Evolución de los moretones y el Mito del Envejecimiento de los Moretones
Muchos factores afectan el desarrollo y la apariencia de un moretón, como se muestra en la Tabla 29-1. Una vez que se ha sufrido una lesión que ha interrumpido los vasos sanguíneos dentro o debajo de la piel, un moretón puede tardar de minutos a días en aparecer. Esto se debe a la extravasación continua en el sitio de la lesión y al seguimiento de la sangre a través de los planos de los tejidos. La irritación mecánica causada por la sangre extravasada conduce a la liberación de histamina y neuropéptidos, que luego causan vasodilatación local.20 macrófagos y neutrófilos son reclutados en el sitio de la lesión y comienzan a descomponer los eritrocitos. La hemoglobina dentro de los eritrocitos se descompone en bilirrubina, biliverdina y hemosiderina. La biliverdina se metaboliza rápidamente a bilirrubina por la biliverdina reductasa.21 La progresión de la aparición de moretones a través de varios colores durante la resolución se ha atribuido durante mucho tiempo a este proceso de descomposición, con el rojo y el azul que se cree que representan la hemoglobina y, por lo tanto, los moretones «frescos», el amarillo/verde para representar la bilirrubina y/o la biliverdina y, por lo tanto, los moretones más antiguos, y el marrón para representar la hemosiderina, que se esperaba para un moretón viejo y resolutivo. Estudios más recientes que evalúan la validez de esta teoría, sin embargo, han demostrado que determinar la edad de un moretón por su color no es confiable. La tabla 29-2 describe varios «mitos» de los moretones y hechos reales sobre la identificación y el momento de los moretones.
Aunque muchos autores y textos han sugerido que la edad de un moretón podría determinarse en función de la apariencia, Wilson en 1977 ya había notado que tal estimación era «difícil e imprecisa en el mejor de los casos.22 » En su artículo histórico de 1991, Langlois y Gresham revisaron la literatura disponible en ese momento con respecto al envejecimiento de los moretones.23 Luego examinaron 369 fotografías de moretones de 89 sujetos de 10 a 100 años de edad y encontraron que la progresión del color descrita anteriormente no podía apoyarse científicamente. El rojo, que anteriormente se pensaba que representaba un moretón fresco, era común en moretones de todas las edades. La única relación del color con el tiempo que observaron fue que el amarillo no se notó en ningún moretón de menos de 18 horas de edad. Sin embargo, no todos los moretones desarrollaron coloración amarilla después de 18 horas. También observaron, lo que es importante, que incluso dos moretones en la misma parte anatómica, en el mismo paciente y por el mismo insulto traumático no eran del mismo color y no se resolvieron al mismo ritmo. Finalmente, notaron que algunos colores dentro de un moretón desaparecerían y luego reaparecerían más tarde. Un estudio posterior de Carpenter sobre moretones normales en bebés tampoco encontró relación entre la edad de un moretón y el color, excepto que el amarillo solo se encontró en moretones de más de 48 horas de edad.24
Resultados similares fueron encontrados por Stephenson y Bialas en 1996.19 En este estudio, uno de los autores revisó 50 fotografías de 36 contusiones en 23 niños (de 8 meses a 13 años). Aunque el autor creía que podía determinar si el moretón era reciente (<48 horas), intermedio (48 horas-7 días) o viejo (>7 días) en 44 de los 50 moretones fotografiados, solo tenía razón en 24 de los 44 casos. El rojo solo se observó en moretones de hasta 1 semana de edad, pero solo se observó en 15 de los 37 moretones de este grupo. El amarillo no se observó en ninguno de los moretones que tenían menos de 1 día de edad, pero solo se observó en 10 de los 42 moretones que tenían más de un día de edad. Al igual que Langlois y Gresham, también observaron que en un niño con dos moretones diferentes del mismo incidente, los moretones eran de diferentes colores.
La presencia de otras características que acompañan a los moretones, como hinchazón o abrasiones, no ha demostrado ser útil para determinar la edad de las lesiones. Bariciak et al25 en 2003 informaron sobre evaluaciones de contusiones individuales en 50 niños de 1 semana a 18 años de edad. En este estudio, se pidió a los médicos y aprendices que estimaran la edad de un moretón con base en el examen físico, incluida la anotación de cualquier hinchazón, abrasión o sensibilidad. Cuando se le pidió que estimara la edad de la lesión en 24 horas, la precisión fue inferior al 50% para todos los grupos. Sin embargo, cuando se le pidió que clasificara las lesiones en tres marcos de tiempo (<48 horas, 48 horas a 7 días, o >7 días), la precisión mejoró significativamente. Sin embargo, había poca fiabilidad entre los evaluadores. Los observadores no estuvieron de acuerdo sobre el color o la presencia de elementos acompañantes. Los observadores informaron usar el color solo con mayor frecuencia en sus determinaciones, seguido por el color y la sensibilidad, luego el color y la hinchazón. Sin embargo, ninguno de estos factores se correlacionó significativamente con la precisión.
Munang et al26 también encontraron poca confiabilidad interobservador. Además, encontraron poca confiabilidad intraobservador cuando se fotografiaron moretones y se le pidió al mismo observador que evaluara la misma lesión nuevamente en una fecha posterior. En este estudio, tres observadores evaluaron 58 contusiones en 44 niños en dos fechas separadas. La primera evaluación se realizó cuando el observador examinó físicamente al niño; la segunda evaluación fue una fotografía tomada en el momento de la primera evaluación. Dos observadores estuvieron completamente de acuerdo en el color de los moretones en solo el 27% de las descripciones cuando el niño fue examinado personalmente por los observadores (in vivo) y el 24% para las lesiones fotografiadas. Los tres observadores estuvieron totalmente de acuerdo en solo el 10% de las fotografías in vivo y el 7% de las fotografías. Al menos un observador observó amarillo en 30 de las 174 comparaciones interobservadores in vivo; sin embargo, solo hubo concordancia en el 47% (14 de las 30). De manera similar, el amarillo se observó en 52 de 174 comparaciones interobservadores fotográficamente; se observó un acuerdo para el 31% (16 de 52). Además, con frecuencia los observadores individuales no estaban de acuerdo con sus propias evaluaciones anteriores. Cuando se compararon las observaciones de dos fechas diferentes, los observadores solo mostraron un acuerdo completo para el 31% (54 de 174) de sus evaluaciones. El amarillo se observó en 42 de 174 evaluaciones en al menos una fecha; sin embargo, el mismo observador describió la coloración amarilla in vivo y en la fotografía para solo el 31% de esas evaluaciones (13 de 42).
Curiosamente, Hughes et al27 identificaron que los observadores tienen umbrales diferentes y medibles para percibir el amarillo. Al modificar digitalmente fotografías de moretones con Adobe Photoshop, determinaron que el umbral para percibir el amarillo, entre sus 50 sujetos, oscilaba entre el 4% y el 16%. También es de destacar que el umbral aumentó en un 0,07% por año de edad del sujeto, lo que indica que la capacidad de percibir el amarillo disminuye con la edad.
Schwartz y Ricci28 identificaron varios otros problemas en el uso del color para determinar la edad de un moretón. Destacan que otras características además del color de la contusión en sí, como el color de la piel del paciente y la iluminación ambiental, afectan la forma en que percibimos el color de la contusión. También señalan que la mayoría de los estudios sobre la datación de moretones no indican si las evaluaciones se basan en la simple presencia de un color dentro de un moretón (incluso en pequeñas cantidades) o si ese color es el color predominante dentro del moretón.
En los últimos años, se han realizado estudios significativos en la evaluación de lesiones cutáneas utilizando espectrofotometría de reflectancia en lugar de evaluación visual. Esto se basa en el concepto de que la hemoglobina y sus productos de degradación pueden identificarse por sus picos de absorción específicos. El pico de absorción para la hemoglobina es de 415 nm, la bilirrubina de 460 nm y la biliverdina de 660 a 620 nm.21,29 Esto, sin embargo, es actualmente de poca utilidad clínica debido al equipo requerido y la falta de reproducibilidad. Incluso dentro de un solo hematoma, hay una variación en el color que produce diferentes lecturas espectrofotométricas.21