doxiciclina este protectoare împotriva dezvoltării infecției cu C. difficile?
rezumat& comentariu
de Richard R. Watkins, MD, MS, FACP. Divizia de Boli Infecțioase, Akron General Medical Center, Akron, OH, Profesor Asociat de Medicina Interna, Nord-Est Ohio Medical University, Rootstown, OH. Dr. Watkins nu raportează relații financiare în acest domeniu de studiu.
acest articol a apărut inițial în numărul din octombrie 2012 al Infectious Disease Alert. A fost editat de Stan Deresinski, MD, FACP, FIDSA și revizuit de Timothy Jenkins, MD. Dr. Deresinski este profesor clinic de Medicină, Universitatea Stanford, iar Dr.Jenkins este profesor asistent de Medicină, Universitatea din Colorado, Denver Health Medical Center. Dr. Deresinski face cercetări pentru Institutele Naționale de sănătate și este membru al consiliului consultativ și consultant pentru Merck, iar Dr. Jenkins nu raportează relații financiare relevante pentru acest domeniu de studiu.
Sinopsis: un studiu istoric de cohortă de la Spitalul General din San Francisco a evaluat pacienții cu vârsta de 18 ani care au fost spitalizați și au primit cel puțin o doză de ceftriaxonă. Într-o analiză multivariabilă, pentru fiecare zi, un pacient a primit, de asemenea, doxiciclină, rata infecției cu Clostridium difficile a fost cu 27% mai mică decât pentru cei care nu au primit doxiciclină (risc relativ, 0,73%; interval de încredere 95%, 0,56-0,96).
Sursa: Doernberg SB, și colab. Doxiciclina protejează împotriva dezvoltării infecției cu Clostridium difficile? Clin Infecta Dis 2012; 55: 615-620.
infecția cu Clostridium difficile (CDI) este o complicație majoră asociată cu utilizarea antibioticelor, iar incidența acesteia continuă să crească. Managementul CDI rămâne o provocare în ciuda noilor terapii și mulți pacienți suferă de recurențe. Prin urmare, sunt necesare urgent intervenții pentru a limita dobândirea bolii. Nu toate antibioticele predispun la CDI în mod egal și există unele dovezi clinice că anumite antibiotice pot fi asociate cu un risc mai mic sau chiar îl pot preveni. Anchetatorii au căutat să stabilească dacă doxiciclina ar putea evita CDI în rândul pacienților care au primit ceftriaxonă, un antibiotic cu risc ridicat. Au efectuat un studiu istoric de cohortă între 1 iunie 2005 și decembrie. 31, 2010, care a inclus pacienții spitalizați cu vârsta de 18 ani care au primit cel puțin o doză de ceftriaxonă. Au fost excluși pacienții care au fost diagnosticați cu CDI în cele 30 de zile anterioare internării până la 2 zile după internare sau dacă au fost diagnosticați cu CDI înainte de a primi ceftriaxonă. Principalul rezultat de interes a fost debutul CDI în termen de 30 de zile de la inițierea ceftriaxonei. Cohorta a constat din 2.734 de spitalizări, cu 2.305 de pacienți diferiți.
rezultatele studiului au fost că 39% dintre pacienți (1066) au primit doxiciclină în timpul spitalizării, iar 5 au dezvoltat CDI pentru o rată de incidență de 1,67 la 10000 de zile-pacient. Dintre pacienții care nu au primit doxiciclină, 38 au dezvoltat CDI, o rată de incidență de 8,11 la 10 000 de zile de pacient. Analiza neajustată a constatat că rasa albă este asociată cu un risc de CDI de 2,67 ori mai mare comparativ cu rasa non-albă (interval de încredere 95%, 1,46-4,89; P = 0,001). A existat o tendință spre un efect protector cu sexul masculin (P = 0,06). La analiza bivariată, pentru fiecare zi de primire suplimentară de antibiotice în afară de ceftriaxonă, pericolul pentru dobândirea CDI a crescut cu 4%. Pentru fiecare zi de primire a doxiciclinei, pericolul neajustat a fost 0.De 67 ori mai mic pentru dezvoltarea CDI comparativ cu pacienții care nu primesc doxiciclină.
la analiza multivariabilă, pentru fiecare zi suplimentară în care un pacient a primit doxiciclină, rata CDI a fost cu 27% mai mică comparativ cu un pacient care nu a primit-o atunci când a fost ajustată în funcție de vârstă, sex, rasă, comorbidități, durata spitalizării, diagnosticul pneumoniei, internarea chirurgicală și durata ceftriaxonei și a altor antibiotice. Când un pacient a primit un curs de doxiciclină de 5 zile, riscul pentru dezvoltarea CDI a fost 0.21 ori mai mare decât cel al unui pacient care nu îl primește atunci când este ajustat pentru alți factori din model (interval de încredere 95%, 0,05-0,82). Rata de risc pentru dezvoltarea CDI la un pacient care a primit un curs de 5 zile de doxiciclină și ceftriaxonă comparativ cu o macrolidă și ceftriaxonă a fost de 0,15 (interval de încredere 95%, 0,03-0,77) și a fost de 0,13 comparativ cu un curs de 5 zile de fluorochinolone și ceftriaxonă (interval de încredere 95%, 0,03-0,62). Cel mai puternic predictor al dezvoltării CDI a fost timpul petrecut în spital, iar pericolul pentru fiecare zi a fost de 15,1 ori mai mare decât pentru un ambulatoriu.
studiul a avut mai multe limitări. În primul rând, tuturor pacienților din cohortă li s-a administrat ceftriaxonă, ceea ce ar fi crescut riscul inițial de CDI. Acest lucru a făcut dificil pentru investigatori să determine riscul crescut de CDI în mod specific datorită duratei ceftriaxonei. În al doilea rând, pacienții cu traume ar fi putut provoca confuzia rezultatelor, deoarece erau în mod obișnuit bărbați și non-albi, două grupuri au arătat în studiu că au o incidență mai mică a CDI. În al treilea rând, este posibil să se fi produs prejudecăți de măsurare, deoarece pacienții spitalizați care dezvoltă diaree sunt mai susceptibili de a fi testați pentru CDI decât cei care au fost externați. În al patrulea rând, antibioticele primite înainte de spitalizare nu au fost înregistrate și ar putea subestima riscul ulterior de a dezvolta CDI. În cele din urmă, autorii nu au identificat tulpina(tulpinile) de C. difficile prezente în timpul studiului.
comentariu
doxiciclina plus un antibiotic de tip lactamic este o recomandare alternativă pentru tratamentul pacienților spitalizați pentru pneumonie dobândită în comunitate (CAP) în ghidurile actuale IDSA/ATS.1 majoritatea pacienților cu CAP admiși la etajul general al spitalului meu (care are o dimensiune similară cu cea a autorilor) primesc fie levofloxacină, fie ceftriaxonă plus azitromicină, în timp ce cei admiși la UTI primesc levofloxacină sau azitromicină plus ceftriaxonă. Raportul recent privind riscurile cardiovasculare asociate cu macrolidele face ca doxiciclina să pară atrăgătoare.2 va fi interesant să vedem dacă utilizarea doxiciclinei în practica clinică crește în lumina acestui studiu, în special pentru CAP. În plus, dacă doxiciclina scade riscul de a dezvolta CDI, ar exista și mai multe motive pentru a o utiliza asupra macrolidelor și, eventual, a chinolonelor, acestea din urmă având un risc ridicat pentru CDI.
mecanismul din spatele posibilului efect protector al doxiciclinei nu este cunoscut. Au fost propuse mai multe teorii, inclusiv activitatea sa in vitro împotriva bacteriilor anaerobe (inclusiv C. difficile), atenuarea producției de toxine C. difficile și faptul că doxiciclina este în mare parte absorbită în tractul gastro-intestinal superior, ceea ce ar scuti flora normală din colon.3,4 tigeciclina, un derivat al minociclinei, a fost utilizată cu succes în cazurile refractare de CDI.5
în studiul de față, pacienții cărora li s-a administrat doxiciclină au avut în general cicluri mai scurte de antibiotice, ceea ce le-ar reduce intuitiv riscul de ICD. Nu a fost randomizat, ceea ce ar putea predispune la confuzie și incertitudine cu privire la asocierea observată datorată tratamentului sau tipului de pacient căruia i s-a administrat tratamentul. De exemplu, pacienții de cohortă care au primit doxiciclină au avut mai multe șanse de a avea pneumonie la internare, mai puțin probabil să fi fost admiși la un serviciu de chirurgie, au avut indici de comorbiditate Charlson mai mari și au primit cursuri mai scurte de antibiotice suplimentare. Mai mult, autorii nu au stabilit dacă pacienții din cohortă au avut un episod de CDI cu mai mult de 30 de zile înainte de spitalizare, deoarece acest lucru ar fi putut duce la un risc crescut. Incidența ICD în acest studiu a fost mai mică comparativ cu studiile anterioare. Acest lucru s-ar fi putut datora metodei de testare imunoenzimatică utilizată, care are o sensibilitate slabă. Dacă a afectat rezultatele este incert.
incidența CDI nu prezintă semne de reducere, iar practicile actuale de control al infecțiilor și antimicrobienele sunt puțin probabil să reducă epidemia. Sunt necesare soluții noi și inovatoare și vor fi probabil cheia pentru controlul bolii. În ciuda limitărilor sale, acest studiu are o constatare importantă: pacienții spitalizați tratați cu ceftriaxonă care au primit și doxiciclină au avut un risc mai mic de a dezvolta CDI. Într-adevăr, ar putea duce la ajustarea paradigmei pentru tratarea CAP prin efectuarea terapiei de primă linie doxiciclină plus ceftriaxonă. Cu toate acestea, trebuie efectuate studii suplimentare care verifică asocierea favorabilă dintre CDI și doxiciclină înainte de a putea fi recomandate modificări ale ghidurilor actuale.
1. Mandell LA, și colab. Societatea de Boli Infecțioase din America / American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-dobândite pneumonie la adulți. Clin Infect Dis 2007; 44 (suppl 2):S27-72.
2. Ray WA și colab. Azitromicina și riscul de deces cardiovascular. N Engl J Med 2012; 366: 1881-1890.
3. Noren T, și colab. Susceptibilitatea in vitro la 17 antimicrobiene ale izolatelor clinice de Clostridium Difficile colectate în 1993-2007 în Suedia. Clin Microbiol Infec 2010; 16: 1104-1110.
4. Joshi N, și colab. Doxiciclina revizuită. Arch Intern Med 1997; 157:1421-1428.
5. Venugopal AA, și colab. Starea actuală a opțiunilor de tratament cu Clostridium difficile. Clin Infecta Dis 2012; 55 Suppl 2: S71-76.