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Un Llamado Para Eliminar las Enfermedades Tropicales

En las últimas dos décadas se han logrado enormes avances en el control de las enfermedades tropicales Desatendidas e incluso en su eliminación a través de la administración masiva de medicamentos (MDA).4,14,18,25,32 Los conceptos y la implementación de MDA han sido promovidos por varios miembros importantes de ASTMH, ¡incluidas muchas personas aquí con nosotros esta noche! Durante las décadas de 1980 y 1990, China se convirtió en uno de los primeros países grandes en eliminar la filariasis linfática como problema de salud pública a través de MDA con el medicamento citrato de dietilcarbamazina.4,25,32 El éxito de esta empresa en China, a su vez, se basó en el trabajo pionero realizado por Frank Hawking (padre del cosmólogo Stephen J. Hawking) y otros durante las décadas de 1950 y 1960.25,32 A través de MDA generalizado que requiere más de mil millones de tratamientos al año con dietilcarbamazina overmectina (Mectizan®) y albendazol donados por Merck & Co. y GlaxoSmithKline, respectivamente, la filariasis linfática se ha eliminado como problema de salud pública en más de 20 PBI y PBI.4 De manera similar, la donatedmectina donada ha resultado en la eliminación de la oncocercosis de Malí y Senegal, y pronto conducirá a la eliminación de la oncocercosis en América Latina; la azitromicina (Zithromax®) donada, junto con cirugías simples, limpieza facial y control ambiental, han llevado a la eliminación del tracoma en más de una docena de países.4 Por lo tanto, el MDA se ha convertido en una poderosa herramienta mundial para eliminar estas tres enfermedades tropicales desatendidas devastadoras.

Para aprovechar los éxitos de la filariasis linfática, la oncocercosis y la eliminación del tracoma a través de la MDA, a partir de 2005, varios de los que estamos aquí esta noche, junto con la OMS y otros, comenzamos a abogar por combinar la MDA para estas enfermedades con la MDA para las helmintiasis y la esquistosomiasis transmitidas por el suelo.9,18,32 En la actualidad, a través de estos esfuerzos de promoción, junto con datos de seguridad para apoyar la administración simultánea de albendazol ,ectinmectina y prazicuantel, 32 paquetes de medicamentos donados y/o de bajo costo,denominados de «impacto rápido», se están proporcionando a través de programas nacionales de MDA para las siete enfermedades tropicales desatendidas más comunes, a saber, ascariasis, tricuriasis, anquilostoma, esquistosomiasis, filariasis linfática, oncocercosis y tracoma.4,33 Iniciativas integradas de control y eliminación de las enfermedades Tropicales Desatendidas están en marcha en casi 20 países gracias al apoyo financiero de la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional y su Programa de Enfermedades Tropicales Desatendidas,34 el Departamento Británico de Desarrollo Internacional35 y el Banco Mundial,así como en forma privada a través de un nuevo Fondo END («End Neglected Diseases»), administrado conjuntamente por Geneva Global y la Red Mundial para las Enfermedades Tropicales Desatendidas del Instituto de Vacunas Sabin.33, 36, 37 La Red Mundial de enfermedades Tropicales Desatendidas cuenta con el apoyo de la Fundación Gates. El objetivo final de la integración de MDA es avanzar en la eliminación de la filariasis linfática, el tracoma y la oncocercosis (así como en la eliminación de la lepra a través de la terapia con múltiples medicamentos), y reducir simultáneamente la prevalencia de helmintiasis y esquistosomiasis transmitidas por el suelo.4,32,33

Con ese fin, bajo la dirección del Dr. Neeraj Mistry, se acaba de lanzar una nueva campaña de promoción «END 7» (Figura 3).37 El éxito de estas iniciativas de enfermedades tropicales desatendidas depende absolutamente de que un grupo increíblemente comprometido de ministerios de salud de los países donde la enfermedad es endémica trabaje conjuntamente en el marco de una alianza mundial de enfermedades tropicales desatendidas de asociaciones técnicas clave que trabajan con la OMS y sus oficinas regionales.33 De estas asociaciones incluyen el Research Triangle Institute International, Family Health International, la Iniciativa para el Control de la Esquistosomiasis, Helen Keller International, el Centro Carter, Deworm the World, Sight Savers, Christian Blind Mission, la Alianza Mundial para Eliminar la Filariasis Linfática, el Centro de Enfermedades Tropicales Desatendidas de la Escuela de Medicina Tropical de Liverpool, el Programa Africano para el Control de la Oncocercosis, el Programa de Eliminación de la Oncocercosis para las Américas, la Iniciativa Internacional sobre Tracoma, el Grupo de Trabajo para la Salud Mundial y otras organizaciones, y literalmente miles de millones de dólares en donaciones de compañías farmacéuticas de Merck & Co., GlaxoSmithKline, Johnson & Johnson, Pfizer Inc., Novartis, Merck KGaA, Sanofi-Aventis y MedPharm.33

Al ritmo actual de las actividades internacionales de donación y control y eliminación de DTN, todavía estamos lejos de eliminar la filariasis linfática, el tracoma y la oncocercosis a través de la MDA, y aún más lejos de considerar la posibilidad de eliminar las DTN de mayor prevalencia, como las helmintiasis y la esquistosomiasis transmitidas por el suelo.4,33 Un paso importante sería persuadir a los Gobiernos de EE.UU. y Gran Bretaña para que amplíen sus donaciones actuales, y posiblemente persuadir a otros países de Europa también para que comiencen a donar.38 En un documento de 2010, utilicé un término acuñado por Fareed Zakaria, «El Mundo postamericano», para enfatizar cómo las principales economías emergentes, como Brasil, India, China e incluso Nigeria, están alcanzando a Estados Unidos y Europa y tienen (o pronto tendrán) recursos suficientes para comenzar a contribuir a los esfuerzos mundiales de MDA para las enfermedades tropicales desatendidas, y al mismo tiempo la gran riqueza soberana de los países del Medio Oriente tiene una obligación similar.38 No podemos seguir confiando totalmente en los Estados Unidos y el Reino Unido para toda la ampliación necesaria para llevar a cabo el control y la eliminación de las enfermedades no transmisibles a través del MDA. Con la crisis económica afecta de manera desproporcionada a los estados unidos y Europa, vamos a depender más que nunca de las economías emergentes y el Medio Oriente a paso y contribuir a defectos del tubo neural esfuerzos.38 En este sentido, se acoge con especial satisfacción el compromiso de larga data del Gobierno de Kuwait con el control y la eliminación de la oncocercosis.

Con la excepción de la filariasis linfática y el tracoma,y posiblemente la oncocercosis y la lepra en algunos países, no lograremos la eliminación de las DTN de alta prevalencia a través de la ADM, incluso si otros países se esfuerzan por contribuir con apoyo financiero y técnico. Entonces, ¿cómo debemos avanzar para acelerar los esfuerzos de control y eliminación de las enfermedades tropicales desatendidas a nivel mundial? Junto con el Dr. Bernard Pecoul, de la Iniciativa Medicamentos para Enfermedades Olvidadas, he argumentado que es fundamental alejarse de un concepto propuesto por algunos expertos en salud mundial de las enfermedades tropicales desatendidas «listas para usar herramientas», es decir, las enfermedades tropicales desatendidas., enfermedades que actualmente están siendo objeto de MDA, en comparación con las enfermedades tropicales desatendidas «deficientes en herramientas», es decir, enfermedades que aún no son susceptibles de MDA.39 En cambio, respondimos que todas las enfermedades tropicales desatendidas están «listas para usar herramientas», en el sentido de que podemos avanzar mucho en el control o incluso, en algunos casos, en la eliminación de infecciones complicadas de cinetoplástidos, como el HAT, la enfermedad de Chagas y el kala-azar, a través de la detección de casos y el tratamiento junto con el manejo integrado de vectores.39 En paralelo, casi todos los DTN son «deficientes en herramientas»; e. g., en áreas de alta transmisión de la infección por anquilostomas y esquistosomiasis, hay tasas rápidas de reinfección después del tratamiento y, en muchos casos, como el tratamiento con mebendazol de dosis única de anquilostomas, el MDA simplemente no es eficaz ni siquiera para reducir la prevalencia.39,40 Por lo tanto, como un «manifiesto» para acelerar un ataque global contra las enfermedades tropicales desatendidas, es necesario ampliar el MDA en paralelo con la realización de investigación y desarrollo (R&D) para producir una nueva generación de tecnologías apropiadas, incluidos nuevos medicamentos, diagnósticos y vacunas.39,41 Un punto clave aquí es que debemos expandir los esfuerzos de MDA y R&D internacionales simultáneamente.

Para enfatizar la importancia de una agenda que abarque expansiones en MDA y R&D, propongo que busquemos un «objetivo audaz» propuesto por la Fundación Gates y una comunidad de agencias de salud internacionales, científicos y defensores de la salud en 2007 para avanzar en la erradicación de la malaria.4 Para mí, el hecho de que tales esfuerzos realmente conduzcan a la erradicación en el sentido de que se ha erradicado la viruela es menos importante que un principio clave del objetivo audaz, que es aumentar el uso de las intervenciones existentes contra la malaria, como los mosquiteros tratados con insecticidas de larga duración, la terapia preventiva intermitente y el tratamiento con terapias combinadas con artemisinina, y, al mismo tiempo, pedir a la comunidad científica y al sector industrial que amplíen los esfuerzos de R&D para acelerar el desarrollo de nuevos medicamentos, diagnósticos, vacunas, insecticidas y otras tecnologías apropiadas para la malaria. Para mí, este objetivo es un concepto brillante por su audacia y simplicidad.

Hace poco pedí a la comunidad mundial de la salud que lanzara un objetivo audaz similar para las 17 enfermedades tropicales desatendidas principales.4 Por ejemplo, nuestra vacuna contra anquilostomas humanos en desarrollo por el Instituto de Vacunas Sabin es una tecnología necesaria y apropiada dadas las altas tasas de fracaso del mebendazol y reinfección después del tratamiento después de la quimioterapia con albendazol.40 Estamos trabajando con el Dr. Simon Brooker (Escuela de Higiene y Medicina Tropical de Londres) y el Dr. El grupo de Bruce Lee (Universidad de Pittsburgh) modelará el impacto de la vacuna contra anquilostomas para interrumpir y, en última instancia, posiblemente, provocar la eliminación de anquilostomas. La vacuna contra la anquilostoma humana se dirige a las etapas de alimentación de la sangre de Necator americanus, la principal anquilostoma del mundo, y está entrando en desarrollo clínico gracias al apoyo de la Fundación Gates y el Ministerio de Asuntos Exteriores de los Países Bajos.40 La Dra. Maria Elena Bottazzi dirige nuestros esfuerzos de desarrollo de productos, junto con los Dres. Bin Zhan, Kathryn Jones, Coreen Beaumier, Elena Curti y Chris Seid, así como Portia Gillespie, Brian Keegan, Cliff Kwityn y Wanderson Rezende. En paralelo, el desarrollo clínico está dirigido por el Dr. David Diemert con la asistencia de la Dra. Shannon Grahek y un extenso personal en el estado de Minas Gerais, Brasil; el control de calidad está dirigido por Marva Loblack, Angela Oliver y Cheryl Basile; la gestión del programa por Carla Crooks; y el laboratorio de inmunología clínica está dirigido por el Dr. Jeff Bethony, junto con el Dr. Amar Jariwala. Los dres. Alex Loukas y Mark Pearson son socios clave en la Universidad James Cook en Australia. El Dr. Rodrigo Correa-Oliveira supervisa nuestras operaciones de vacunación contra anquilostomas en Brasil en su papel de director de Fiocruz en Belo Horizonte.

Para fabricar los dos antígenos de la vacuna contra anquilostoma humano, trabajamos con socios industriales en Aeras (Rockville, MD) bajo la dirección de Jim Connolly; Fraunhofer Center for Molecular Biology (Newark, DE), dirigido por la Dra. Vidadi Yusibov; FIOCRUZ-Centro de Desarrollo Tecnológico en Salud (dirigido por los doctores Carlos Morel); FIOCRUZ BioManguinhos (Brasil), encabezada por los doctores Akira Homma, Artur Roberto Coutu y Marcos Friere; así como una Junta Ejecutiva compuesta por los doctores L. Russell y C. de Quadros, y Mike Whitham. A través del apoyo de Len Blavatnik, Mort Hyman y el Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas/Institutos Nacionales de Salud, el Instituto de Vacunas Sabin también está trabajando para desarrollar nuevas vacunas para la esquistosomiasis intestinal junto con algunos de los mismos socios mencionados anteriormente, además del Instituto Butantan de Brasil (Drs.Jorge Kalil, Isaias Raw y Beth Martin).40 A través del apoyo del Instituto de Salud Carlos Slim (Drs.Roberto Tapia-Conyer y Miguel Betancourt Cravioto), una vacuna terapéutica contra la enfermedad de Chagas basada en descubrimientos realizados en el laboratorio del Dr. Eric Dumonteil de la Universidad Autónoma de Yucatán se encuentra en una etapa más temprana de desarrollo.42

En colaboración con el Dr. Michael Heffernan de BCM, estamos explorando cómo la tecnología de nanopartículas puede un día mejorar la potencia inmunológica de una vacuna de Chagas para estimular las células T efectoras CD8+.También se está desarrollando una vacuna contra la leishmaniasis en colaboración con el Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas/laboratorio de los Institutos Nacionales de Salud de los doctores Jesús Valenzuela y Shaden Kamhawi, y nos hemos embarcado en nuevas colaboraciones para vacunas para combatir el síndrome respiratorio agudo severo con las Dras. Sara Lustigman y Shibo Jiang (Centro de Sangre de Nueva York) y Kent Chien-Te (Rama Médica de la Universidad de Texas), y ahora una nueva cartera de vacunas de biodefensa con el Dr. Brett Giroir (Centro Nacional de Bioseguridad en Texas A&Universidad M).

Las vacunas contra las DTN de Sabin, también conocidas como vacunas «antipobreza», forman parte de una cartera mundial más amplia establecida por un grupo de PDP y otras empresas farmacéuticas (Tabla 4 ).1 Los PDP son organizaciones sin fines de lucro que utilizan prácticas de la industria para avanzar en el desarrollo de productos. A nivel mundial, más de 20 PDP diferentes participan en el desarrollo de medicamentos, diagnósticos, vacunas, microbiocidas e insecticidas para enfermedades tropicales, además de nuevos productos para el VIH/SIDA, la tuberculosis, las infecciones del tracto respiratorio inferior y la diarrea. El Instituto de Investigación de Enfermedades Infecciosas, con sede en Seattle, y el Instituto Internacional de Vacunas, con sede en Corea, también están produciendo vacunas contra las enfermedades no Transmisibles, y el Programa para la Tecnología Apropiada en Vacunas Sanitarias es un PDP en Washington, DC, que ha sido pionero en la concesión de licencias para una nueva vacuna contra el meningococo A y estudios de fase 3 para una vacuna contra la malaria, conjuntamente con GlaxoSmithKline.

La eliminación de las 17 principales enfermedades tropicales desatendidas requerirá una ampliación de la MDA, junto con el desarrollo, la fabricación, las pruebas, la entrega y el uso juicioso de los nuevos medicamentos y vacunas contra la pobreza que se prevé que entren en funcionamiento en la próxima década. Dejando de lado los obstáculos científicos para desarrollar estos productos que salvan vidas, nos enfrentamos al inminente problema de cómo financiar R&D para nuevos productos y su fabricación a escala industrial. Recientemente, propuse asignar entre el 1 y el 2% de la Iniciativa de Salud Mundial del Presidente Obama, que inyectaría entre 100 y 200 millones de dólares al sistema para apoyar productos antipobreza.41 El apoyo de la Iniciativa Mundial para la Salud a los productos de enfermedades tropicales desatendidas requeriría apoyo conjunto a través de fondos mundiales de R&D proporcionados por las economías emergentes y el Oriente Medio. Aliados críticos en el desarrollo de nuevas vacunas antipobreza serán las colaboraciones entre las PDP y un grupo de fabricantes de vacunas pertenecientes a la Red de Fabricantes de Vacunas de los Países en Desarrollo (DCVMN).42 Para el desarrollo de vacunas contra anquilostomas y esquistosomiasis, el Instituto de Vacunas Sabin colabora con miembros de DCVMN, FIOCRUZ BioManguinhos y el Instituto Butantan; y trabajamos con el Centro de Investigación y de Estudios Avanzados del Instituto Politécnico Nacional en México (Dra. Jaimie Ortega) y Birmex (Dr. Samuel Ponce de León Rosales) en la vacuna contra la enfermedad de Chagas. Esas asociaciones serán fundamentales para garantizar el acceso mundial a las vacunas antipobreza. El DCVMN representa una fuerza potente para garantizar la fabricación de nuevas vacunas antipobreza para los mil millones más pobres. Serán esenciales para hacer realidad la visión de esta «Década de Vacunas» que fue anunciada en 2010 por la Fundación Gates.1