En los últimos años, es más probable que el síndrome de lisis tumoral (SLT), una emergencia oncológica típicamente asociada con terapias citotóxicas, se observe en un espectro de tipos de cáncer . Antes se consideraba un riesgo principalmente en neoplasias hematológicas malignas, como el linfoma de Burkitt y la leucemia linfoblástica aguda (LLA), ahora se observa el SLT en neoplasias malignas que rara vez se relacionaron con el SLT, incluidos los tumores sólidos . Este cambio en el patrón es probablemente el resultado de varios factores, incluida la disponibilidad de terapias citotóxicas eficaces para una gama más amplia de neoplasias malignas, así como un uso insuficiente de terapias profilácticas para prevenir adecuadamente el SLT . Aunque los proveedores de atención médica han expresado su preocupación con respecto al riesgo de SLT relacionado con las nuevas modalidades de quimioterapia, no están utilizando sistemáticamente medidas sencillas para reducir el riesgo de SLT en su amplio espectro de pacientes con riesgo de SLT . Con el uso de fármacos quimioterapéuticos cada vez más potentes para tratar a los pacientes, es más importante que nunca que los pacientes se sometan a una evaluación de riesgo de SLT para que puedan recibir el tratamiento adecuado para reducir el riesgo de ocurrencia. En el presente artículo, exploramos varias áreas clave relevantes para el conocimiento en evolución de la prevención del SLT que reflejan la naturaleza cambiante de la enfermedad en el entorno clínico actual, y algunas cuestiones que con frecuencia se pasan por alto, importantes para la comprensión del SLT. Además, revisamos los enfoques actuales y cambiantes de la evaluación de riesgos y la gestión de los SLT.
Definición de SLT
El SLT ocurre cuando los componentes celulares de las células tumorales se liberan en la sangre después de la lisis, por lo general después de la quimioterapia o la radioterapia . Se caracteriza por hiperuricemia, hipercalemia, hiperfosfatemia e hipocalcemia, factores que pueden sobrecargar los mecanismos homeostáticos del cuerpo y abrumar la capacidad de excreción normal de estos materiales . Esto, a su vez, causa diversas manifestaciones de SLT, incluida la insuficiencia renal aguda y el paro cardíaco debido a anomalías electrolíticas . Las neoplasias malignas, que por lo general resultan en SLT, son aquellas que poseen una alta tasa de proliferación y/o una gran carga tumoral, como linfomas y leucemias agudas . Además, los pacientes cuyo melanoma es particularmente sensible a la quimioterapia también tienen más probabilidades de experimentar SLT . El SLT espontáneo, es decir, el SLT que ocurre en ausencia de terapia citotóxica, es otra preocupación entre los pacientes con neoplasias malignas que tienen riesgo de SLT, y muchos de los mismos factores de riesgo y medidas preventivas adecuadas para el SLT también se aplican al SLT espontáneo .
La definición estándar para el TLS comprende dos definiciones separadas-TLS clínicas (CTLS) y TLS de laboratorio (LTLS) — estandarizadas por Cairo & Bishop en 2004, y basadas en una definición anterior de Hande & Garrow en 1993 (Tabla 1). En 2011, Howard et al. revisiones sugeridas a las definiciones de obispo de El Cairo &. La definición modificada de Howard de LTLS es ≥2 de las siguientes anomalías metabólicas que se producen simultáneamente en los 3 días previos y hasta los 7 días posteriores al inicio del tratamiento: hiperuricemia (>8,0 mg/dl), hiperpotasemia (>6.0 mmol / litro), hiperfosfatemia (>4,5 mg/dl) e hipocalcemia (Ca corregida <7,0 mg/dl, Ca ionizada <1,12 mg/dl). La definición modificada de Howard para CTLS es la misma que la TLS definida por el laboratorio, y se acompaña de niveles elevados de creatinina, convulsiones, arritmia cardíaca o muerte. Además, cualquier hipocalcemia sintomática se considera diagnóstica .
El SLT en tumores sólidos
Aunque desde hace mucho tiempo se supone que el SLT se manifiesta principalmente en neoplasias hematológicas malignas, los informes de casos de SLT en tumores sólidos se han vuelto cada vez más comunes en la última década . La diversidad de estos informes es demasiado amplia para informar de manera exhaustiva; sin embargo, a continuación se presentan varios ejemplos de la aparición de SLT en diferentes tipos de tumores sólidos.
Una publicación de 2006 de Mott et al. se notificaron ILL en tres pacientes diferentes, dos con cáncer de mama y una con carcinoma de células pequeñas . Una mujer de 47 años de edad con cáncer de mama metastásico tratado previamente con doxorrubicina y docetaxel desarrolló SLT con un diagnóstico basado en un aumento del ácido úrico (AI) y la lactato deshidrogenasa (LDH), después de iniciar el tratamiento con fluorouracilo (5FU), epirrubicina y ciclofosfamida (FEC). Su LDH y AI, aunque no se registraron antes de la quimioterapia, alcanzaron 916 UI/dL (rango normal 60-200) y 10 mg/dL (rango normal 2,4—7,9), respectivamente, después de un día de tratamiento. Estos niveles disminuyeron en cierta medida en la noche del día 2, y aunque el nivel de AI se normalizó, la LDH se mantuvo muy por encima del rango normal . En el segundo caso, una mujer de 44 años de edad con cáncer de mama tratada inicialmente con docetaxel sin complicaciones desarrolló SLT, después de que se iniciara el tratamiento con gemcitabina más cisplatino para la enfermedad metastásica. Los valores de laboratorio del paciente fueron significativos para LDH elevada, fósforo, potasio, AI, creatinina y calcio disminuido después de 4 días de carboplatino y etopósido. También se notificó una mujer de 76 años con carcinoma de células pequeñas que presentó AI elevada, potasio sérico, fósforo y calcio disminuido después de 4 días de carboplatino y etopósido .
Se han notificado casos de SLT en cáncer de pulmón no microcítico (CPNM)-tanto carcinoma de células escamosas como adenocarcinoma — en varios casos, incluso después del tratamiento con docetaxel, ácido zoledrónico, radioterapia y, al menos, en un caso, de aparición espontánea . Un paciente con cáncer de colon metastásico, para el que se había descartado quimioterapia debido a metástasis hepáticas que causaban hiperbilirrubinemia y transaminitis, se sometió a tratamiento con el anticuerpo monoclonal cetuximab . La función renal se deterioró al cabo de 18 horas, y el paciente experimentó elevaciones de AI, fósforo, potasio y calcio disminuido, consistentes con CTLS.
En un paciente de 33 años de edad con carcinoma hepatocelular que fue tratado con sorafenib, un inhibidor de la tirosina cinasa, se observó una lisis tumoral intensa (aunque no diagnóstica de SLT). Cuatro días después del inicio del tratamiento, experimentó fatiga y fiebre; los estudios de laboratorio encontraron que, en comparación con el valor basal previo al tratamiento, su potasio había aumentado y su calcio había disminuido, aunque la creatinina y el fósforo estaban aproximadamente sin cambios y su AI había disminuido .
A un paciente de 44 años de edad con sarcoma retroperitoneal primario de tejidos blandos se le administró un régimen de quimioterapia combinada de cisplatino, adriamicina y dacarbazina después de que un ensayo de quimiosensibilidad revelara que la neoplasia maligna era sensible a estos fármacos . Después de 4 días, el paciente experimentó palpitaciones, disnea, opresión torácica y oliguria, acompañadas de creatinina anormalmente alta, así como hiperuricemia, hiperfosfatemia, hipocalcemia diagnóstica para CTLS e insuficiencia renal aguda. También se notificó CTLS en una paciente de 60 años de edad con cáncer de endometrio recidivante que había estado recibiendo carboplatino y paclitaxel . Cuatro días después de recibir el tratamiento con ambos fármacos, se presentó en la sala de emergencias con disnea, debilidad, fatiga, anomalías metabólicas y electrolíticas, así como niveles de AI, potasio y fosfato compatibles con SLT .
También se han publicado informes de casos de SLT resultantes del tratamiento del melanoma metastásico (MM). Un paciente de 56 años de edad con dolor abdominal, vómitos y pérdida de peso, en curso durante 2 meses, fue diagnosticado con MM y tratado con hidrocortisona intravenosa para hipercalcemia . Al día siguiente, los valores de laboratorio indicaban la aparición de CTLS; el tratamiento para el SLT junto con la interrupción de la hidrocortisona dio lugar a una resolución de los síntomas . Un paciente de 61 años de edad presentó un nevo en la pared abdominal, se diagnosticó melanoma que se extendía hasta el margen lateral e invadía los canales linfáticos y se realizó la escisión . Seis meses después, se encontró melanoma en 6 de 15 ganglios linfáticos, el MM se expandió a pesar del tratamiento con un ciclo de factor estimulante de colonias de macrófagos de granulocitos. Se inició quimioterapia con cisplatino, vinblastina y dacarbazina, junto con interleucina-2 e interferón-α. La LDH aumentó dramáticamente en 24 horas. Para el día 3, habían surgido síntomas de CTLS y al día siguiente se suspendió la quimioterapia.
Un paciente de 41 años de edad con melanoma metastásico iniciado con cisplatino, dacarbazina e interferón desarrolló oliguria en el día 2 después de la quimioterapia y síntomas de CTLS en el día 4; se desarrolló insuficiencia renal aguda poco después . La potencia potencial mayor de los regímenes quimioterapéuticos nuevos se puede relacionar con un mayor riesgo de SLT.
SLT espontánea
El término «SLT espontánea» se refiere a las manifestaciones de SLT en pacientes que no han recibido terapia citotóxica . Al igual que con el SLT relacionado con el tratamiento, se pensó que el SLT espontáneo se limitaba principalmente a cánceres hematológicos . Si bien este es en gran medida el caso, se han notificado incidencias de SLT espontáneas en tumores sólidos . Los informes de casos de SPT espontáneos en cánceres hematológicos incluyen casos que se presentan en pacientes con linfoma de Burkitt, linfoma no Hodgkin, leucemia mieloide aguda, linfoma de células B y LLA, entre otros . Los tumores sólidos en los que se ha observado SLT espontáneo incluyen cáncer de mama, cáncer gástrico, tumores de células germinativas, adenocarcinoma gastrointestinal, carcinoma de pulmón de células escamosas y cáncer de próstata metastásico resistente a la castración . La hiperfosfatemia es menos común en el SLT espontáneo que en el no espontáneo, posiblemente porque la liberación de fosfato en la lisis es menos alcanzable cuando se ha llevado a cabo la terapia citotóxica .
Factores de riesgo de SLT
La evaluación del riesgo es fundamental para el manejo del SLT, en particular a la luz de las opciones de prevención y tratamiento altamente efectivas disponibles para los médicos. Si bien los factores de riesgo generales para el SLT suelen comprenderse bien, estratificar a los pacientes con tipos específicos de neoplasias malignas, en estadios específicos de la enfermedad, con manifestaciones particulares de la enfermedad es una tarea considerablemente más compleja . Cairo et al. se desarrollaron varios modelos de evaluación del riesgo que permiten estimar el riesgo en función del tipo de cáncer y de varios factores clave, como la elección de la quimioterapia, el estado de la función renal y el estadio de la enfermedad, entre otras consideraciones . Estos modelos, si bien son informativos, pueden ser difíciles de implementar en el entorno clínico, en parte porque comprenden 6 algoritmos separados. Howard et al. se desarrolló un único algoritmo simplificado para la evaluación del riesgo junto con la terapia recomendada que, aunque menos detallada, es algo más accesible para fines clínicos (Figura 1). En la Figura 2 se muestra una adaptación de un algoritmo desarrollado por Wetzstein, para un enfoque global del manejo del SLT.
Algoritmo de estratificación del tratamiento del síndrome de lisis tumoral (SLT)].
Algoritmo para el manejo del síndrome de lisis tumoral (TLS) ,,]. CMP, panel metabólico completo, ECG, electrocardiograma; G6PD, glucosa-6-fosfato deshidrogenasa; IV, intravenosa; LDH, deshidrogenasa láctica; PO, por la boca.
Los factores de riesgo de SLT relacionados con el tamaño y la expansión del tumor incluyen tumor voluminoso, dispersión metastásica amplia y compromiso de órganos o médula ósea . El riesgo de SLT aumenta cuando existe un alto potencial de lisis celular; por ejemplo, en casos de proliferación alta y sensibilidad tumoral a terapias citotóxicas particulares, y en momentos en que la intensidad de la terapia es particularmente alta . El estado de salud de los pacientes, más allá de los factores relacionados con la malignidad, también puede influir en el riesgo de SLT, incluida la presencia de hipotensión, deshidratación, orina ácida (debido a la mayor propensión de la AI a cristalizar a pH bajo), oliguria, nefropatía precancerosa y experiencia previa con fármacos nefrotóxicos . Los medicamentos y otros compuestos que tienden a aumentar los niveles de AI (Tabla 2) son factores de riesgo adicionales para el SLT.
Consideraciones en el manejo de TLS
Varias consideraciones clave y tareas específicas son fundamentales en el manejo de TLS. Estos incluyen la evaluación de riesgos, el manejo de fluidos para la profilaxis del SLT y la terapia farmacológica adecuada para la profilaxis y el tratamiento del SLT. Además, cuando se aplique la terapia con rasburicasa, se deben tener en cuenta los debates en curso y el conocimiento actual sobre las cantidades de dosis adecuadas y los enfoques de dosificación (por ejemplo, dosificación plana versus dosificación basada en el peso).
La experiencia clínica sugiere que la provisión de una terapia profiláctica adecuada para el SLT puede ser la diferencia entre los resultados exitosos y no exitosos en pacientes de riesgo . El manejo adecuado del SLT se debe centrar en la evaluación del riesgo de los pacientes con cáncer, el tratamiento preventivo cuando sea apropiado, la monitorización de electrolitos en pacientes sometidos a terapia citotóxica y la intervención terapéutica rápida y apropiada según sea necesario .
El manejo de fluidos es clave en la prevención del SLT . Esto implica la aplicación vigorosa de hidratación y diuresis para mantener un flujo de orina que eliminará el ácido úrico sistémico y el fosfato. La alcalinización de la orina con bicarbonato de sodio había sido un enfoque estándar en el manejo del SLT para aumentar la excreción de urato . Sin embargo, la alcalinización se asocia con una reducción de la solubilidad del fosfato de calcio, lo que potencialmente crea el problema en el entorno de la hiperfosfatemia, una afección más grave que la que pretende tratar . Las directrices de 2008 para el manejo de TLS indican que el bicarbonato de sodio ya no se recomienda para el manejo de TLS . La justificación de esta recomendación es que, aunque la alcalinización promueve la excreción de AI, tiene un impacto relativamente pequeño en la solubilidad de la xantina y la hipoxantina. El alopurinol, una piedra angular de la prevención del SLT, se utiliza para prevenir la formación de AI. Disminuye la formación de UA por inhibición de la enzima (XO) que convierte la xantina en hipoxantina en UA. La inhibición de XO conduce a un aumento de los niveles de xantina e hipoxantina. Por lo tanto, debido al riesgo de cristalización de xantina, precipitación de fosfato de calcio y la aparición de alcalosis metabólica asociada con la alcalalización, la utilidad del uso rutinario de bicarbonato de sodio para la prevención del SLT ha caído en desuso . En conjunto, este riesgo más el riesgo de precipitación de fosfato de calcio, así como el de la alcalosis metabólica asociada con la alcalinización, desafía la utilidad clínica del bicarbonato de sodio. También se da el caso de que, en pacientes tratados con rasburicasa, la alcalinización se ha asociado con el riesgo potencial de insuficiencia renal aguda, y las directrices de TLS de 2008 consideran que la alcalinización está contraindicada en pacientes tratados con rasburicasa .
El alopurinol se usa comúnmente en el manejo de TLS para reducir la conversión de xantina e hipoxantina a UA, un proceso para el que es altamente efectivo . Sin embargo, el alopurinol es ineficaz para reducir el AI formado antes del tratamiento, y su lento tiempo de eficacia puede requerir retrasar la quimioterapia o reducir la dosis de quimioterapia en pacientes con insuficiencia renal aguda. Debido a sus bajos niveles de solubilidad, el alopurinol, al aumentar los niveles sistémicos de xantina e hipoxantina, también puede promover la uropatía obstructiva . El aclaramiento reducido de los fármacos quimioterapéuticos a base de purinas es una característica adicional del alopurinol que puede requerir la reducción de la dosis de estos fármacos quimioterapéuticos .
La rasburicasa, el primer agente uricolítico recombinante, reduce rápidamente los niveles de AI al eliminar el AI existente . La eficacia de la rasburicasa para agotar el AI implica su degradación enzimática del AI en alantoína, que es altamente soluble y no se asocia con efectos adversos en pacientes humanos . Los investigadores han demostrado que la rasburicasa es segura y eficaz para la profilaxis o el tratamiento de la hiperuricemia en pacientes con leucemia o linfoma . La rasburicasa está aprobada por la FDA para el tratamiento inicial de pacientes pediátricos y adultos con leucemia, linfoma y tumores malignos sólidos que están recibiendo terapia contra el cáncer y que se espera que produzcan lisis tumoral y elevación posterior de la AI plasmática . La rasburicasa se recomienda como tratamiento de primera línea para pacientes con alto riesgo de SLT, y también se utiliza en Europa para tratar pacientes adultos de riesgo intermedio .
Debe tenerse en cuenta que la rasburicasa está contraindicada en pacientes con deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD), ya que estos pacientes tienen un riesgo elevado de hemólisis . Los pacientes que tienen más probabilidades de tener una deficiencia de G6PD incluyen a los afroamericanos y algunas personas de ascendencia mediterránea y del Sudeste asiático .
Los beneficios potenciales del uso de rasburicasa en combinación secuencial con alopurinol se exploraron en un estudio abierto de fase III en el que se aleatorizaron 275 pacientes con neoplasias hematológicas malignas para recibir alopurinol (300 mg/día) o rasburicasa (0,20 mg/kg/día) o ambos durante un período de 5 días . El grupo de combinación secuencial recibió rasburicasa en los días 1 a 3 y alopurinol en los días 3 a 5 con una superposición en el día 3. Las tasas de respuesta con respecto a la AI sérica fueron del 87% para los tratados sólo con rasburicasa, del 78% para los tratados con la combinación y del 66% para la monoterapia con alopurinol . La rasburicasa fue significativamente más eficaz que el alopurinol (P=0,001), mientras que la combinación no alcanzó una superioridad estadísticamente significativa sobre el alopurinol solo (P=0,06). Se observaron resultados similares en subgrupos de pacientes con riesgo elevado de SLT y en aquellos con hiperuricemia basal. Los EA relacionados con el tratamiento fueron raros y similares entre los grupos de tratamiento. Dos sujetos en cada uno de los grupos de monoterapia experimentaron insuficiencia renal aguda (2% para cada grupo), mientras que 5 sujetos (5%) en el grupo de terapia combinada experimentaron insuficiencia renal aguda .
Dosificación de rasburicasa
El método ideal de dosificación de rasburicasa ha sido un área de debate, ya que la dosificación única, ya sea como dosis fija o basada en el peso, es preferida por muchos en lugar de la terapia multidosis basada en el peso. De hecho, a pesar de la recomendación de dosificación de la FDA de 0.2 mg / kg / día durante un máximo de 5 días, la mayoría de los tratamientos profilácticos con rasburicasa en los Estados Unidos emplean una dosis plana de 3 mg a 7,5 mg diarios . Una serie de pequeños estudios han demostrado la eficacia de una dosis única fija o basada en el peso de rasburicasa para reducir la AI en pacientes con SLT o en pacientes con alto riesgo de SLT. Las dosis fijas empleadas en estos estudios fueron de 3 mg, 6 mg y 7,5 mg. La dosis basada en el peso fue de 0,15 o 0,05 mg / kg. En una revisión retrospectiva de 2006 se examinó la eficacia de una dosis fija de 3 mg de rasburicasa administrada a 43 pacientes con neoplasias hematológicas malignas que estaban recibiendo quimioterapia o trasplante de células madre hematopoyéticas. Todos los sujetos del estudio fueron hiperuricémica, con 15 pacientes con valores de laboratorio sugerentes de TLS y el resto en riesgo elevado de TLS. A los pacientes se les administró alopurinol «según fuera necesario», para suprimir la formación de AI. La mayoría de los pacientes experimentaron una disminución significativa de la AI en las primeras 24 horas, y 6 sujetos requirieron una dosis adicional de rasburicasa: 2 recibieron un 1.una segunda dosis de 5 mg y 4 recibieron una segunda dosis de 3 mg. En el plazo de 48 horas, la AI se había normalizado en todos los pacientes y ninguno requirió una tercera dosis .
En una revisión retrospectiva de 2009 se evaluó el uso de un enfoque basado en el peso para el tratamiento con rasburicasa en 21 pacientes con cáncer, con una dosificación basada en el peso corporal ideal (n=11); en los casos en que un paciente superaba el 30% de la PBI (n=10), se administró una dosis ajustada. La dosis inicial media administrada fue de 0,15 mg/kg ± 0,03. Todos los pacientes del estudio tenían valores de laboratorio que reflejaban el SLT o un alto riesgo de SLT, y todos los pacientes recibieron alopurinol. En las 6 horas posteriores al tratamiento, la reducción media de AI con respecto al valor basal fue del 65,3% ± 17,3, y en las 24 horas los niveles de AI se redujeron en un 89,7% ± 9,0%. No se notificaron datos relativos a dosis adicionales . También se ha demostrado la eficacia a dosis fijas en un pequeño número de pacientes con SLT espontáneo .
Una revisión de la historia clínica publicada recientemente por nuestra institución de dosis única fija y dosis basada en el peso de rasburicasa en 373 pacientes evaluados con neoplasias malignas, pero con diferentes niveles de riesgo de SLT, buscó determinar la eficacia de estos enfoques de dosificación en una población de pacientes más grande y diversa . La variable principal de esta revisión de la tabla fue la normalización de la AI a las 24 horas; las variables secundarias fueron la normalización de la AI a las 48 y 72 horas . Se encontró que el tratamiento en todos los grupos fue altamente efectivo, con solo 6 sujetos del estudio que no alcanzaron niveles normalizados de AI en 24 horas. No hubo diferencias significativas entre los grupos de dosificación para ninguno de los criterios de valoración, aunque se encontró que 3 mg tenían un efecto más débil en la reducción de AI. Es decir, mientras que la dosis de 3 mg fue igualmente eficaz para lograr el éxito del tratamiento (es decir, <7,5 mg/dL en 24 horas), el nivel medio de AI a las 24 horas en el grupo de 3 mg fue de 3,69 mg/dL en comparación con 1,71 mg/dL , 1,42 mg/dL y 1,03 mg/dL en el grupo de 6 mg, 7.grupos de dosificación de 5 mg y basados en el peso, respectivamente . No se observaron diferencias significativas entre los grupos de pacientes de riesgo bajo, intermedio y alto a las 24 o 72 horas, mientras que dicha diferencia se observó a las 48 horas en el grupo de riesgo bajo (P=0,017) .
En un ensayo clínico abierto aleatorizado reciente se compararon dos regímenes de rasburicasa en 80 pacientes con riesgo alto de SLT (definido como presencia de hiperuricemia o linfoma o leucemia muy agresivos) o riesgo potencial (definido como linfoma o leucemia agresivos más LDH ≥límite superior de la normalidad, o enfermedad en estadio o estadio ≥3, o enfermedad en estadio 1 o 2 con ≥1 ganglio linfático/tumor >5 cm) . Los regímenes fueron de 0,15 mg / kg administrados en una sola dosis seguida de la dosis necesaria frente a la misma dosis administrada diariamente durante 5 días. Todos los pacientes, excepto 1, experimentaron AI normalizada en 24 horas, y la AI alcanzó niveles indetectables en 4 horas en el 84% de los sujetos del estudio. Los niveles de AI se mantuvieron en gran medida en ambos grupos, con la notable excepción de 5 pacientes en el brazo de dosis única de alto riesgo que requirieron una segunda dosis durante el periodo de estudio de 5 días. Dos de estos pacientes requirieron una segunda dosis el día 3, 1 paciente el día 4 y 1 paciente el día 5. Los 5 pacientes tenían linfoma muy agresivo o tumor voluminoso, incluso 3 con linfoma difuso de células B grandes, 1 con linfoma de Burkitt y 1 con enfermedad similar a Burkitt. Ningún paciente requirió una tercera dosis .
La experiencia con rasburicasa ha demostrado que es en gran medida bien tolerada, con efectos secundarios de este agente que tienden a agruparse alrededor de reacciones de hipersensibilidad / alérgicas. Estos incluyen erupción / prurito, metahemoglobinemia, fiebre, neutropenia, hipoxia y, en raras ocasiones, shock anafiláctico. La anemia también puede ocurrir y, como se señaló anteriormente, los pacientes con deficiencia de G6PD no deben ser tratados con rasburicasa . En un estudio abierto cabeza a cabeza en el que se comparó el tratamiento con una dosis única de rasburicasa con cinco dosis diarias, la incidencia de los efectos secundarios más comunes, generalmente de intensidad leve a moderada (por ejemplo, náuseas, estreñimiento, diarrea y vómitos), fue notablemente menor en el grupo de tratamiento de dosis única .