Estudio de la Función y disfunción de la Saliva
Formación de saliva
La saliva es producida por tres pares de glándulas principales y numerosas glándulas salivales menores ubicadas en la cavidad oral. Las glándulas salivales parótidas, submandibulares y sublinguales contribuyen al 90% de las secreciones totales de saliva, mientras que las glándulas salivales menores contribuyen al 10% restante. La cantidad de saliva secretada por las glándulas mayor y menor se conoce como saliva completa. En el estado de reposo (sin estimular), aproximadamente dos tercios del volumen total de la saliva entera es producido por las glándulas submandibulares. Tras la estimulación, las glándulas parótidas son responsables de al menos el 50% del volumen total de saliva de la boca. Las glándulas sublinguales contribuyen a un pequeño porcentaje, tanto en los estados no estimulados como estimulados de las glándulas salivales. Las glándulas salivales menores contribuyen significativamente a la lubricación de la mucosa oral debido a su alto contenido de proteínas. A diferencia de otras glándulas salivales menores que están compuestas exclusivamente de células mucosas, las glándulas parótidas son serosas y producen secreciones como el agua. Las glándulas submandibulares y sublinguales son mixtas.
En general, las células acinares (secretoras) son responsables de la producción de la saliva primaria. Las células ductales son responsables de modificaciones adicionales de la saliva hasta que se secreta en la boca. La saliva es un 99% de agua y un 1% de proteínas y sales. La producción diaria normal de saliva varía entre 0,5 y 1,5 litros. El flujo total de saliva sin estimular es de aproximadamente 0.3-0.4 ml / min. Esta tasa disminuye a 0,1 ml / min durante el sueño y aumenta a aproximadamente 4, 0-5, 0 ml / min durante la comida, la masticación y otras actividades estimulantes. La saliva siempre es hipotónica al plasma. A medida que el flujo de saliva total aumente, la tonicidad de la saliva también aumentará. La secreción de las glándulas salivales está controlada principalmente por el sistema nervioso autónomo. La estimulación parasimpática produce abundantes cantidades de saliva acuosa, mientras que la estimulación simpática produce saliva más viscosa (Bardow, Nauntofte y Pedersen, 2004).
Función de la saliva
La saliva desempeña un papel importante en la protección de las estructuras intraorales contra lesiones causadas por diversos microbios patógenos, irritantes mecánicos o químicos.
Las funciones de la saliva:
– Capacidad defensiva/tampón
– Remineralización de dientes
– Restauración de tejidos blandos
– Capacidad de lubricación
– Digestión
– Capacidad antimicrobiana
La saliva contiene tres sistemas tampón (bicarbonato, fosfato y proteína) y ayuda a mantener rango de pH aceptable de 6,0 a 7,5 dentro de la boca. Cuando se coloca una sustancia en la cavidad oral, el flujo de saliva aumentará dependiendo de su sabor, consistencia y concentración. Cuando el volumen de saliva es de aproximadamente 1.1 ml, se activa un reflejo de deglución. La estimulación salival, la dilución de la degustación y la deglución continuarán hasta que la concentración de las degustaciones llegue a un punto en el que deje de estimular el flujo salival. El aclaramiento oral de varias sustancias se prolongará en ausencia de saliva, lo que puede dañar los tejidos duros y blandos intraorales. En condiciones fisiológicas normales, la saliva está sobresaturada con hidroxiapatita cálcica, lo que impide la desmineralización dental. Además, la película de proteína salival protege los dientes contra los irritantes.
La saliva humana contiene α amilasa y lipasa, sustancias que pueden desempeñar un papel en la digestión del almidón y en la descomposición de los triglicéridos en neonatos con disfunción pancreática. Las mucinas salivales desempeñan un papel importante en la lubricación de las estructuras intraorales y ayudan a formar una barrera contra la invasión microbiana. La lisozima y la lactoferrina son ejemplos de proteínas con propiedades antimicrobianas. Se cree que la lactoferrina tiene propiedades antibacterianas, antimicóticas y antivirales. La peroxidasa salival tiene propiedades antibacterianas, mientras que las histatinas se han asociado con propiedades antibacterianas y antifúngicas. El factor de crecimiento epidérmico salival aumenta la velocidad de cicatrización de la mucosa oral y protege la mucosa esofágica. Además de estas proteínas con funciones específicas, otras enzimas podrían servir como indicadores en el diagnóstico, como la pseudo colinesterasa para trastornos mentales (Giddon y Lisanti, 1962). La saliva contiene otros componentes orgánicos, como glucosa, urea, cortisol, hormonas sexuales y sustancias del grupo sanguíneo, que también se han utilizado en la saliva como herramientas de detección/diagnóstico.
Disfunciones de la saliva
La cantidad y calidad de la saliva pueden verse afectadas por múltiples enfermedades y tratamientos médicos. El nivel de cortisol salival aumenta como respuesta de la corteza suprarrenal a factores estresantes como la ansiedad dental crónica, las actividades estresantes frente a la computadora, la visualización de videos que inducen ansiedad y la actividad muscular masticadora causada por apretar los dientes. Los métodos de relajación, como ver videos relajantes o escuchar música (Musicoterapia, Iamandescu, IB, 1997), pueden reducir los niveles de cortisol y amilasa en la saliva. Como se señaló anteriormente, la sensación de boca seca puede tener una causa psicológica. Los procesos psicológicos a menudo van acompañados de sensaciones orales alteradas y, de hecho, la mayoría de las personas han experimentado una sensación de boca seca durante un período de estrés agudo. Junto con la depresión, el estrés mental a veces se asocia con una condición de boca seca, ya sea como resultado de la enfermedad en sí o como un efecto adverso de los medicamentos utilizados en el manejo del estado psicológico (Bergdahl y otros, 1997; Bolwig y Rafaelsen, 1972; Daviessi Gurland, 1961).
Estos problemas se destacaron en el Síndrome de Boca Ardiente – SMC, una condición considerada, junto con el bruxismo, como condición psicosomática del área oral, cuyos síntomas coinciden con el diagnóstico diferencial de disfunción de las glándulas salivales.
El síndrome de ardor en la boca es un conjunto de sensaciones dolorosas y ardor en la boca que se experimentan incluso cuando la investigación clínica de la mucosa demuestra ser normal. La incidencia de SC es del 3% de la población (Mott, Grushka & Sessa 1993) y los pacientes a menudo se sorprenden de que otros también experimenten esa condición, porque no tienen un conocimiento claro de esta enfermedad. Se supone que un gran número de agentes pueden ser responsables de esta afección:
– Local (p. ej., materiales dentales utilizados para restaurar los dientes)
– Sistémicos (incluida la falta de minerales, vitaminas, etc.).
– Eventos estresantes de la vida.
– Problemas de salud mental.
– Dificultades psicosociales
Los estudios de los niveles de cortisol en pacientes deprimidos han arrojado resultados interesantes siempre que se controlen los aspectos técnicos del muestreo de esteroides. Parece haber diferencias en el cortisol salival entre pacientes con depresión endógena y no endógena (Iorgulescu, 2006) en general, existe una correlación entre los niveles plasmáticos de ACTH y el cortisol salival, pero esta relación no está presente en pacientes con depresión endógena, lo que sugiere un efecto de la medicación o un trastorno de la regulación de la secreción de cortisol (Galard y otros, 1991). El vómito autoinducido y la ingesta compulsiva son características de la bulimia nerviosa. Se ha estudiado la función de la saliva en este grupo y se sabe que aproximadamente el 25% se vio afectado por sialadenosis (Riad, Barton y Wilson, 1991, Roberts y otros, 1989). Algunos estudios han demostrado que la función parótida se reduce en bulímicos, lo que significa que las tasas de flujo salival en reposo y estimulado se reducen en pacientes con sialadenosis, y los niveles totales de proteína y amilasa aumentan. Otros estudios de la función de la glándula parótida y submandibular no mostraron diferencias en la función en relación con los controles, y los niveles de amilasa fueron equivalentes.
La xerostomía es una enfermedad oral común asociada con más de quinientos medicamentos (Sreebny y Schwartz, 1988). La polifarmacia es la causa más común de xerostomía (queja de boca seca) e hipofunción de las glándulas salivales (evidencia objetiva de reducción del flujo de saliva) en los ancianos. Los tipos más comunes de medicamentos con potencial xerogénico son aquellos con acciones anticolinérgicas y simpaticomiméticas. La hipofunción de las glándulas salivales es una afección que con mayor frecuencia se pasa por alto; muchos pacientes que toman medicamentos xerogénicos pueden no saber que están en riesgo de complicaciones orales, como caries dental e infecciones por hongos. Por lo tanto, la ausencia de quejas subjetivas de sensaciones de boca seca no indica un nivel adecuado de producción de saliva. En consecuencia, el diagnóstico de hiposalivación inducida por medicamentos requiere mediciones de la salida de saliva o el caudal.
Además de la medicación oral con efecto inhibitorio sobre la cantidad de saliva, otras modalidades quimioterapéuticas como la quimioterapia o la radioterapia pueden producir cambios en la calidad y la cantidad. Existe una correlación entre la gravedad de la hipofunción de las glándulas salivales y el grado de exposición a la radiación. La xerostomía es una de las quejas más comunes de los pacientes que se han sometido a radioterapia y/o quimioterapia.
Evaluación del paciente con disfunción salival
Condiciones Crónicas Asociadas con Hipofunción de las Glándulas Salivales en Adultos:
Medication
– Antidepressants
– Antipsychotics
– Antihistamines
– Antiemetics
– Antiretroviral therapy (protease inhibitors)
– Decongestants
– Appetite suppressants
Diuretics
Irradiation
Chemotherapy
Medical conditions
– Sjögren’s syndrome
– Viral infections (HIV, HCV)
– Uncontrolled diabetes
– Alzheimer’s disease
– Hypertension
– Depression
Signs and Symptoms Asociado con Hipofunción Crónica Común de las Glándulas Salivales:
SIGNOS
-Labios secos y agrietados; lengua desecada, seca y fisurada
-Queilitis angular / candidiasis pseudomembranosa y eritematosa
– Caries dental (en particular, de cuello uterino y raíces)
– Gingivitis
SÍNTOMAS
– Ninguno (a menudo puede ser asintomático)
– Dificultades para tragar, masticar, hablar
– Mal gusto, aliento
– Dolor en la boca, labios, lengua
– Sensaciones de ardor en la boca, labios, lengua
– Dificultad para usar prótesis intra-orales removibles
– Necesidad frecuente de beber agua para alimentos
– Despertares frecuentes por la noche con sequedad de boca
– Sequedad de boca, nariz y garganta
Candidiasis pseudomembranosa aguda. Esta paciente con SS presenta episodios recurrentes de candidiasis pseudomembranosa aguda debido a la hipofunción extrema de las glándulas salivales. (Higo. 2)
Los niveles salivales de microorganismos (mutantes de Estreptococos y Lactobacillus acidophilus) y Candida albicans se utilizan generalmente para evaluar la susceptibilidad a la caries dental y la candidiasis oral, respectivamente (Fig. 2).
La evaluación de la función de las glándulas salivales juega un papel importante en el mantenimiento de la salud bucal y debe incluirse en la primera visita de cada nuevo paciente, así como en las observaciones realizadas durante las visitas posteriores. Independientemente de las quejas posteriores, hay preguntas estándar que pueden identificar a los pacientes con un alto riesgo de hipofunción de las glándulas salivales. Las cuatro preguntas más comunes son:
1. ¿El flujo de saliva es demasiado reducido, exagerado o no puedes discernir una diferencia?
2. ¿Tiene dificultad para tragar?
3. Experimenta una sensación de sequedad en la boca durante las comidas?
4. ¿Bebe líquidos para ayudar a tragar alimentos sólidos?
Agrandamiento de las glándulas salivales. Asimetría facial producida por el agrandamiento del clímax de la glándula derecha en un paciente con SS. La hinchazón es asintomática y fluctúa en tamaño a lo largo de varios meses (www.medscape.com).