El Dr. Bush es Profesor de Radiología, Centro Médico de la Universidad de Washington, Seattle, WA; y el Dr. Segal es Profesor Clínico de Radiología y Urología, Centro Médico de la Universidad de Rochester, Rochester, NY.
Aproximadamente el 3% de los pacientes que reciben medios de contraste monoméricos de baja osmolalidad no iónicos experimentarán una reacción de contraste, aunque la gran mayoría de las reacciones son leves y no requieren tratamiento. Sin embargo, aproximadamente 1 en 1600 (0.06%) de los pacientes que reciben MCOL necesitarán tratamiento para una reacción y se produce una reacción grave que pone en peligro la vida con aproximadamente 1 de cada 2.500 inyecciones de pacientes (0,04%). La clave para tratar una reacción de contraste es el reconocimiento del tipo de reacción. Las manifestaciones de reacciones de los pacientes se pueden dividir generalmente en 3 categorías principales: el paciente incómodo; el paciente moderado y con poca respuesta; y el paciente ansioso y agitado. En general, cuanto más rápido se reconozca, diagnostique y trate correctamente una reacción de contraste, mejor será el resultado, con menos medicamentos. Por lo tanto, los objetivos del manejo deben incluir la detección temprana, la multitarea necesaria para comprender el tipo de reacción e iniciar el tratamiento adecuado lo antes posible.
Este artículo revisa algunos mecanismos de reacciones, las presentaciones clínicas de las diversas reacciones, y describe un enfoque y medicamentos recomendados para tratar específicamente cada tipo de reacción.
Mecanismo de alergia al contraste
El mecanismo causal exacto de las reacciones anafilácticas inducidas por contraste todavía se debate. A partir de su extensa investigación, Elliot Lasser1 ha propuesto un mecanismo en el que la molécula que contiene gran contraste causa un efecto de sobrecarga en los sitios de unión a antígenos de la inmunoglobulina E (IgE) de los mastocitos y los basófilos y no se une directamente a un sitio específico de antígenos. Este efecto varía con el medio de contraste en particular. Dado que la unión a la inmunoglobulina es inespecífica, la reacción resultante depende de la cantidad de IgE circulante y de mastocitos en el momento en que se administra el medio de contraste. Esta unión inespecífica ayuda a explicar por qué los pacientes con antecedentes alérgicos fuertes tienen un riesgo particular y por qué la exposición previa al agente de contraste no es necesaria para que ocurra una reacción.
Otras consideraciones son que el contacto directo del agente de contraste con el endotelio de los vasos sanguíneos puede activar el factor XII;esta sustancia a su vez activa la calicreína; la calicreína activa la bradiquinina; la bradiquinina activa la prostaglandina y los leucotrienos.1,2 Los leucotrienos son similares en su acción a la histamina, pero son más potentes y no bloqueados por los antihistamínicos. La bradiquinina puede imitar todos los efectos fisiopatológicos significativos de la histamina, pero es mucho más potente y, de nuevo, esta secuencia de eventos no sería bloqueada por medicamentos antihistamínicos.
Incidencia de reacciones alérgicas
Aunque el 3% de los pacientes que reciben MCO no iónico experimentarán una reacción de contraste, la gran mayoría de las reacciones son leves y no requieren tratamiento.2,3 Se producen reacciones moderadas, como broncoespasmo o hipotensión, con aproximadamente 1 de cada 250 inyecciones de pacientes (0,4%). Las reacciones graves que ponen en peligro la vida son muy poco frecuentes y se producen en 1 de cada 2.500 inyecciones de pacientes (0,04%).4 Experiencia en la Clínica Mayo (reportada por Hunt et al., en la reunión de 2007 de la Sociedad de Urorradiología) es que el 0,06% (1 de cada 1.600) de los pacientes que recibieron LOCM necesitaron tratamiento para una reacción y alrededor del 0,02% (1 de cada 5.000) que recibieron agentes de gadolinio necesitaron tratamiento para una reacción. Con los nuevos dímeros de iso-osmolalidad no iónicos, las reacciones idiosincrásicas agudas parecen ocurrir con la misma frecuencia que con el LOCM monomérico; algunos dímeros no iónicos tienen una mayor frecuencia de reacciones retardadas, aunque se cree que la mayoría son leves.
Hoy en día, la aparición de una reacción mortal es mucho menos frecuente que hace 30 años. Los números exactos son difíciles de obtener, pero usando la serie más grande de reacciones reportadas, el riesgo de una reacción mortal después de una inyección de LOCM yodado es de aproximadamente 1 de cada 170,000 inyecciones.4 El cambio en las reacciones mortales en los últimos 30 años de una tasa de 1 de cada 30.000 inyecciones a 1 de cada 170.000 probablemente refleja el uso creciente de LOCM no iónico y el aumento de la capacitación de radiólogos y personal de radiología sobre el reconocimiento y el tratamiento de las reacciones.
Manifestaciones de reacciones agudas de contraste en pacientes
La clave para tratar una reacción de contraste es reconocer el tipo de reacción. Las manifestaciones de las reacciones de los pacientes generalmente se pueden dividir en 3 categorías principales: el paciente incómodo; el paciente moderado y con poca respuesta; y, el paciente ansioso y agitado.5
Los pacientes incómodos pero tranquilos generalmente experimentan náuseas, vómitos, urticaria, picazón y enrojecimiento.
Los pacientes con baja respuesta, tenues o que no responden, por lo general, son hipotensos o hipoglucémicos.
Los pacientes ansiosos o agitados son hipóxicos, ya sea debido a broncoespasmo, edema de las vías respiratorias, edema laríngeo o posiblemente edema pulmonar.
Reconocer estos signos y el comportamiento del paciente ayuda a identificar la reacción exacta y, por lo tanto, el tratamiento más efectivo. Las reacciones a los agentes de gadolinio y el tratamiento de estas reacciones son exactamente las mismas que las debidas a los agentes de contraste yodados; ocurren con mucha menos frecuencia.
Signos y síntomas
Las náuseas y los vómitos son menos comunes con LOCM no iónico. Rara vez es importante, sin embargo, puede ser el componente inicial de una reacción más grave. Estas reacciones se producen con mayor frecuencia con algunos agentes de gadolinio.
La urticaria/urticaria, la picazón y/o el eritema difuso son más comunes que las náuseas y los vómitos. Varían en gravedad y pueden ser un componente de una reacción sistémica aguda más generalizada. Estos deben tratarse sintomáticamente si se producen de forma aislada.
El angioedema y el estrechamiento de las vías respiratorias son reacciones significativas. Una reacción de contraste que se presenta con angioedema de la cara y los labios debe alertar al radiólogo de que también puede estar ocurriendo edema de las vías respiratorias inferiores, incluida la laringe.
El edema laríngeo es un evento grave y potencialmente mortal que requiere un tratamiento rápido y agresivo. Este es el «paciente ansioso» y los síntomas incluyen tos, intentos de aclarar la garganta, ronquera, voz chillona y sensación de tener un nudo en la garganta. Este paciente tiene dificultad para respirar. Estos pacientes suelen estar muy agitados, ya que sienten que están siendo sofocados o asfixiados.
El broncoespasmo se asemeja al ataque de asma clásico. Esto se ve como un paciente ansioso, y los síntomas incluyen opresión en el pecho, dificultad para respirar y sibilancias. El paciente tiene dificultades para sacar el aire. Estos pacientes a menudo tienen antecedentes de ataques similares.
La hipotensión con taquicardia sensible suele ser un componente de una reacción sistémica aguda, generalizada, similar a la anafilaxia. Puede complicar y retardar la absorción de los medicamentos de tratamiento administrados para tratar la reacción. Una advertencia: los corredores de maratón y los pacientes con betabloqueantes pueden tener un pulso lento sin tener una verdadera reacción vasovagal.
Se observa hipotensión con bradicardia inducida por vagal (reacción vasovagal) en pacientes que presentan síntomas de hipotensión más una frecuencia cardíaca muy lenta. Los pacientes son tranquilos, tenues, diaforéticos y tienen la piel fresca. Dado que estos pacientes ya están en decúbito supino/recostado en el escáner, la gravedad de la reacción encontrada en radiología suele ser mucho peor que cuando se produce una reacción vasovagal o un desmayo en un paciente erguido. Una clave para este diagnóstico es reconocer la bradicardia.
Las reacciones sistémicas agudas y generalizadas suelen tener muchos de los componentes anteriores: urticaria, enrojecimiento, angioedema, compromiso de las vías respiratorias,hipoxia e hipotensión. Esta reacción puede progresar rápidamente y, por lo tanto, requiere un tratamiento temprano, activo y agresivo.
El edema pulmonar agudo es poco frecuente, pero puede deberse a una reacción directamente en las vías respiratorias y los pulmones, o puede reflejar descompensación cardíaca y/o infarto de miocardio.
El colapso cardiopulmonar y / o el paro cardíaco pueden ocurrir repentinamente sin signos preliminares. Puede evolucionar rápidamente de náuseas y vómitos iniciales o de una reacción de contraste moderada a un colapso cardiovascular completo.
Efectos adversos en niños
Los niños tienen una menor incidencia de reacciones de contraste. Las reacciones que experimentan tienden a ser similares a la anafilaxia y / o involucran las vías respiratorias.6 Los niños tienen corazones fuertes, por lo que las reacciones de tipo cardiovascular son muy poco frecuentes.
Vías de administración no vasculares y reacción aguda de contraste
Tanto el contraste soluble en agua iónico de alta osmolalidad (HOCM) como el LOCM se utilizan para opacificar el tracto gastrointestinal si no se desea utilizar bario. Si el contraste yodado se absorbe en el torrente sanguíneo, el riesgo de una reacción de contraste de tipo alérgico puede ser tan significativo y grave como si el contraste yodado se administrara directamente por vía intravascular. Los medios de contraste se absorben rápidamente de la cavidad peritoneal o de la mucosa intestinal gravemente inflamada. Las situaciones de absorción potencial significativa ocurren cuando se usa contraste yodado soluble en agua para opacificar el tracto gastrointestinal en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal, perforación intestinal y, potencialmente, durante una obstrucción intestinal de alto grado cuando hay isquemia de la pared intestinal. Las reacciones pueden ser similares en su presentación y gravedad a las que se producen tras la administración intravascular.
Las reacciones de tipo anafiláctico no se consideran relacionadas con la dosis. Por lo tanto, otras vías de administración que podrían llevar a la absorción sistémica y a una reacción aguda de contraste de tipo alérgico incluyen cualquiera de las siguientes, en particular en presencia de intravasación: pancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) con inyección agresiva; ureteropielografía retrógrada con inyección que produce reflujo pielovenoso o uretrografía retrógrada; fuga extensa en el retroperitoneo o durante la histerosalpingografía; y cistografía con ruptura o fuga de la vejiga.
Reconocimiento de reacciones agudas de contraste
En general, pero no siempre, cuanto más rápidamente se reconoce, diagnostica y trata correctamente una reacción de contraste, menos medicamentos se requieren para lograr mejores resultados. Por lo tanto, los objetivos deben incluir la detección temprana y la multitarea necesaria para comprender el tipo de reacción e iniciar el tratamiento adecuado lo antes posible. A continuación se muestra un plan de acción para ayudar a identificar y gestionar las reacciones contrastadas.
Lo básico
- Evalúe rápidamente la situación.
- Llame para pedir ayuda: El tipo de asistencia se determinará en función de la evaluación inicial.
Evaluación inicial
- Mirar críticamente al paciente.
- Obtener signos vitales y pulso.
- Hable con el paciente.
Evaluar la agudeza del paciente
- de su condición.
- ¿Hay edema facial, de párpados o de labios?
- ¿Hay urticaria presente?
- ¿Hay alguna ronquera que no estuviera presente antes del examen?
La obtención de un pulso es importante porque un pulso radial palpable equivale a una presión arterial sistólica de entre 80 y 90 mmHg. Tomar el pulso permite una evaluación rápida de taquicardia o bradicardia. Esta información ayuda a diferenciar entre la reacción vasovagal con bradicardia asociada y la respuesta de taquicardia compensatoria de la hipotensión habitual.
Hablar con el paciente ayudará a determinar si:
- Están orientados al nombre y lugar.
- Tienen dificultad para respirar.
- Están tosiendo, luchando para que entre aire o experimentando estridor inspiratorio.
- Están sibilando o tratando de sacar aire (es decir, broncoespasmo).
- Simplemente tienen dificultad para respirar sin signos de inspiración o exhalación y, por lo tanto, pueden tener insuficiencia congestiva o edema pulmonar no cardiaco (puede oírrales con o sin estetoscopio).
Cuando se identifica una reacción aguda de contraste, se deben seguir varios pasos, los específicos (y las dosis) se detallan en la Tabla 1, pero en general, los siguientes pasos se aplican a todas las reacciones agudas:
- Asegurar una vía aérea abierta; proporcionar oxígeno suplementario; succión según sea necesario.
- Tome el pulso y la presión arterial.
- Obtener acceso intravenoso.
- Eleve las piernas.
- Proporcione medicamentos, caja de medicamentos y carrito de CÓDIGOS.
- Monitor de oxímetro de pulso y corazón.
Acciones y tratamientos
El paciente incómodo
Este paciente está experimentando una reacción cutánea con picor y urticaria. Si estas son las únicas manifestaciones y el paciente no tiene síntomas de compromiso de las vías respiratorias, y el pulso y la presión arterial son normales, se puede observar o tratar sintomáticamente. Observe otros signos, síntomas y revise los signos vitales. Utilice un antihistamínico para el picor que progresa y / o que el paciente no tolera bien; por ejemplo, difenhidramina (Tabla 1).
El paciente tranquilo y poco sensible
Este paciente está experimentando hipotensión o hipoglucemia. El paciente con hipotensión suele estar pálido, frío al tacto y puede tener gotas de transpiración en la frente o el labio superior. Podrían tener náuseas. Dado que el paciente ya está en decúbito supino, la hipotensión suele ser más profunda cuando se encuentra que si el paciente estuviera sentado.
Llame para pedir ayuda. Es probable que necesite administrar líquidos y oxígeno por vía intravenosa o, en el caso de hipoglucemia, un bolo de glucosa.
Para la hipotensión, determinar si el paciente presenta bradicardia concurrente o taquicardia.
Para hipoglucemia, pregunte sobre cualquier historial de diabetes y determine la presión arterial y el pulso para excluir la hipotensión.
Para la hipotensión con taquicardia, suministre oxígeno a través de mascarilla, eleve las piernas a 60 grados para «vaciar» el líquido centralmente y administre líquidos intravenosos (solución salina normal o solución de Ringer lactada).
Para hipotensión con reacción de bradicardia (vasovagal), tenga en cuenta que esta hipotensión se ve agravada por bradicardia estimulada por vía vaginal,lo que impide la compensación cardíaca normal para la vasodilatación periférica. Suministre oxígeno a través de una máscara, eleve las piernas a 60 grados para «vaciar»el líquido centralmente y administre líquidos intravenosos (solución salina normal o solución de Ringer lactada).
Si el paciente permanece hipotenso, se siente mal y tiene bradicardia, es esencial tratar la bradicardia con atropina intravenosa (Tabla 1).
Paciente ansioso y agitado
Este paciente es hipóxico. Estos pacientes se sienten asfixiados o ahogados. Quieren salir del escáner y salir de la mesa.
están «desesperados.»Cuanto más dure la hipoxia, más difícil será el tratamiento. Pide ayuda. Tendrá que administrarle líquidos intravenosos, oxígeno y medicamentos. La situación podría deteriorarse rápidamente. En primer lugar, evalúe si el paciente tiene problemas para obtener aire, problemas para obtener aire, tiene falta de aliento o simplemente está ansioso. Busque otros signos de edema que proporcionen una pista sobre el estado de las vías respiratorias del paciente.Estos signos incluyen edema de los párpados, labios y cara. Busque urticaria en el pecho y el abdomen.Habla con el paciente. Tienen una voz «chirriante», característica del edema laríngeo. ¿Están tosiendo? La tos también puede ser un signo de edema laríngeo. Tienen antecedentes de asma. Están orientados o confundidos debido a hipoxia y / o hipotensión.
Tome su pulso y evalúe si tiene taquicardia o bradicardia. Obtenga oximetría de pulso, presión arterial y comience la monitorización cardíaca.
En cuanto al tratamiento, proporcionar oxígeno, obtener acceso intravenoso y administrar líquidos intravenosos (solución salina, Ringer lactato) si está hipotenso. Eleve las piernas si el paciente está hipotenso.
Administrar medicamentos dirigidos a la causa específica de los síntomas (Tabla 1). Broncoespasmo debe recibir un inhalador agonista beta-2. El edema de las vías respiratorias o el edema laríngeo deben recibir epinefrina. El edema pulmonar debe recibir furosemida (Lasix®).
Otros medicamentos a considerar incluyen difenhidramina (Benadryl®), que tiene posibles efectos secundarios que pueden afectar negativamente el tratamiento. Puede causar hipotensión o engrosar las secreciones de las vías respiratorias. Por lo tanto, este medicamento no debe usarse en el tratamiento agudo de reacciones con manifestaciones que no sean urticarias progresivas o mal toleradas. No debe utilizarse inicialmente en pacientes con síntomas de las vías respiratorias o en aquellos con presión arterial descendente.
Se deben añadir corticosteroides más adelante en el curso del tratamiento. Tenga en cuenta que no tienen ningún efecto sobre el edema agudo. Su uso debe ser para ayudar a prevenir una reacción retardada y recurrente.
Conclusión
El reconocimiento rápido de los signos y presentaciones de una reacción de contraste permite al personal de radiología identificar el tipo de reacción que, a su vez, facilita el tratamiento rápido y la reversión de la reacción.
Reconocimiento
Los autores desean reconocer a sus colegas en radiología que han contribuido a la enseñanza sobre las reacciones de contraste y su tratamiento. También desean agradecer a todos los que han participado en los muchos cursos de instrucción práctica que se ofrecen sobre estos temas. Un agradecimiento especial por las contribuciones de los Dres. Michael Bettmann, Richard Cohan, James Ellis, Geoff Ferguson, Bernard King Jr., Karl Krecke y Bruce McClennan.
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