Resumen
La obstrucción del intestino delgado secundaria a fitobezoares es una presentación inusual en cirugía. Presentamos el caso de una paciente anciana con inicio insidioso de dolor abdominal, distensión abdominal y vómitos biliosos diagnosticados radiológicamente como obstrucción del intestino delgado. La laparotomía exploratoria reveló una atrapado masa de materia vegetal en el íleon distal. Se sometió a enterotomía con cierre primario para la eliminación de fitobezoares ileales obstructivos. Su recuperación postoperatoria fue sin incidentes.
1. Introducción
Bezoar es un término general que describe el atrapamiento de una masa de materiales de diferentes fuentes dentro de la luz del tracto gastrointestinal. Los fitobezoares comprenden agregados de materiales vegetales indigestos y moco que pueden ser una causa inusual de obstrucción intestinal. La obstrucción del intestino delgado debido a bandas, adherencias, hernias y tumores es más común en la práctica quirúrgica.
Los fitobezoares pueden representar aproximadamente 0.4-4% de los casos de obstrucción intestinal mecánica aguda, aunque no existe un consenso real sobre su incidencia exacta . Los factores predisponentes para fitobezoares incluyen cirugía previa en el estómago, masticación deficiente y mandíbulas edéntulas, deglución rápida de grandes cantidades de frutas y verduras, estenosis intestinal y enfermedades sistémicas que afectan la motilidad gastrointestinal.
Presentamos un reporte de caso de una mujer anciana nigeriana con dentición normal que se sometió a cirugía por un fitobezoar obstruyente del intestino delgado después de la ingestión de grandes cantidades de materia vegetal. También realizamos una revisión de la literatura sobre el manejo de fitobezoares.
2. Presentación y Manejo del caso
Mujer hipertensa conocida de 78 años de edad fue remitida de un Hospital Privado a la sala de emergencias del Hospital Universitario de Lagos con un inicio insidioso de dolor abdominal inferior derecho con cólicos de 6 días de duración y vómitos biliosos recurrentes sin proyectiles de 5 días de duración. Abrió el intestino por última vez 5 días antes de la presentación. Había desarrollado distensión abdominal y anorexia desde el inicio de sus síntomas. No tenía antecedentes de pérdida de peso o ictericia. Había un historial de alto consumo de verduras basado en los consejos de sus amigos.
El examen en el momento de la presentación reveló una anciana de aspecto enfermo con una frecuencia respiratoria de 28 ciclos por minuto y una frecuencia del pulso de 100 latidos por minuto. Su presión arterial era de 157/100 mmHg. Su saturación de oxígeno (SPO2) fue del 98%. Su pecho estaba clínicamente despejado. Sin embargo, su abdomen estaba distendido. Había sensibilidad en el cuadrante inferior derecho, pero sin sensibilidad de protección o rebote. Los sonidos intestinales eran hiperactivos. El examen rectal fue normal. Se realizó un diagnóstico clínico de trabajo de obstrucción intestinal secundaria a un posible tumor de colon del lado derecho.
Su recuento sanguíneo completo y recuento de glóbulos blancos, diferenciales y recuento de plaquetas estaban dentro del rango normal. Su función renal era normal, excepto por el hallazgo de hipopotasemia de 3,0 mmol / l.
La tomografía computarizada (Figuras 1 y 2) mostró asas edematosas del intestino delgado con dilatación macroscópica y estómago con distensión de líquido. La radiografía de tórax mostró evidencia de hipertrofia ventricular izquierda. Su electrocardiograma reveló características de taquicardia sinusal, desviación del eje izquierdo e hipertrofia ventricular izquierda.
el Paciente fue resucitado y optimizado para la cirugía. La laparotomía exploratoria reveló asa de intestino delgado dilatada con una masa obstructiva compresible (zona de transición) a 50 cm de la unión ileocecal. El asa del intestino delgado distal a la zona de transición se colapsó (Figura 3). La enterotomía de la zona de transición reveló una acumulación de materia vegetal en forma de huevo de 8 cm por 6 cm (Figura 3). La enterotomía se cerró después de la eliminación del fitobezoar. El postoperatorio fue sin incidentes. Fue dada de alta a casa 5 días después de la cirugía y posteriormente fue seguida a intervalos regulares como paciente ambulatorio.
3. Discusión
La obstrucción intestinal mecánica en ancianos es una presentación e indicación común para la intervención quirúrgica en cirugía. Las causas intraluminales comunes incluyen tumores, cálculos biliares y cuerpos extraños. La obstrucción intestinal inducida por el bezoar es rara. El bezoar se describe de acuerdo con su componente y la ubicación dentro del tracto gastrointestinal. Cuatro tipos principales de bezoares son el fitobezoar (derivado de materiales vegetales), el tricobezoar (bola de pelo), el lactobezoar (cuajada de leche) y el farmacobezoar (medicamentos).
Los bezoares gástricos se encuentran comúnmente en pacientes con mala masticación, mala motilidad gástrica y cirugía gástrica previa. Los bezoares del intestino delgado y grueso son poco comunes. Los fitobezoares son los bezoares más comunes que se encuentran en la práctica quirúrgica y generalmente se componen de concreciones de celulosa vegetal, mucina, pectina, taninos y mucinas derivadas de frutas y verduras ingeridas. Los materiales vegetales pueden agregarse para formar un bolo de material impactado dentro del tracto gastrointestinal, lo que resulta en una obstrucción intestinal aguda. El fitobezoar de frutos de caqui es el tipo más común reportado en una serie . Nuestra paciente tenía antecedentes de ingestión frecuente de gran cantidad de materia vegetal semanas antes del inicio de sus síntomas; de lo contrario, no encontramos otros factores predisponentes.
La presentación clínica en pacientes con fitobezoares depende del tipo, la ubicación dentro del tracto gastrointestinal y la presencia de factores predisponentes. Los bezoares gástricos pueden presentar molestias epigástricas y dolores abdominales inespecíficos.
El fitobezoar del intestino delgado generalmente se presenta con dolor y distensión abdominal, vómitos y estreñimiento. Los principales síntomas de los fitobezoares del intestino delgado reportados en una revisión son dolor abdominal (49-100%), malestar epigástrico (80%) y vómitos y náuseas (35-78%). Se encontraron características de obstrucción del intestino delgado en el 94,73% de los casos. Los síntomas menos comunes incluyen sensación de plenitud o hinchazón, disfagia, anorexia con pérdida de peso e incluso hemorragia gastrointestinal . Estos hallazgos apoyan la noción de que el fitobezoar primario del intestino delgado suele ser de naturaleza obstructiva con una duración promedio de 1 a 5 días entre el inicio de los síntomas abdominales y la hospitalización .
Diagnosticar la obstrucción del intestino delgado inducida por fitobezoar puede ser un desafío preoperatorio. En la mayoría de los pacientes se pueden observar radiografías abdominales simples que muestran evidencia de obstrucción mecánica del intestino delgado, pero no son específicas. La tomografía computarizada (TC) abdominal es 90% sensible y 57% específica para excluir otros diagnósticos diferenciales de ieo inducido por bezoar . Según Zissin et al. , la materia fecal en el intestino delgado en la tomografía abdominal puede aparecer como un bezoar. A diferencia del bezoar, las heces impactadas tienden a aparecer en una zona de transición más larga del segmento dilatado del intestino delgado proximal al sitio de la obstrucción.
Las opciones de tratamiento para el fitobezoar pueden ser conservadoras, médicas o quirúrgicas. El enfoque conservador puede ser razonable si los síntomas se resuelven mientras el paciente está siendo reanimado o preparado para un tratamiento más definitivo. La fragmentación y extracción endoscópica, así como la disolución química y el lavado se han utilizado en el tratamiento de los bezoares gástricos. Sin embargo, a menudo se requiere intervención quirúrgica en el manejo de los fitobezoares del intestino delgado. Los abordajes abiertos y laparoscópicos se describen en la literatura. Samdani et al. reportó un caso de obstrucción del intestino delgado debido a fruta de albaricoque impactada que fue tratada con éxito por laparoscopia. En comparación con el abordaje abierto, la laparoscopia tiene los beneficios de menos complicaciones posoperatorias y una hospitalización más corta. Sin embargo, la laparoscopia es menos adecuada cuando los bucles intestinales están muy dilatados debido al riesgo de lesión entérica.
El diagnóstico definitivo de fitobezoares a menudo se realiza en la laparotomía. El sitio de impactación más común es elleumeon distal a 50-70 cm de la válvula proximal a la ileocecal . Esto se debe al diámetro relativamente pequeño y a la reducción del peristaltismo del contenido intestinal en este segmento y al aumento de la absorción de agua . En nuestro paciente, se encontró fitobezoar obstructivo a 50 cm de la válvula ileocecal.
Los fitobezoares ileales distales pueden fragmentarse manualmente en la laparotomía y ordeñarse en el ciego; más a menudo se requiere una enterotomía con cierre primario para el diagnóstico y tratamiento definitivos . En raras ocasiones, la resección intestinal y la anastomosis están indicadas para el bezoar impactado con isquemia intestinal . En la mayoría de los casos, el tratamiento quirúrgico de la obstrucción del intestino delgado se puede lograr con éxito. Las medidas preventivas generales incluyen evitar una dieta alta en fibra, más consumo de agua, masticación adecuada y tratamiento de trastornos de motilidad gastrointestinal subyacentes.
4. Conclusión
El fitobezoar del intestino delgado es una causa poco frecuente de obstrucción intestinal aguda en ancianos con abdomen virgen. El diagnóstico etiológico preoperatorio basado en la historia clínica y el examen físico puede ser difícil. Los hallazgos de rayos X y ecografías abdominales simples son los de una obstrucción inespecífica del intestino delgado. La tomografía computarizada abdominal es invaluable para excluir otros diagnósticos diferenciales. La cirugía a menudo se requiere para resolver el rompecabezas diagnóstico y para el tratamiento definitivo. La recurrencia después del tratamiento es común y se puede prevenir mediante hábitos dietéticos adecuados y el control de los factores subyacentes.
Conflictos de intereses
Los autores declaran no tener conflictos de intereses con respecto a la publicación de este artículo.