Este artículo es una colaboración entre MedPage Today y:
Algunos médicos y sus grupos médicos afiliados al hospital se apresuran a retirar a los pacientes del medicamento para la diabetes canagliflozina (Invokana), después de que los resultados de CANVAS, el gran ensayo de resultados cardiovasculares ordenado por la FDA, descubrieron que duplicó el riesgo de amputaciones de extremidades inferiores en comparación con el placebo, incluso cuando también mostró un beneficio cardiovascular.
Los hallazgos llevaron a la FDA a ordenar una advertencia en caja para el medicamento el 16 de mayo, una preocupación importante ya que las personas con diabetes ya tienen un mayor riesgo de amputaciones. Anteriormente, la agencia también advirtió que la canagliflozina y otros medicamentos de su clase, incluida la empagliflozina (Jardiance) y la dapagliflozina (Farxiga), aumentaban el riesgo de cetoacidosis y los efectos adversos asociados.
Estas preocupaciones de seguridad, así como el temor a un litigio, han provocado una variedad de cambios en las políticas de las organizaciones de atención médica con respecto a la canagliflozina. Ya, los bufetes de abogados han comenzado a anunciar en la televisión y en otros lugares a pacientes que han usado canagliflozina y han sufrido amputaciones o cetoacidosis, presumiblemente para un litigio de acción colectiva.
En San Diego, por ejemplo, los médicos de los grupos médicos del sistema de salud Sharp de cinco hospitales han comenzado a cambiar a los pacientes a otros medicamentos en un «proceso que ha estado en marcha desde que salió la advertencia de la FDA», escribió el portavoz del hospital Sharp, John Cihomsky, en un correo electrónico. Un enfoque es para pacientes con factores de riesgo clave, como amputaciones previas.
En todo el estado de California, Kaiser Permanente tenía pocos pacientes entre sus 8,5 millones de afiliados que tomaban canagliflozina, pero envió a sus médicos los nombres de los pacientes que recibieron el medicamento para un seguimiento más estrecho. Kaiser también sugirió que suspendieran el medicamento para pacientes con ciertas afecciones, como úlceras en los pies.
Algunos médicos dijeron que están tomando medidas agresivas, incluso llamando a los pacientes antes de sus citas programadas, debido a la advertencia de la FDA.
A nivel nacional, la Administración de Salud de Veteranos no mantiene canagliflozina en su formulario. Una portavoz dijo en un correo electrónico que si los médicos quieren recetarlo, » esa es una decisión que toman conjuntamente el paciente y su equipo de atención basada en las necesidades clínicas del paciente después de evaluar los riesgos versus los beneficios.»
El VA ha comparado los tres medicamentos de la clase de inhibidores de SGLT2 con otras dos clases de medicamentos para la diabetes: inhibidores de la DPP-4 y sulfonilurea y ha encontrado «señales estadísticamente significativas» que sugieren que cualquiera de los medicamentos tiene un mayor riesgo de cetoacidosis, nuevos accidentes cerebrovasculares o amputaciones.
«No se propondrá ningún cambio en la práctica hasta que haya suficiente evidencia disponible para apoyar un cambio», dijo la declaración del VA.
Hasta ahora, el riesgo de amputación parece limitado a la canagliflozina. Pero la Agencia Europea de Medicamentos ha indicado que podría ser un efecto de clase para los inhibidores de SGLT2.
Jessica Castles Smith, portavoz del fabricante de canagliflozina Janssen, dijo en un correo electrónico que, si bien el riesgo de amputación se duplica con el medicamento versus el placebo, se mantuvo pequeño en 0,6 por cada 100 pacientes-año de exposición. También hizo hincapié en sus beneficios, incluida la reducción del riesgo de eventos cardiovasculares graves, incluida la muerte, como se demostró en CANVAS.
Diferentes tomas en LIENZO
La escala de esa reducción, de aproximadamente 0,5 eventos, incluidos ictus, IM no mortal y muerte cardiovascular por 100 pacientes-año, podría verse como más que compensando el aumento de 0,3 por 100 pacientes-año en amputaciones. Pero John Buse, MD, de la Universidad de Carolina del Norte, investigador de CANVAS, cuestionó la importancia del beneficio cardiovascular. El doble riesgo de amputación debe tomarse mucho más en serio, dijo.
» Perder un dedo del pie, o un dedo gordo del pie, es un gran problema. Tendrías que pensar en eso dos o tres veces antes de aceptar una amputación del dedo gordo del pie en lugar de un pequeño ataque cardíaco», dijo.
Buse agregó que no entiende por qué un médico recetaría canagliflozina en lugar de empagliflozina en primer lugar, porque con empagliflozina los investigadores no han encontrado más amputaciones y porque otro estudio de la industria, EMPA-REG, también demostró un beneficio cardiovascular.
En ningún ensayo directo se compararon los tres inhibidores del SGLT2.
Kenneth Mahaffey, MD, director del Centro de Investigación Clínica de Stanford y autor de los hallazgos recientes de CANVAS, reconoció el aumento del riesgo de amputaciones con canagliflozina. Pero, agregó, » Tenemos que poner el riesgo de amputaciones en perspectiva con los claros beneficios que estamos viendo.»
Mahaffey señaló que en los ensayos, por cada 1000 pacientes tratados durante cinco años, 23 pacientes menos tuvieron una muerte cardiovascular, un ataque cardíaco o un accidente cerebrovascular, 16 pacientes menos fueron hospitalizados por insuficiencia cardíaca, 17 pacientes menos requirieron diálisis o un trasplante, en comparación con los tratados con un placebo.
«A pesar de que la amputación fue un evento significativo para los pacientes … tanto física como psicológicamente, 10 de los 15 sufrieron amputaciones del dedo del pie o del metatarso (a través del pie) y solo cinco sufrieron amputaciones por encima del tobillo», dijo.
Mahaffey dijo que los datos hasta la fecha no dan ninguna pista sobre por qué las amputaciones solo se ven ahora, cuatro años después de los ensayos que condujeron a la aprobación original de la FDA para reducir la glucosa. Varios investigadores clínicos dijeron que el mecanismo es un misterio.
Agregó que las preocupaciones son lo suficientemente reales, sin embargo, ahora considera cambiar a sus pacientes que tuvieron una amputación previa o tienen enfermedad vascular periférica a otro medicamento, diciendo: «Probablemente no usaría otro inhibidor de SGLT2 hasta que tengamos más datos. Y suponiendo que los pacientes ya estén tomando metformina, probaría con un agonista del receptor de péptidos similar al glucagón (GLP-1) o un inhibidor de la DPP-4 (dipeptidil peptidasa 4), o insulina, todo basado en la evaluación de cada paciente», dijo.
Modo De Pánico?
Steven Nissen, MD, presidente de medicina cardiovascular en la Clínica Cleveland, dijo que aproximadamente la mitad de sus pacientes con enfermedades cardíacas también tienen diabetes, por lo que también receta medicamentos para la diabetes. Pero dijo que ahora está » incómodo prescribiendo en vista del riesgo de amputación.»Extrapoló del estudio reciente que un paciente de cada 69 que lo toma durante cinco años tendrá una amputación relacionada con el medicamento.
La última advertencia de la FDA y la» literatura disponible » motivaron al comité de farmacia y terapéutica para el sistema de Salud Scripps de cuatro hospitales en San Diego a votar para no agregar canagliflozina a su formulario para pacientes hospitalizados, escribió la presidenta del comité Valerie Norton, MD, en un correo electrónico.
Hace algún tiempo, Norton, director médico de la sala de emergencias en Scripps Mercy Hospital, vio personalmente a un paciente de disfunción eréctil con cetoacidosis diabética que » sentía que era un efecto secundario del medicamento. Ese paciente estaba en Invokamet estaba bastante enfermo.»
Paul Speckart, MD, endocrinólogo de San Diego, dijo que su consultorio de cinco médicos ha eliminado todas las muestras de canagliflozina de sus estantes y ya no las prescribe. Para los pocos pacientes que han tomado el medicamento, están escribiendo recetas para Farxiga.
Pero algunos médicos dijeron que retirar a los pacientes del medicamento en masa es una reacción exagerada que podría terminar perjudicando a los pacientes. Preguntaron, en palabras a este efecto, ¿preferirías tener un ataque cardíaco o una amputación de dedo del pie?
» Hay un poco de pánico inapropiado en este momento » entre los médicos que tratan la diabetes, dijo Steven Edelman, MD, investigador de diabetes de la Universidad de California en San Diego, que ve el problema de la amputación como exagerado. «El riesgo sigue siendo bastante pequeño, sin una explicación real para el mecanismo.»
Edelman, fundador de la organización sin fines de lucro «Taking Control of Your Diabetes», dijo que «respeta a cualquier médico que mira esos datos y dice hola, hay otros medicamentos en el mercado … Voy a cambiar, » Pero está prescribiendo como de costumbre.
Agregó: «Se ha observado cáncer de vejiga y fracturas óseas con otros medicamentos de la misma clase, pero sin la histeria.»
Edelman se preocupa de que algunos pacientes puedan asustarse de un medicamento del que podrían beneficiarse, dejen de tomarlo y no lo reemplacen. Y luego, su enfermedad empeora.
La advertencia de la FDA no ha disuadido a CVS Health, el administrador de beneficios de farmacia más grande del país que cubre a 90 millones de pacientes asegurados, de agregar canagliflozina a su formulario a partir de enero, dijo la portavoz Christine Cramer. También eliminó la empagliflozina.
«Muchos medicamentos ampliamente utilizados tienen advertencias de caja negra», dijo, y agregó que el mayor riesgo de amputaciones en canagliflozina » se encontró en solo uno de los 12 estudios del medicamento, y los datos sobre las amputaciones no se han recopilado sistemáticamente en los ensayos de Jardiance.»
Canagliflozina tenía 2 2,33 mil millones en U.Ventas de S. en 2016, lo que lo convierte en el medicamento más vendido número 48 listado por SymphonyHealth, una compañía de análisis de medicamentos. Con 4,5 millones de recetas surtidas en 2016, ocupó el puesto 182 según esa medida.
Michael Carome, director del Grupo de Investigación de Salud Pública Ciudadana, dijo que el hallazgo de la amputación no fue una sorpresa. Su grupo designó a la canagliflozina como una droga «no consumible» en febrero de 2014, poco después de su aprobación. Su boletín de noticias Worst Pills Best Pills dijo: «no se ha demostrado que la canagliflozina ofrezca beneficios clínicos únicos en comparación con varios medicamentos para la diabetes más antiguos y seguros. Sin embargo, plantea riesgos graves que superan cualquiera de sus beneficios.»
Que fue antes de que se publicaran los resultados de CANVAS. Sin embargo, dijo Carome en una entrevista, el tema de la amputación «es un hallazgo de seguridad significativo y para nosotros, se suma a nuestra posición de que el medicamento debe evitarse.»