El dolor de cabeza con trueno es un dolor de cabeza agudo y severo que alcanza la intensidad máxima en menos de un minuto y dura más de cinco minutos. La hemorragia subaracnoidea (HAS) representa del 10 al 25% de todos los dolores de cabeza con truenos y, a pesar de los avances en la tecnología médica, tiene una mortalidad de 90 días del 30%. Hasta una cuarta parte de los casos de HAS se diagnostican erróneamente, a menudo por no seguir las indicaciones. Los dolores de cabeza con truenos pueden estar asociados con síntomas como fotofobia, náuseas, vómitos, dolor de cuello, síntomas neurológicos focales o pérdida del conocimiento. La HAS es más probable si hay anomalías neurológicas o disminución de la conciencia. La pérdida de conciencia al inicio es un indicador de mal pronóstico con un aumento de 2,8 veces en el riesgo de muerte. Todos los pacientes con sospecha de HAS deben someterse a una tomografía computarizada del cerebro sin contraste tan pronto como sea posible después de la aparición del dolor, ya que la sensibilidad de la tomografía computarizada disminuye con el tiempo. Una TC negativa no es lo suficientemente sensible como para excluir la HAS y debe seguirse con punción lumbar al menos 12 horas después de la aparición de la cefalea. Si se excluye la HAS, se deben considerar otras investigaciones, en particular la resonancia magnética cerebral y la imagen vascular con resonancia magnética o angiografía por TC, para excluir otras etiologías. Los dolores de cabeza, causados por la disección de la arteria cervical, son más comúnmente de inicio gradual, pero hasta el 20% de los pacientes se quejan de dolor de cabeza con trueno.