a doxiciclina é protectora contra o desenvolvimento de infecção por C. difficile?
Abstract & Commentary
By Richard R. Watkins, MD, MS, FACP. Division of Infectious Diseases, Akron General Medical Center, Akron, OH; Professor Associado de Medicina Interna, Northeast Ohio Medical University, Rootstown, Oh. Dr. Watkins não relata nenhuma relação financeira neste campo de estudo.Este artigo apareceu originalmente na edição de outubro de 2012 do alerta de doenças infecciosas. Foi editado por Stan Deresinski, MD, FACP, FIDSA e peer reviewed por Timothy Jenkins, MD. O Dr. Deresinski é professor clínico de Medicina na Universidade de Stanford, e o Dr. Jenkins é Professor Assistente de Medicina na Universidade do Colorado, Centro Médico de saúde de Denver. Dr. Deresinski faz pesquisas para os Institutos Nacionais de Saúde, e é um membro do Conselho Consultivo e consultor para a Merck, e Dr. Jenkins não relata nenhuma relação financeira relevante para este campo de estudo.
Synopsis: um estudo de coorte histórico do Hospital Geral de São Francisco avaliou doentes com idade ≥18 anos que foram hospitalizados e receberam pelo menos uma dose de ceftriaxona. Em uma análise multivariada, para cada dia de um paciente também recebeu a doxiciclina, a taxa de infecção por Clostridium difficile foi 27% menor do que para aqueles que não receberam a doxiciclina (hazard ratio, de 0,73%; 95% de intervalo de confiança, de 0,56-0.96).
fonte: Doernberg SB, et al. A doxiciclina protege contra o desenvolvimento de infecção por Clostridium difficile? Clin Infect Dis 2012; 55: 615-620.
a infecção por Clostridium difficile (CDI) é uma complicação importante associada ao uso de antibióticos, e a sua incidência continua a aumentar. O gerenciamento do CDI permanece desafiador apesar de novas terapias e muitos pacientes sofrem de recorrências. Por conseguinte, são urgentemente necessárias intervenções para limitar a aquisição da doença. Nem todos os antibióticos predispõem à CDI igualmente, e há alguma evidência clínica de que certos antibióticos podem estar associados a um menor risco ou mesmo preveni-lo. Os investigadores procuraram determinar se a doxiciclina poderia evitar o CDI entre os doentes que receberam ceftriaxona, um antibiótico de alto risco. Eles realizaram um estudo de coorte histórico entre 1 de junho de 2005 e dez. 31, 2010, que incluiu doentes hospitalizados com idade ≥ 18 anos que receberam pelo menos uma dose de ceftriaxona. Os doentes foram excluídos que foram diagnosticados com CDI nos 30 dias anteriores à admissão até 2 dias após a admissão, ou se diagnosticados com CDI antes de receberem ceftriaxona. O principal resultado de interesse foi o início do CDI dentro de 30 dias após o início da ceftriaxona. A coorte consistiu em 2.734 hospitalizações, com 2.305 pacientes diferentes.
os resultados do estudo foram que 39% dos doentes (1.066) receberam doxiciclina durante a hospitalização, e 5 desenvolveram CDI para uma taxa de incidência de 1, 67 por 10. 000 doentes-dias. Dos doentes que não receberam doxiciclina, 38 desenvolveram CDI, uma taxa de incidência de 8, 11 por 10.000 dias de doentes. A análise não ajustada revelou que a raça branca está associada a um risco 2, 67 vezes superior de CDI em comparação com a raça não branca (intervalo de confiança 95%, 1, 46-4, 89; P = 0, 001). Houve uma tendência para um efeito protetor com o sexo masculino (P = 0, 06). Na análise de bivariato, para cada dia de recebimento adicional de antibiótico além da ceftriaxona, o risco de adquirir CDI aumentou em 4%. Para cada dia de recebimento de doxiciclina o risco não ajustado era 0.67 vezes mais baixo para o desenvolvimento de CDI em comparação com os doentes que não receberam doxiciclina.
em análise multivariável, para cada dia adicional em que um doente recebeu doxiciclina a taxa de CDI foi 27% mais baixa em comparação com um doente que não o recebeu quando ajustado para a idade, sexo, raça, comorbidades, duração da hospitalização, diagnóstico de pneumonia, admissão cirúrgica e duração da ceftriaxona e outros antibióticos. Quando um doente recebeu um curso de 5 dias de doxiciclina, o risco para o desenvolvimento de CDI foi 0.21 vezes o de um doente que não o recebeu quando ajustado para outros factores no modelo (intervalo de confiança de 95%, 0, 05-0, 82). O hazard ratio para o desenvolvimento de CDI em um paciente que recebeu um 5 curso de um dia de doxiciclina e ceftriaxona comparado a um macrolídeo e ceftriaxona foi de 0,15 (95% de intervalo de confiança, de 0,03-0.77), e foi de 0,13 comparado aos 5 dias do curso de fluoroquinolonas e ceftriaxona (95% de intervalo de confiança, de 0,03-0.62). O preditor mais forte do desenvolvimento de CDI foi o tempo gasto no hospital e o risco para cada dia era 15,1 vezes maior do que para um paciente ambulatório.
o estudo teve várias limitações. Em primeiro lugar, todos os doentes da coorte receberam ceftriaxona, o que teria aumentado o seu risco inicial para a CDI. Isto tornou difícil para os investigadores determinar o risco aumentado de CDI especificamente devido à duração da ceftriaxona. Em segundo lugar, os pacientes com trauma podem ter causado confusão dos resultados como eles eram geralmente homens e não-brancos, dois grupos mostrados no estudo para ter menor incidência de CDI. Terceiro, o viés de medição pode ter ocorrido desde pacientes hospitalizados que desenvolvem diarréia são mais propensos a ser testado para CDI do que aqueles que foram liberados. Em quarto lugar, os antibióticos recebidos antes da hospitalização não foram registrados e poderiam subestimar o risco subsequente de desenvolvimento de CDI. Finalmente, os autores não identificaram a(s) estirpe (s) de C. difficile presente durante o estudo.
Commentary
doxiciclina plus a β-lactam antibiotic is an alternative recommendation for the treatment of patients hospitalized for community-acquired pneumonia (CAP) in the current IDSA/ATS guidelines.A maioria dos doentes com CAP admitidos no piso geral do meu hospital (que é semelhante em tamanho ao dos autores) recebem levofloxacina ou ceftriaxona mais azitromicina, enquanto os doentes admitidos na UCI recebem levofloxacina ou azitromicina mais ceftriaxona. O recente relatório sobre os riscos cardiovasculares associados aos macrólidos torna a doxiciclina atraente.2 será interessante verificar se a utilização de doxiciclina na prática clínica aumenta à luz deste estudo, especialmente para a PAC. Além disso, se a doxiciclina diminuir o risco de desenvolvimento de CDI, haveria ainda mais razões para a sua utilização nos macrólidos e possivelmente nas quinolonas, as quais apresentam um risco elevado de CDI. Desconhece-se o mecanismo subjacente ao possível efeito protector da Doxiciclina. Várias teorias foram propostas, incluindo a sua actividade in vitro contra bactérias anaeróbias( incluindo C. difficile), a atenuação da produção da toxina C. difficile, e o facto de a doxiciclina ser absorvida principalmente no tracto gastrointestinal superior, o que pouparia a flora normal no cólon.3,4 tigeciclina, um derivado da minociclina, tem sido usado com sucesso em casos refratários de CDI.5
no presente estudo, os doentes que receberam doxiciclina apresentaram, globalmente, ciclos mais curtos de antibióticos, o que diminuiria intuitivamente o seu risco para a CDI. Não foi aleatorizado, o que poderia predispor a confusão e incerteza quanto ao facto de a associação observada ser devida ao tratamento ou ao tipo de doente a quem o tratamento foi administrado. Por exemplo, os pacientes de coorte que receberam doxiciclina eram mais propensos a ter tido pneumonia na admissão, menos propensos a ter sido admitido em um serviço de cirurgia, tinha índices de co-morbilidade Charlson mais elevados, e recebeu cursos mais curtos de antibióticos adicionais. Além disso, os autores não determinaram se os pacientes da coorte tiveram um episódio de CDI mais de 30 dias antes da hospitalização, pois isso pode ter levado a um aumento do risco. A incidência de CDI neste estudo foi menor em comparação com estudos anteriores. Isto pode ter sido devido ao método de teste de imunoensaio enzimático usado, que tem pouca sensibilidade. Se afetou os resultados é incerto.
a incidência de CDI não mostra sinais de diminuição, e as actuais práticas de controlo de infecções e antimicrobianos são pouco susceptíveis de reduzir a epidemia. São necessárias soluções inovadoras e inovadoras que serão provavelmente a chave para o controlo da doença. Apesar das suas limitações, este estudo tem uma descoberta importante: doentes hospitalizados tratados com ceftriaxona que também receberam doxiciclina tiveram um risco menor para o desenvolvimento de CDI. Na verdade, pode levar a um ajustamento do paradigma para o tratamento do CAP, através da administração de doxiciclina mais ceftriaxona em primeira linha. No entanto, devem ser realizados estudos adicionais que verifiquem a associação favorável entre a CDI e a doxiciclina antes de poderem ser recomendadas alterações às orientações actuais.
1. Mandell LA, et al. Infectious Diseases Society of America / American Torácic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2007; 44(suppl 2): S27-72.
2. Ray WA, et al. Azitromicina e risco de morte cardiovascular. N Engl J Med 2012; 366: 1881-1890.
3. Noren T, et al. Susceptibilidade in vitro a 17 antimicrobianos de isolados clínicos de Clostridium Difficile recolhidos em 1993-2007 na Suécia. Clin Microbiol Infec 2010; 16: 1104-1110.
4. Joshi N, et al. Doxiciclina revisitada. Arch Intern Med 1997; 157:1421-1428.
5. Venugopal AA, et al. Estado actual das opções de tratamento do Clostridium difficile. Clin Infect Dis 2012; 55 Suppl 2: S71-76.