Evaluación de masas anexiales mediante ultrasonido: una revisión práctica

Introducción

La ecografía pélvica para visualizar los anexos y el útero se realiza comúnmente en mujeres sintomáticas y asintomáticas en edad reproductiva y menopáusica. Aunque el ultrasonido pélvico es altamente sensible en la detección de masas anexiales, su especificidad en la detección de neoplasias malignas es menor. Además, la diferenciación entre masas ováricas funcionales que se resolverán con el tiempo y masas no funcionales tiene enormes implicaciones para el asesoramiento y el manejo de los pacientes. También es importante diagnosticar correctamente otros tipos de quistes anexiales (como el endometrioma, el teratoma quístico maduro y los quistes paraovarianos), ya que pueden afectar la fertilidad de las pacientes, estar asociados con una enfermedad pélvica significativa o poner a la paciente en riesgo de torsión ovárica.1 Por lo tanto, el uso correcto de la ecografía pélvica se ha convertido en una parte integral de la evaluación y el examen ginecológico. La revisión actual resumirá los principales hallazgos de ultrasonido para las masas anexiales más comunes, con énfasis en el diagnóstico práctico de diferentes tipos de quistes.

Evaluación clínica

Aunque no está directamente dentro del alcance de esta revisión, la evaluación clínica de los pacientes sometidos a evaluación de masas anexiales es de suma importancia para guiar el manejo: seguimiento conservador con exploraciones repetidas cronometradas versus intervención quirúrgica. El primer parámetro clínico a considerar es la edad de los pacientes: si bien los quistes anexiales son los más comunes en mujeres en edad reproductiva, la probabilidad de malignidad en este grupo de edad es baja y una gran proporción de quistes son de origen funcional y tienden a resolverse con el tiempo. Por otro lado, en las mujeres posmenopáusicas, el riesgo de malignidad y, por lo tanto, la sospecha clínica de malignidad son mayores. Otros factores a considerar al evaluar a pacientes con masas anexiales son: síntomas de dolor pélvico (que pueden apuntar a torsión anexial, pero también a endometriosis, enfermedad inflamatoria pélvica o quiste del cuerpo lúteo hemorrágico agudo); distensión abdominal acompañada de molestias gastrointestinales y pérdida de peso (que pueden surgir de una malignidad ovárica avanzada); y uso de anticonceptivos hormonales (que pueden afectar la probabilidad de quistes ováricos funcionales). Además, es probable que los antecedentes personales o familiares de cáncer de mama y/o de ovario, así como el estado portador conocido de los genes BRCA 1 o 2, dirijan el tratamiento clínico hacia un enfoque menos conservador.

Quiste simple

Los quistes simples se identifican fácilmente en la ecografía en escala de grises por su apariencia unilocular y la falta de papilas de la pared del quiste (Figura 1). Se debe realizar una investigación adicional de los diámetros del quiste, ya que los quistes pequeños y simples, generalmente de menos de 2,5 a 3 cm, tienen poca importancia clínica en mujeres en edad reproductiva.1 Los quistes simples son muy comunes y comprenden una amplia gama de patologías, desde los quistes foliculares autolimitados que se resuelven espontáneamente tras un seguimiento de varios meses, hasta los quistes persistentes benignos de origen epitelial (más comúnmente cistadenoma seroso), hasta el caso muy raro de malignidad. Los casos de malignidad en quistes simples son raros en todos los grupos de edad; sin embargo, en los casos en que se diagnosticó malignidad en un quiste aparentemente simple, se presentaron factores demográficos y clínicos de riesgo de cáncer de ovario, como el estado posmenopáusico y antecedentes personales de cáncer de mama o cáncer de ovario.2 Además, los casos de malignidad en un quiste simple generalmente involucran quistes grandes (> 7,5 cm de diámetro).3 En muchos de los casos en que se diagnosticó malignidad en un quiste simple, el examen macroscópico del quiste reveló nódulos en la pared del quiste, lo que provocó la sugerencia de que estos quistes no eran realmente «simples» y que un examen de ultrasonido preoperatorio más detallado podría haber revelado esas características complejas.2

Figura 1 Ecografía transvaginal en una mujer de 25 años. Notas: Este quiste simple de 64 mm por 42 mm se observó en una ecografía transvaginal en una mujer de 25 años de edad que se quejaba de dolor abdominal inferior. Fue seguida durante varios meses con persistencia de quistes y, por lo tanto, se sometió a una cistectomía laparoscópica. En la laparoscopia, se observó un quiste de paredes lisas que contenía líquido citrino transparente. La patología reveló un cistadenoma benigno.

Quiste hemorrágico

El tipo más común de quiste hemorrágico ocurre por sangrado dentro de un quiste del cuerpo lúteo. En mujeres en edad reproductiva, los quistes del cuerpo lúteo son quistes funcionales que se resuelven en un seguimiento conservador y se diagnostican en mujeres sintomáticas con dolor pélvico agudo o en mujeres asintomáticas. El aspecto ecográfico en escala de grises de un quiste del cuerpo lúteo hemorrágico agudo es de quiste con contenido ecogénico que puede parecer homogéneo o heterogéneo. En caso de ruptura del quiste del cuerpo lúteo hemorrágico, se puede observar líquido pélvico libre. Posteriormente, cuando el coágulo dentro del quiste se retrae, el quiste aparece como un quiste hipoecogénico con una estructura ecogénica en su interior que representa el coágulo de sangre (Figura 2). Esta estructura ecogénica se mueve típicamente con un transductor de ballottement. Finalmente, un quiste del cuerpo lúteo en resolución (un proceso que involucra hemólisis del coágulo y formación de hebras de fibrina) aparece como un quiste avascular que contiene líneas finas irregulares que se asemejan a una «telaraña», un «patrón reticular» o un «patrón en forma de encaje» (Figura 2).4 Este patrón reticular puede confundirse con septaciones, lo que aumenta la sospecha de malignidad. Sin embargo, el patrón reticular observado en un quiste del cuerpo lúteo hemorrágico en resolución es diferente de las septaciones de un quiste sospechoso en varios puntos cruciales: los primeros contienen líneas delgadas que no se extienden a través de todo el diámetro del quiste, mientras que los últimos contienen líneas más gruesas que se extienden a la pared del quiste opuesto. En general, los signos de ultrasonido clásicos detallados anteriormente permiten un diagnóstico preciso del quiste del cuerpo lúteo hemorrágico en la mayoría de los casos.5 Dado que los quistes del cuerpo lúteo ocurren solo en mujeres en edad reproductiva, la aparición de un quiste hemorrágico en una mujer menopáusica no puede deberse a un quiste funcional y, a menudo, requiere una investigación quirúrgica.

Figura 2 Ecografía transabdominal en un adolescente de 16 años. Notas: Un quiste hemorrágico consistente con un quiste del cuerpo lúteo diagnosticado en ecografía transabdominal en un adolescente de 16 años que presentó dolor abdominal agudo. Se observa un quiste hipoecogénico con una estructura ecogénica que representa el coágulo de sangre. Además, se ve la delicada «telaraña».

El teratoma quístico benigno (quiste dermoide)

El teratoma quístico benigno, también llamado quistes dermoides, es el tipo más común de tumores de células germinativas, diagnosticados con mayor frecuencia en adolescentes y mujeres en edad reproductiva. Debido a que estos quistes contienen material sebáceo y, a veces, pelo, su apariencia en el ultrasonido en escala de grises es de una masa hiperecoica que produce una sombra acústica, es decir, atenuación gradual del sonido y oscurecimiento de las estructuras más allá del quiste (Figura 3). Ocasionalmente, estos quistes contienen principalmente líquido sebáceo, visto en ultrasonido como un quiste hipoecoico con componentes de pared ecogénicos que representan una mezcla de cabello y material sebáceo más sólido (Figura 4). Además, en aquellos casos en los que el componente capilar del quiste se dispersa en el líquido quístico, la imagen de ultrasonido es de líneas hiperecoicas finas llamadas «malla dermoide».6 Cuando el quiste contiene hueso o dientes, estos también pueden aparecer como una parte hiperecoica sólida del quiste. A pesar de la apariencia diversa de los quistes dermoides en el ultrasonido, su diagnóstico a menudo es sencillo, alcanzando una sensibilidad del 99%.7 Sin embargo, los quistes dermoides a veces son difíciles de diferenciar en el ultrasonido de los quistes hemorrágicos y endometriomas. En esos casos, la tomografía computarizada o la resonancia magnética nuclear pueden ayudar a lograr un diagnóstico preciso.8

Figura 3 Ecografía transvaginal en una mujer de 70 años. Notas: Un quiste dermoide de 90 mm diagnosticado en ecografía transvaginal de rutina en una mujer de 70 años. El quiste contiene principalmente material ecoico y produce una sombra acústica notable con atenuación del sonido más allá del quiste.

Figura 4 Gammagrafía transabdominal en una niña de 9 años. Notas: Se observó un ovario agrandado en una gammagrafía transabdominal en una niña de 9 años que presentaba dolor abdominal. El ovario contenía dos áreas quísticas, una con una estructura ecoica. Además, el estroma del ovario aparece edematoso y se pierde la estructura folicular normal. En la laparoscopia, se diagnosticó torsión del ovario que involucraba un quiste dermoide grande.

El teratoma quístico benigno puede albergar malignidad en casos raros (se estima que ocurre en 0,17 a 0,3% de los casos). Estas neoplasias malignas casi siempre se diagnostican en patología y, hasta el momento, no se conocen características de ecografía preoperatoria en escala de grises o flujo Doppler que puedan sugerir con confianza este diagnóstico. Sin embargo, desde un punto de vista clínico, la sospecha de malignidad en este entorno debe surgir cuando se visualiza un teratoma quístico benigno en pacientes peri o posmenopáusicos, y cuando el diámetro del quiste es grande (>10 cm).9

Hidrosalpinx

Hidrosalpinx representa el líquido atrapado en una trompa de falopio distendida con oclusión distal, y ocurre en el contexto de una enfermedad inflamatoria pélvica previa. La apariencia en el ultrasonido en escala de grises es de una masa quística tubular y alargada con septaciones o hendiduras incompletas a lo largo de sus paredes («signo de cintura» o «rueda dentada»).8 Para apreciar completamente la estructura tubular del quiste, la sonda de ultrasonido puede girarse en un ángulo de 90°, y un quiste aparentemente simple parecerá tubular (Figura 5). En la etapa crónica, se pueden observar pequeños nódulos murales, que se asemejan a»cuentas en cuerda». Esos patrones típicos son altamente sospechosos para el diagnóstico de hidrosalpinx.10,11

Figura 5 Ecografía transvaginal en nulligravida de 28 años de edad. Notas: Se observó una masa hipoecoica tubular con hendiduras a lo largo de sus paredes consistentes con un hidrosalpinx en una ecografía transvaginal en un nulligravida de 28 años con oclusión tubárica conocida en histerosalpingografía. La laparoscopia confirmó estos hallazgos junto con adherencias pélvicas graves.

Quiste paratúbal

Los quistes paratúbales, también llamados quistes paraovarianos, suelen aparecer en ecografía en escala de grises como quistes uniloculares de paredes delgadas con márgenes lisos y contenido anecoico. Para diferenciar estos quistes de los quistes ováricos simples, es necesario visualizar el ovario ipsilateral por separado del quiste.12 A menudo, estos quistes crecen a un tamaño grande antes de su diagnóstico, y su localización lateral (es decir, derecha o izquierda) puede ser difícil. En muy raras ocasiones, se puede encontrar una neoplasia maligna limítrofe o manifiesta en un quiste paratúbal, generalmente en los grupos de edad reproductiva más avanzada o perimenopáusica.13 Los hallazgos sospechosos de ecografía en casos de neoplasias malignas de quistes paratúbales incluyen proyecciones papilares que crecen desde la pared del quiste.14 Sin embargo, también se pueden observar proyecciones de la pared papilar en casos de neoplasias paratúbales benignas. Los quistes paratúbicos benignos son uno de los quistes anexiales más comunes en adolescentes, donde pueden presentarse con dolor pélvico agudo debido a la torsión anexial.15

Endometrioma

Esos quistes llenos de «líquido de chocolate» representan la participación de los ovarios en el proceso de endometriosis. Los endometriomas tienen una apariencia típica en la ecografía en escala de grises, como quistes uni o multiloculados que contienen ecos difusos homogéneos de bajo nivel, también conocidos como apariencia de «vidrio esmerilado» (Figura 6).16 Sin embargo, esta apariencia típica está presente en aproximadamente el 85-90% de los casos confirmados quirúrgicamente, mientras que, en el resto, se presenta una apariencia no típica con proyecciones de la pared del quiste (que se cree que representan coágulos de sangre), apariencia heterogénea de los ecos internos o incluso una apariencia sólida (posiblemente en endometriomas ováricos crónicos).8 Por lo tanto, puede existir un diagnóstico diferencial con quistes hemorrágicos, cistadenoma mucinoso o incluso malignidad. El uso de flujo Doppler no aumenta la precisión diagnóstica de la ecografía en escala de grises para el diagnóstico de endometrioma, ya que los índices de resistencia están en el rango normal, y el Doppler de color revela el flujo solo en la pared del quiste.17

Figura 6 Quiste ovárico observado en ecografía transvaginal en una mujer de 25 años. Notas: Se observó un quiste ovárico de 58×44 mm en ecografía transvaginal en una mujer de 25 años que presentaba dolor pélvico. Se nota el aspecto típico de» vidrio esmerilado » del endometrioma. La laparoscopia confirmó el diagnóstico.

Absceso tubovárico (TOA)

Los TOA son el resultado de una enfermedad inflamatoria pélvica grave y representan una ruptura de las estructuras anexiales (es decir, ovario y trompa de falopio) por el proceso de infección e inflamación. El ultrasonido apariencia de TOAs es variable y depende de la duración de la infección. Con el tiempo, a medida que el absceso «madura», parte de su contenido puede parecer quístico. El reconocimiento de áreas quísticas en TOAs es importante desde un punto de vista clínico, ya que esos casos pueden ser susceptibles de drenaje percutáneo. De lo contrario, el TOA aparece como un quiste complejo con paredes gruesas y áreas aparentemente sólidas.18 A veces, se puede observar un piosalpinx adyacente. La presentación clínica es la clave para el diagnóstico correcto de TOA.

Quistes de inclusión peritoneal

Los quistes de inclusión, también llamados seudoquistes, se presentan comúnmente en el contexto de cirugías pélvicas previas, enfermedad inflamatoria pélvica previa o endometriosis en estadio avanzado. Los pseudoquistes representan líquido atrapado entre las adherencias peritoneales y, por lo tanto, no tienen una pared quística real. Por lo tanto, la forma del pseudoquiste parece irregular, ya que está definida por las estructuras y adherencias circundantes.19 A menudo, el ovario se visualiza por separado del quiste, pero muy cerca de él. Es clínicamente importante sospechar la presencia de seudoquistes en el entorno clínico apropiado, ya que la intervención quirúrgica adicional es innecesaria y puede implicar lesiones en las estructuras pélvicas cercanas debido a la enfermedad adhesiva pélvica.

Torsión anexial

La torsión anexial ocurre principalmente en mujeres en edad premenarcal y reproductiva, y puede involucrar un quiste anexial (ovárico o paratúbal) o un anexo normal (también llamado «torsión del anexo normal»). En el entorno clínico de dolor pélvico agudo, a menudo acompañado de náuseas y vómitos, y sensibilidad en la palpación abdominal y anexial, las características de ultrasonido de la torsión anexial son útiles para llegar al diagnóstico presunto de torsión. Esas características incluyen un ovario agrandado con folículos periféricos (se cree que representa el edema estromal) o un ovario agrandado con una apariencia aparentemente sólida (Figuras 4 y 7). Este último cuadro es más típico de un proceso isquémico más largo.20 A menudo, se observa líquido pélvico libre cerca del anexo. Cuando un quiste anexial es la causa de la torsión, también se visualiza fácilmente y se puede determinar su naturaleza (es decir, quiste dermoide, quiste paratúbal o quiste hemorrágico). El uso de flujo Doppler puede inducir a error en el diagnóstico de la torsión debido a la alta tasa de falsos negativos: un anexo torsionado puede considerarse que tiene flujos Doppler normales debido al doble suministro de sangre del ovario (es decir, de los vasos ováricos y los vasos útero-ováricos).

Figura 7 Ecografía transabdominal en una niña de 8 años con dolor abdominal. Notas: Se observó un ovario agrandado con pérdida de la estructura folicular en una niña de 8 años que presentó dolor pélvico y vómitos. La laparoscopia confirmó la torsión del anexo.

Identificación de masas malignas y estratificación de riesgo

Aunque los quistes que contienen neoplasias malignas de origen epitelial son raros, su diagnóstico oportuno es de suma importancia ya que el diagnóstico y tratamiento tempranos del cáncer de ovario es el factor más importante para determinar la supervivencia. Las características ecográficas que sugieren malignidad epitelial incluyen septaciones gruesas (> 2-3 mm de ancho), componentes sólidos y engrosamiento de la pared del quiste (Figuras 8 y 9). Las áreas sólidas (o áreas hiperecoicas) pueden variar en tamaño, desde nódulos pequeños o papilaciones hasta áreas más grandes. El diámetro de la masa parece ser menos predictivo de malignidad que las características descritas anteriormente. Además, se han descrito neoplasias malignas incluso en quistes relativamente pequeños de 3-4 cm de diámetro.21

La adición de mediciones de flujo Doppler a los parámetros en escala de grises descritos anteriormente puede proporcionar información adicional en casos sospechosos y se ha pensado que aumenta la sensibilidad, la especificidad y el valor predictivo positivo de la ecografía en el diagnóstico de neoplasias malignas de ovario. Esta modalidad se utiliza para detectar vasos sanguíneos anormales que surgen del proceso de neovascularización inducido por la lesión maligna. Estos vasos sanguíneos se caracterizan por patrones anormales de flujo sanguíneo, típicamente baja resistencia al flujo, lo que se traduce en parámetros Doppler pulsados anormales. Sin embargo, a pesar del interés inicial en esta característica, los estudios no han demostrado una mejora significativa en la detección de neoplasias malignas con respecto a la evaluación morfológica tradicional. El mejor enfoque para el diagnóstico correcto de malignidad ahora parece ser una evaluación combinada de las características morfológicas de escala de grises y las imágenes Doppler color. Por ejemplo, el Doppler color puede revelar flujo dentro de áreas sólidas de la masa, lo que aumenta la sospecha de malignidad. Sin embargo, es probable que haya una superposición significativa entre las masas benignas y malignas en términos de sus características de flujo Doppler.22

Figura 8 Ecografía transvaginal en una mujer de 64 años con masa pélvica. Notas: Se observó una masa pélvica de 83×95 mm con septaciones y papilaciones en una mujer de 64 años. La cirugía reveló un adenocarcinoma del ovario.

Figura 9 Ecografía transabdominal en mujer de 41 años. Notas: Este quiste grande en una mujer de 41 años de edad contiene septaciones delgadas sin aumento del flujo sanguíneo Doppler. La cirugía reveló un cistadenoma mucinoso benigno.

El ultrasonido tridimensional y el doppler de potencia tridimensional23,24 son tecnologías relativamente nuevas que se utilizan para evaluar las masas anexiales. El ultrasonido tridimensional visualiza el anexo en tres planos (coronal, sagital y frontal) y permite la reconstrucción y el análisis posterior de los volúmenes adquiridos y almacenados, mientras que el Doppler de potencia tridimensional permite la evaluación de la vascularización de la masa en los tres planos. Los hallazgos en ultrasonido tridimensional y Doppler de potencia que se han asociado con malignidad incluyen flujo vascular en el centro de la masa («flujo central»), flujo sanguíneo dentro de las septaciones y excrecencias, y una apariencia compleja de la arquitectura vascular. Aunque los estudios actuales no han demostrado una ventaja definitiva del Doppler de potencia tridimensional sobre el Doppler de potencia bidimensional para diagnosticar con precisión la malignidad ovárica, estudios futuros ayudan a definir el papel de estas tecnologías en el análisis de masas anexiales.

Con el objetivo de aumentar la precisión de la ecografía en la detección de malignidad ovárica, se han sugerido varios modelos de estratificación de riesgo.25 Estos modelos atribuyen diferentes puntajes a características de ultrasonido sospechosas y factores clínicos (como la edad, el estado menopáusico y el nivel de CA-125). La combinación de puntuaciones individuales proporciona una puntuación final que debe orientar al médico hacia un seguimiento conservador frente a una intervención quirúrgica. Sin embargo, cuando se comparó el rendimiento diagnóstico de los modelos de estratificación de riesgo con el «reconocimiento de patrones» (es decir, la evaluación subjetiva de las características de flujo Doppler y escala de grises), este último tuvo un mejor desempeño, produciendo una sensibilidad de alrededor del 85% y una especificidad de alrededor del 90%.26 Por lo tanto, la experiencia del ecógrafo combinada con la investigación clínica adecuada parece proporcionar el mejor tratamiento a los pacientes con masas anexiales sospechosas.

La resonancia magnética (RM) puede utilizarse como modalidad de imagen adjunta cuando la caracterización ecográfica inicial de una masa anexial como benigna o maligna no es concluyente. Un metanálisis reciente encontró que la sensibilidad y especificidad de la RMN para la detección correcta de malignidad puede alcanzar el 92% y el 88%, respectivamente.27 Sin embargo, el costo de los estudios de resonancia magnética y su (a veces) disponibilidad limitada también deben tenerse en cuenta al planificar el examen del paciente. Además, en la mayoría de los escenarios clínicos, un examen de ultrasonido realizado por un ecógrafo experimentado puede proporcionar información suficiente para aconsejar a los pacientes si es necesaria o no una investigación quirúrgica de la masa anexial. Por lo tanto, en la práctica clínica, la RMN puede proporcionar mayor seguridad con respecto a la naturaleza benigna de una masa anexial, en base a su diagnóstico confiable de masas anexiales benignas.

Otros tipos histológicos de neoplasias ováricas incluyen los tumores del estroma del cordón sexual (es decir, tumores de células de la granulosa, tumores de células de Sertoli–Leydig y fibrotecoma). Estos tumores pueden producir hormonas (estrógenos o andrógenos, dependiendo de la histología), de modo que las presentaciones clínicas pueden variar desde sangrado vaginal hasta signos sistémicos de virilización. Los tumores de fibrotecoma aparecen como masas sólidas en la ecografía, a menudo confundidos con un fibroma subseroso pedunculado (Figura 10).

Figura 10 Ecografía transvaginal de una mujer de 59 años. Notas: El ovario de una mujer de 59 años contiene una gran masa sólida. La cirugía reveló que esta masa era un fibrotecoma benigno.

Conclusión

El uso de ultrasonido en escala de grises combinado con mediciones Doppler cuando sea necesario permite al ecógrafo experimentado diagnosticar de manera confiable masas anexales funcionales, benignas y malignas.28 La información obtenida de la ecografía pélvica, combinada con los antecedentes de la paciente y el examen ginecológico, guiará las recomendaciones del tratamiento, principalmente la decisión de un seguimiento conservador versus cirugía.

Divulgación

Los autores no reportan conflictos de intereses en este trabajo.