La hipersensibilidad al limón es rara, pero se ha asociado con hipersensibilidad al polen, al trigo y a otras frutas.1 Limón se usa como disolvente para el uso intravenoso de heroína.2,3 Presentamos el caso de un adicto a la heroína con SIDA ingresado debido a una reducción significativa de la visión concéntrica. Las pruebas de hipersensibilidad fueron fundamentales para diagnosticar la etiología de la pérdida visual.
Varón de 35 años con antecedentes de VIH y drogodependencia, y tratamiento con ETR + DRV / r.RTG desde mayo de 2012 hasta el presente.
Ingresó en julio de 2014 debido a episodios de taquicardia con QR amplio coincidiendo con una convulsión. Fue dado de alta con un diagnóstico de esofagitis eosinofílica de grado III, y el tratamiento sintomático de la esofagitis ha comenzado con inhibidores de bomba.
Se descartó enfermedad estructural cardíaca o neurológica. El paciente relató una historia dudosa de hipersensibilidad a la morfina y la penicilina.
El paciente acudió a urgencias en agosto de 2014 quejándose de alteraciones visuales (ver imágenes onduladas) y cefalea occipital. Se descartaron convulsiones, los síntomas se consideraron secundarios a la ingestión de heroína y el paciente fue dado de alta. Dos meses después, el paciente fue remitido por su médico de atención primaria al departamento de oftalmología debido a una pérdida visual significativa. Las pruebas oftalmológicas sugirieron que las lesiones se debían a endoftalmitis, pero no se realizó ningún estudio microbiológico del humor vítreo, ya que se consideró que la infección se había resuelto y, por lo tanto, se desconocía el agente etiológico.
Un mes después, se solicitaron pruebas a la unidad de alergia debido a una hipersensibilidad dudosa a los betalactámicos, que se descartó mediante las técnicas habituales in vivo e in vitro (piel, IgE específica y provocaciones negativas). En este tiempo no sospechamos de sensibilización a otras drogas y no se midió la triptasa basal. Sin embargo, el paciente informó de síntomas de asfixia y, a veces, anafilactoides (hipotensión, urticaria, edema glótico) cada vez que ingirió limón.
Las pruebas de alergia a una batería de 42 aeroalérgenos, incluidas frutas y cítricos (naranja, mandarina, pomelo y limón), dieron positivo solo para limón (5 mm×8 mm) y Cándida (3 mm×3 mm). El control de histamina reveló un ronquido de 5 mm×5 mm. Las pruebas específicas de IgE a polen, artrópodos, hongos, caspa y alimentos fueron positivas solo para limón (0,49 kU/L). Una prueba de provocación con limón fue rechazada para el paciente.
Dada la posibilidad de que el paciente hubiera inyectado jugo de limón contaminado por hongos (como reportó usar limones ocasionalmente en mal estado), y que el déficit visual se debiera a endoftalmitis por Candida, se realizó un estudio serológico de hongos que descartó infección fúngica en ese momento. Las pruebas cutáneas fueron negativas para Candida, Penicillium, Aspergillus y Cladosporium (ALK-España), al igual que los anticuerpos IgE específicos para CAP (Thermofisher, Suecia). La inmunodetección se realizó utilizando el suero del paciente y los siguientes alérgenos: limón, Candida, Aspergillus, Penicillium y Alternaria Alt recombinante 1 (Laboratorios Diater). Los resultados (Fig. 1) mostró que el suero del paciente reconocía una proteína de aproximadamente 25 kDa de cáscara de limón, una de aproximadamente 12-13 kDa de Penicillium y una Alt a 1 perfectamente reconocida. Después de la demostración de la respuesta a los hongos, se administró una dosis de choque de anfotericina B intravenosa (Fungizone®) que actúa contra el Criptococo, la Alternaria y el Aspergillus. Actualmente, el paciente permanece en tratamiento de mantenimiento con Fluconazol (Diflucan®) 200 mg / día, observándose mejoría de la visión. La respuesta positiva la respuesta positiva al fluconazol podría llevar a pensar que había un papel desempeñado por los agentes fúngicos.
IgE-western blot con suero para pacientes alérgicos. MW, estándar de peso molecular; carril 1, pulpa de limón; carril 2, cáscara de limón; carril 3, semillas de limón; carril 4, Candida sp; carril 5, Penicillium sp; carril 6, Mucor sp; carril 7, Aspergillus sp.; carril 8, Alternaria alternate.
El jugo de limón se utiliza para disolver la heroína en España y se ha encontrado en estudios en 104 adictos a opioides en Londres.2,3 La heroína se fuma, se inhala o se inyecta por vía subcutánea, por vía intravenosa o intramuscular. La administración parenteral se usó con mayor frecuencia hasta el descubrimiento del SIDA; la heroína se disuelve en agua calentada en una cuchara y, después de agregar unas gotas de jugo de limón o vinagre, se introduce en la jeringa e inyecta. En la actualidad, fumar o esnifar es más común, ya que la heroína se calienta en papel de aluminio y los vapores se inhalan a través de un tubo.
Oshikata et al. recientemente se reportó el primer caso mortal de neumonía causada por Penicillium digitatum, un hongo ambiental considerado patógeno para las plantas, específicamente para los cítricos mal almacenados, pero no para los seres humanos.4
Desde 1984, varios estudios han descrito la posibilidad de candidiasis en adictos a la heroína.5-8 En 1984 y 1989 se describió endoftalmitis por cándida en drogadictos y se asoció con la contaminación de limones utilizados para disolver la heroína por este hongo.8,9
En el caso que se presenta, las pruebas positivas de alergia al limón llevaron a la búsqueda de la infección por candida como causa de endoftalmitis y al diagnóstico de esofagitis eosinofílica debida a cítricos con convulsiones asociadas con anafilaxia debida al limón. En los adictos a la heroína con pruebas cutáneas positivas para limón, se debe tener en cuenta la posibilidad de estas complicaciones graves.
Divulgación éticaprotección de seres humanos y animales en la investigación
Los autores declaran que los procedimientos seguidos se ajustaron a las normas del Comité de Ética de Investigación Clínica responsable y a las de la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki.
Confidencialidad de los datos
Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de los datos de los pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido información suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado
Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos mencionados en el artículo. El autor de la correspondencia está en posesión de este documento.
Financiación
Ninguna.
Contribución del autor
Declaro que todos los autores, Alicia Armentia, Blanca Martín, Carmen Ramos, F. J. Martin-Gil, Fernando Pineda y Ricardo Palacios, han participado en la concepción, diseño del estudio, análisis e interpretación de los datos. Alicia Armentia realizó un cuidadoso estudio clínico, y un recordatorio sobre una alergia rara y un factor de riesgo inusual. Blanca Martín realizó IgE y otros análisis, F. J. Martín-Gil y Carmen Ramos han contribuido en la generación, análisis e interpretación de datos con el resto de autores. Fernando Pineda y Ricardo Palacios realizaron la inmunodetección e inmunotransferencia. Todos los autores han participado en la preparación y revisión crítica de la carta y todos los autores han visto y aprobado la versión final del manuscrito. También declaro que todos los autores no tienen ningún conflicto de intereses en relación con este artículo, aparte de los que se indican en la carta de presentación al Editor.
Conflicto de intereses
Los autores no informan de conflicto de intereses.