność po wstrzyknięciu w porównaniu z pacjentami wstrzykniętymi lidokainą.1
po TPIs zaleca się pacjentom unikanie forsownej aktywności przez pierwsze kilka dni, ale zachęca się ich do pozostania aktywnymi i angażowania swoich mięśni poprzez pełny ROM. Jeśli okaże się, że dwa do trzech wstrzyknięć są nieskuteczne, należy unikać ponownego wstrzyknięcia.
powikłania związane z TPIs występują rzadko i zależą od miejsca wstrzyknięcia. Niektóre zagrożenia obejmują miejscowy ból, siniaki, krwawienie, infekcje i tworzenie krwiaka domięśniowego. Uszkodzenie naczyń nerwowych lub penetracja narządu okazuje się niezwykle rzadkie.
pacjenci z MPS mogą być również leczeni niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi i (lub) lekami zwiotczającymi mięśnie. Jednak leki te zapewniają jedynie złagodzenie objawów i zwykle są skuteczne, gdy są stosowane w połączeniu z aktywnym, fizycznym leczeniem manualnym/fizycznym MPS.3
wniosek
MPS jest niezwykle częstą przyczyną przewlekłego bólu mięśniowo-szkieletowego w Stanach Zjednoczonych. U pacjentów z MPS klinicyści powinni zawsze badać przyczynę aktywnych punktów wyzwalających. Leczenie powinno opierać się na wyeliminowaniu przyczyny podstawowej i powinno być rozpoczęte zachowawczo z terapią manualną, a następnie stopniowe wprowadzanie innych metod, takich jak TPIs, jeśli ból utrzymuje się. Pacjentów należy okresowo oceniać do czasu ustąpienia lub ustabilizowania się wszystkich objawów. MPS jest zaburzeniem układu mięśniowo-szkieletowego, którego nie należy lekceważyć, ponieważ z czasem ból może obniżyć jakość życia pacjenta. Ponadto, wraz ze wzrostem przewlekłości, złagodzenie objawów po leczeniu może stać się dość trudne do opanowania. Najlepszym rokiem do rozwiązania MPS jest wczesne rozpoczęcie leczenia i jak najszybsze wyeliminowanie czynników obciążających.