Estado actual de la Tecnología de Stent biorabsorbibles

No hubo escasez de interés en las tecnologías de stent biorabsorbibles en las numerosas sesiones que se ofrecieron sobre este tema o en función del número de empresas de stent biorabsorbibles de nueva creación que se presentaron en la reunión de Terapia Cardiovascular Transcatéter (TCT) de 2017. Sin embargo, hubo un recelo notable en la reunión sobre cuál será el futuro de la tecnología.

En los últimos años en TCT, se ha pasado de los stents metálicos liberadores de fármacos (SFA) tradicionales a estas tecnologías de armazones bioabsorbibles como el siguiente paso en la evolución de los stents. Sin embargo, los datos de ensayos recientes, especialmente del Ensayo ABSORB III, y el primer stent bioabsorbible comercial que se retiró del mercado el pasado septiembre. el 14 de diciembre de 2017, ha amortiguado esa vista.

La última ronda de datos de ensayos para el armazón vascular bioabsorbible (BVS) liberador de everolimus de Abbott en TCT arrojó luz sobre por qué la compañía anunció el pasado mes de septiembre que retiraría el stent del mercado. Los datos de varios ensayos ABSORB mostraron estadísticamente un buen rendimiento en comparación con el stent metálico liberador de everolimus líder en el mercado de Xience. Sin embargo, había señales en los datos de resultados ligeramente peores, negando cualquier beneficio a largo plazo que el stent pudiera ofrecer. Los expertos involucrados en los ensayos dijeron que Absorb vio una tasa de uso muy baja, con estimaciones de U.S, uso de menos del 5 por ciento.

Se sabía que el stent bioresorbible Absorb tenía sus limitaciones, pero el objetivo con la nueva tecnología era sus beneficios tardíos esperados cuando el stent se disuelva después de tres años. Sin embargo, estos beneficios aún no se han demostrado en el Ensayo ABSORB III, mientras que el dispositivo tiene varias desventajas, incluidos los resultados más pobres demostrados, dijo el Dr. Ajay Kirtane, M. D. SM, director de los laboratorios de cateterismo cardíaco del Hospital Presbiteriano de Nueva York/Centro Médico de la Universidad de Columbia, quien ha participado en los ensayos ABSORB. Los datos clínicos anteriores sobre el stent mostraron beneficios tardíos, como el retorno de la vasomoción a los vasos tratados, la eliminación de un implante metálico para preservar las opciones quirúrgicas futuras y la eliminación de una prótesis de vaso que podría causar trombosis o reestenosis tardías del stent.

«La clave de esta tecnología es que tienes que pagar un impuesto (compensaciones en la capacidad de entrega) que, con suerte, se compensaría con un beneficio tardío con estos dispositivos», explicó Kirtane. «Desafortunadamente, cuando se observan los resultados del ensayo ABSORB III, aunque no son estadísticamente significativos, hay una mayor incidencia de fracaso de la lesión diana, y el fracaso del vaso diana es ciertamente mayor en comparación con el stent de Xience. E incluso cosas como la trombosis del stent de la lesión diana y el infarto de miocardio son más altas con este dispositivo. Este no es un impuesto que queramos pagar, ni como médicos ni para nuestros pacientes.»

Kirtane dijo que la seguridad siempre es una preocupación principal con cualquier nueva tecnología y que los datos han planteado preocupaciones.

«La verdadera pregunta es si este dispositivo es tan seguro a corto plazo, incluso a dos o tres años, como los stents metálicos liberadores de fármacos convencionales. Creo que esa es una de las razones por las que los operadores dejaron de usar este dispositivo en gran medida y por las que, en última instancia, Abbott dejó de comercializar el dispositivo», dijo Kirtane. «Incluso con una mejor técnica (utilizada en el ensayo ABSORB IV), parece que el stent se compara con nuestra generación actual de stents metálicos. Es por ello que hemos visto disminuir la utilización mundial en su conjunto.»

Los datos de los otros ensayos de ABSORB presentados en TCT, incluido un análisis general, mostraron que el implante del stent es técnicamente difícil, y los resultados difieren según la experiencia del operador y las técnicas utilizadas para implantar el dispositivo.

«La hipótesis era que utilizando las mejores técnicas de implantación, podríamos mitigar estos resultados, pero no me parece que si utilizas el Absorbente solo en vasos más grandes vas a ser inmune a algunos de los efectos indeseables del stent», explicó Kirtane. «Este stent ni siquiera es el campo de juego. Nuestros stents de la generación actual son tan buenos que incluso los operadores que no utilizan una técnica excelente pueden obtener buenos resultados. Mientras que este dispositivo, debido a que es más difícil de colocar, es más voluminoso y otros factores, los resultados están sujetos a la técnica más el dispositivo en sí con sus puntales más gruesos.»

A pesar de los datos que muestran resultados ligeramente peores con Absorb, Kirtane y otros líderes de opinión clave en TCT no pensaron que esto marcara el final del desarrollo de la tecnología de stent bioabsorbible. Todos dijeron que solo necesita refinarse aún más para convertirlo en un dispositivo que al menos pueda coincidir con los stents metálicos actuales para facilitar la implantación y mostrar al menos resultados tan buenos como, o mejores, los clínicos.

» La idea es prometedora», dijo Kirtane. «Si tienes un dispositivo que desaparece con el tiempo, quizás puedas reducir los eventos tardíos. Eso es algo que intuitivamente tiene sentido y tal vez se demuestre. Estos ensayos no están muertos, vamos a seguir a estos pacientes por más tiempo y veremos cuáles son los resultados. Sin embargo, el desafío es que había que estudiar a miles de pacientes con inversiones masivas con esta tecnología, y luego ver que fallaba, en cierto sentido, de esta manera realmente se pone un amortiguador en el campo. Pero eso no significa que no podamos hacer un stent mejor que tenga puntales más delgados y que potencialmente funcione mejor.»

Abbott Continúa Absorbiendo el Desarrollo

Abbott dijo que continuará su investigación en tecnologías bioabsorbibles. El Director Médico de Abbott, Charles Simonton, MD, FACC, FSCAI, habló en la reunión del ayuntamiento de la FDA en TCT 2017. Dijo que la compañía está trabajando en un nuevo stent bioabsorbible de 99 micrones. El BVS Absorbente era de 150 micras, lo que causó problemas de entrega en embarcaciones pequeñas.

«Definitivamente hay un futuro para esta tecnología», dijo Simonton. «Las tasas de eventos adversos son tan bajas (con la tecnología moderna de stent) que no hay mucho espacio para problemas tempranos, incluso si los resultados a largo plazo podrían ser mejores. Vamos a trabajar en un dispositivo de puntal pequeño y trabajaremos para reducir el fracaso de la lesión objetivo en el primer año.»

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¿Existe Algún Riesgo para los Pacientes Con Stents Absorbentes Implantados?

La tendencia hacia resultados más pobres del ensayo ABSORB III presentado en TCT 2017 impulsó a la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) a emitir una carta de advertencia a los proveedores de atención médica en octubre. 31, 2017. La FDA indicó que los resultados del estudio provisional de tres años del ensayo pivotal ABSORB III continuaron mostrando un aumento de las tasas de eventos cardíacos adversos mayores y trombosis de stent en pacientes que recibieron el Absorb en comparación con Xience.

«No creo que deba haber ninguna alarma para los pacientes que ya tienen uno de estos stents, hay cosas que se pueden hacer, como una extensión de la terapia antiagregante plaquetaria dual, e incluso solo un monitoreo médico cercano», dijo Kirtane. «No se trata de riesgos elevados, sino de riesgos ligeramente mayores que los de la generación actual.»

Los datos de los ensayos de ABSORB III Plantearon preocupaciones

Los resultados de dos años del ensayo de ABSORB III se presentaron en la reunión de 2017 del Colegio Americano de Cardiología (ACC) y mostraron resultados mixtos para Absorb, lo que puede haber hecho que algunos médicos se preocuparan más por su uso a principios de 2017. El ensayo de 2008 pacientes mostró que Absorb tuvo resultados comparables a Xience, pero tuvo un porcentaje ligeramente mayor de resultados deficientes. Esto suscitó preocupación por las tasas ligeramente más altas de fracaso de la lesión diana de Absorb, los malos resultados en vasos de 2,5 mm o más pequeños y unos pocos casos de trombosis tardía del stent.

» Lo que presentamos fue realmente la diferencia entre el primer y el segundo año del estudio. En realidad, las tasas de eventos fueron bastante bajas en ambos grupos, ligeramente superiores con Absorb», explicó el Dr. Stephen Ellis, profesor de medicina y director de cardiología intervencionista de la Clínica Cleveland, quien presentó los datos de ABSORB III en el ACC.17.

Con los estudios ABSORB II y ABSORB Japan, hubo hallazgos de trombosis tardía del armazón. Ellis dijo que esta era la señal de seguridad clave a la que los investigadores prestaron más atención en los ensayos ABSORB III y IV. En ABSORB III, Ellis dijo que había cuatro pacientes de cada 1.300 que recibieron el stent Absorb con trombosis tardía del stent. Ellis dijo que dos pacientes no recibieron terapia antiagregante plaquetaria dual y ninguno de ellos recibió lo que se consideraría una técnica de implantación contemporánea. Dijo que Absorb se puede implantar de forma segura con resultados comparables a Xience, pero requiere un manejo especial, una cuidadosa selección del paciente y el uso de técnicas específicas que solo se aplican al Absorb. La experiencia del usuario con el dispositivo también juega un papel, dijo.

Técnica óptima de implantación de Stents Bioabsorbibles

Uno de los problemas cuando el stent Absorb se lanzó al mercado por primera vez fue que muchos operadores pensaron que se podía usar igual que los stents metálicos que estaban acostumbrados a implantar. Ellis dijo que muchos de los operadores de prueba de ABSORB también sentían lo mismo, pero se descubrió que se necesitaban diferentes técnicas porque no se comportan exactamente como los DES convencionales.

«Uno de los mecanismos por los que funcionan los stents metálicos liberadores de fármacos es que realmente pueden marcar el vaso», explicó Ellis. «Es un poco como entrar en la nieve con un esquí de fondo frente a un raquetas de nieve. Pero, no se puede incrustar el Absorbedor tan fácilmente en la pared del vaso, y el dispositivo es más grueso, por lo que tiende a sobresalir bastante en el lumen, y eso es intrínsecamente trombogénico.»

Ellis dijo que la forma principal de evitar este problema es la preparación de la pared del vaso con una pre-dilatación agresiva y una post-dilatación de alta presión con un globo ligeramente sobredimensionado. «Esas técnicas parecen llevar a mejores resultados», dijo Ellis.

El tamaño del vaso también es más crítico con los stents bioabsorbibles, ya que no se expandirán con la misma facilidad ni tampoco con los stents metálicos.

Además, el Absorbente no funciona bien en recipientes más pequeños y no se puede serpentear fácilmente a través de recipientes tortuosos como sus contrapartes metálicas DES. Ambos problemas están relacionados con los puntales gruesos del stent.

El ensayo ABSORB IV tuvo en cuenta muchas de estas lecciones, incorporando lo que ahora se considera una técnica de implantación bioabsorbible óptima. «No creo que tengamos una buena comparación entre el Xience y el Absorb cuando obtengamos los resultados de un año del Ensayo ABSORB IV, que se llevó a cabo con menos vasos pequeños y utilizando mejores técnicas de implantación», dijo Ellis en ACC en marzo pasado.

Sin embargo, mientras que los primeros resultados a 30 días de ABSORB IV presentados en TCT 2017 en octubre encontraron que Absorb no era inferior a Xience, se asoció con tasas más altas de fracaso de la lesión diana y trombosis del dispositivo que los DES metálicos actuales, incluso con técnicas de implantación óptimas.

El desmontaje del Stent bioabsorbible puede provocar Trombosis tardía

La aposición firme del puntal del Stent contra la pared del vaso se ha considerado durante mucho tiempo como una técnica de implantación óptima. La aposición sólida permite endotelizar el stent e incorporarlo a la pared del vaso con el tiempo. Sin embargo, el Absorbente, que está hecho de un plástico flexible en lugar de metal, significa que tiene limitaciones en cuanto a cuánto se puede expandir antes de que se rompan los puntales. También puede retroceder después de la expansión porque no es tan rígido como el metal. Ellis dijo que este es uno de los problemas con la Absorción, donde una buena aposición a veces es difícil de lograr. Dijo que esto puede llevar a lo que ahora se denomina desmontaje con el tiempo, ya que los puntales de endoprótesis bioabsorbibles degradantes se inclinan hacia el lumen.

«Si el dispositivo no está bien acoplado a la pared del vaso, cuando la pared del vaso se cura, no se cura alrededor del dispositivo para abarcarlo, el dispositivo se queda colgando», explicó Ellis. «Todo eso está bien si el dispositivo tiene algún nivel de integridad estructural, pero cuando comienza a perder esa integridad estructural, como un fideo duro que se convierte en un fideo húmedo, cae en el lumen del vaso, que es intrínsecamente trombogénico.»

Ellis dijo que los stents metálicos no pierden su integridad estructural, por lo que este fenómeno no se ha observado con los stents de generación anterior y es específico de los armazones bioabsorbibles.

Lo que depara el futuro para los stent S bioabsorbibles

Ellis dijo que los ensayos de stent s metálicos se han concentrado tradicionalmente en los resultados a un año, pero el futuro de la tecnología de stent s se está orientando hacia la mejora de los resultados a largo plazo, años después del implante. Dijo que aquí es donde la tecnología bioabsorbible todavía es muy prometedora. Como lo demuestra el gran número de asistentes a TCT en las sesiones de bioabsorbibles y las numerosas empresas que trabajan en el desarrollo de nuevos stents bioabsorbibles, la tecnología ha tenido un revés, pero no se está abandonando.

«El stent Xience con el que comparamos Absorb es un dispositivo de segunda generación muy bueno», dijo Ellis. «En unos 650 pacientes del ensayo ABSORB III que recibieron Xience, no vimos trombosis de stent en absoluto, lo que fue un poco inesperado.»Dijo que es normal que los pacientes que reciben un Xience y otros DES metálicos de la generación actual tengan una tasa de eventos del 2-3 por ciento después del primer año, año tras año. «Se espera que al quitar el dispositivo sea mejor, pero tenemos que probarlo», concluyó.

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