Una mujer caucásica de 50 años se presenta a la clínica informando que está cansada de sus gafas de lectura. Tiene una salud ocular perfecta, no tiene quejas de visión a distancia y una refracción manifiesta a distancia de -0.5 D en ambos ojos. Quiere saber cuáles son sus opciones para reducir su dependencia de las gafas de lectura. Este escenario no es inusual, y con el reciente aumento del interés en reducir la dependencia del espectáculo de lectura, se volverá aún más común.
Los enfoques quirúrgicos tradicionales de monovisión con queratomileusis in situ asistida por láser (LASIK), queratectomía fotorrefractiva (PRK) o lentes intraoculares (LIO) después de un intercambio de lentes refractivas son opciones razonables. Las lentes de contacto son menos comprometedoras que la cirugía, pero tienen sus propias desventajas. Con la presbicia afectando a aproximadamente 1,04 mil millones de personas en todo el mundo, las opciones siguen surgiendo e introduciendo nuevas ventajas.1
Entre las adiciones más recientes para la corrección de la presbicia se encuentran las incrustaciones corneales, que cuentan con su propia variedad única de beneficios y limitaciones. Este artículo se centra en las incrustaciones corneales en el mercado y en cómo están marcando la diferencia en las vidas de los pacientes presbíteros.
Las incrustaciones Kamra, que se muestran aquí, se implantan en un bolsillo corneal hecho con un láser de femtosegundo. Fotografías: Vance Thompson, MD
Hoy en día
Las incrustaciones corneales tienen una variedad de mecanismos de acción, incluido el cambio del índice de refracción, el cambio de la curvatura corneal y la óptica de apertura pequeña.2 Con mayor frecuencia se colocan en el ojo no dominante, pero, a diferencia de la monovisión, no se produce una disminución significativa de la agudeza visual a distancia en ese ojo. Esto permite una buena visión binocular continua, lo que significa poca o ninguna disminución de la estereoacuidad.3,4 Otros beneficios de las incrustaciones corneales incluyen la capacidad de extracción y reposicionamiento, y dado que el procedimiento se limita a la córnea, los riesgos asociados con los procedimientos intraoculares no son una preocupación.
La implantación de incrustaciones corneales se logra con la ayuda de un láser de femtosegundo, que ayuda a crear un bolsillo o solapa estromal confiable donde se coloca la incrustación. Esto mejora la precisión de la profundidad a la que se implanta, así como la centración.5,6 Crear un bolsillo tiene varias ventajas sobre un colgajo, como salvar los nervios corneales periféricos (que mantienen la sensación corneal y reducen la incidencia de ojo seco) y preservar la estabilidad biomecánica corneal.6,7
La investigación reporta deslumbramiento y halos en el postoperatorio temprano, pero estos tienden a volverse menos intensos durante las visitas de seguimiento.7,8 La literatura también muestra una pérdida de sensibilidad al contraste, algo que se cree que ocurre debido al aumento de aberraciones totales de orden superior (HOA, por sus siglas en inglés).7,8 También se puede producir un aumento de la HOA con una ligera descentración de la incrustación corneal.7,8
En el preoperatorio, el examen e identificación de la enfermedad del ojo seco es crucial al preparar a un paciente para un procedimiento de incrustación corneal. La córnea representa dos tercios del poder refractivo del ojo, por lo que si la superficie ocular no está sana, especialmente en un procedimiento unilateral, la calidad de la imagen se degradará, lo que provocará una pérdida de la calidad de la visión que no se puede compensar con el otro ojo.
He aquí un vistazo más de cerca a algunas incrustaciones de córnea específicas:
Kamra. Utilizando una abertura pequeña para aumentar la profundidad de campo en el ojo no dominante de un paciente, la incrustación corneal Kamra (AcuFocus) fue aprobada por la FDA en 2015. La abertura de 1,6 mm en la zona óptica central actúa como un agujero de alfiler, bloqueando los rayos de luz periféricos para mejorar la profundidad de enfoque.9 La incrustación tiene un grosor de 5 µm y un diámetro exterior de 3,8 mm. 9 Su diseño mantiene el flujo metabólico-los orificios o» fenestraciones » en el disco permiten el movimiento de los nutrientes—y la hidratación continua de la córnea, lo que evita la descompensación epitelial y el adelgazamiento de la córnea.10
La incrustación Kamra se puede usar en emmétropes, emmétropes post-LASIK, en pacientes pseudofáquicos o en combinación con corrección LASIK, pero el paciente ideal a considerar para el procedimiento es uno con refracción entre plano y -0,75 D, así como astigmatismo inferior a 0,75 D. 10,11 El procedimiento consiste en implantar la incrustación en una bolsa corneal hecha con un láser de femtosegundos a una profundidad de 250 µm o, si se ha realizado LASIK previo, al menos 100 µm por debajo del colgajo LASIK.
Las complicaciones de la incrustación Kamra son consistentes con las típicas de cualquier procedimiento refractivo. Ha habido informes de depósitos de hierro epitelial corneal y neblina que es visualmente significativa.10 Cuando estos casos se detectan lo suficientemente temprano, la incrustación se puede quitar sin pérdida de agudeza visual corregida.11,12 En pacientes con iris de color claro, el implante puede ser visible a simple vista desde un ángulo; en la mayoría de los demás pacientes, la visualización es insignificante.
La investigación ha demostrado una mejor visión de cerca, una visión intermedia estable o mejorada y una visión a distancia estable o ligeramente empeorada en el ojo implantado.12 Un estudio reciente de 50 ojos con incrustaciones Kamra mostró una mejora significativa de la agudeza visual cercana no corregida (AVU) de J8 a J2 y la agudeza visual a distancia mediana no corregida (AVU) mejoró de 20/32 a 20/22 a los 12 meses.12 Las complicaciones fueron mínimas y solo incluyeron la extracción de un implante debido a una AVU y AVU insatisfactorias, así como una ligera neblina corneal.12 No hubo pérdida de la agudeza visual a distancia mejor corregida después de la extracción.12
Gota de lluvia de Visión Cercana. Otra opción aprobada por la FDA es la incrustación de Gota de Lluvia de Visión cercana de remodelación corneal (óptica de revisión). La gota de lluvia es una lentícula de hidrogel permeable de 30 µm de espesor. Permite el flujo natural de nutrientes, no tiene poder de refracción en sí y expande la profundidad de enfoque al aumentar la curvatura de la córnea central.13,14 Debido a que la incrustación tiene una forma corneal hiperprolatada y presenta remodelación epitelial, se crea una córnea multifocal.13,14 Esto mejora tanto la visión cercana como la intermedia.13,14 La agudeza visual a distancia permanece en gran medida inalterada a medida que los rayos de luz pasan paracentral al diámetro de 2 mm de la incrustación y permanecen enfocados en la retina.2
Mediante el uso de un láser de femtosegundo, la gota de lluvia se inserta debajo de una solapa LASIK o un bolsillo corneal a una profundidad baja de 120 µm a 130 µm en el ojo no dominante.2
Al igual que la incrustación Kamra, la gota de lluvia se puede reposicionar o quitar si es necesario.15 Las complicaciones relacionadas con esta incrustación incluyen visión borrosa, deslumbramiento y halo.15
En un estudio de 373 sujetos presbíteros a los que se implantó la Gota de lluvia en el ojo no dominante, los resultados mostraron que el AVU mejoró en cinco líneas, la agudeza visual intermedia no corregida (UIVA) mejoró en 2,5 líneas y la AVU disminuyó en 1.2 líneas en un seguimiento de un año.15 De tres meses a un año, el 93% de los sujetos alcanzó una AVU de 20/25 o mejor, el 97% alcanzó una AVU de 20/32 o mejor y el 95% alcanzó una AVU de 20/40 o mejor.15 Binocularmente, la AVD media superó 20/20 de tres meses a un año.15 Once casos requirieron explantaciones de incrustación, pero todos esos pacientes lograron una agudeza visual corregida a distancia de 20/25 o mejor a los tres meses después del explante.15
Incrustaciones de Microlentes Flexivue. Diseñado para cambiar el índice de refracción de la córnea, el Flexivue Microlens (Presbia) es una incrustación de córnea óptica refractiva que proporciona visión a distancia a través de una zona plana central rodeada por uno o más anillos de potencias adicionales variables para visión intermedia y cercana.6,16 El Flexivue es un implante de hidrogel transparente de 3 mm de diámetro con una abertura de 0,15 mm para permitir el flujo de nutrientes y la transferencia de oxígeno.7 La abertura está rodeada por una zona central ópticamente neutra y una zona periférica refractiva que tiene potencias de adición entre +1,25 D y + 3,5 D en incrementos de + 0,25 D.7 El Flexivue se coloca en un bolsillo corneal creado por femtosegundos a una profundidad de 280 µm a 300 µm.2 Los cambios en la topografía corneal generalmente no se ven debido a la profundidad a la que se coloca la incrustación.2
Los Microlens Flexivue recibieron en 2009 la marca» Conformité Européene», que representa los estándares de seguridad, salud y protección ambiental que se cumplen en cuanto a comerciabilidad en el Espacio Económico Europeo y que actualmente se encuentran en ensayos clínicos de la FDA en los Estados Unidos. En un estudio prospectivo de 47 presbíopos emetrópicos con Microlentes Flexivos insertados dentro de una cavidad corneal en el ojo no dominante, el AVNU fue de 20/32 o mejor en el 75% de los ojos operados 12 meses después de la cirugía, y el promedio de AVU disminuyó tres líneas de 20/20 preoperatorio a 20/50 postoperatorio.7 La AVD binocular media no se vio afectada de forma estadísticamente significativa, y no se observaron complicaciones postoperatorias, ni tampoco explantación o reemplazo de incrustaciones.7 La satisfacción del paciente y la independencia del espectáculo fueron altas, pero el 12,5% de los pacientes experimentaron halos y deslumbramiento en un año.7
A través de una forma corneal hiperprolatada y remodelación epitelial, las incrustaciones de Gota de Lluvia de Visión Cercana, que se muestran aquí, crean una córnea multifocal. Fotos: Vance Thompson, MD
Manejo postoperatorio
El manejo postoperatorio de un paciente con una incrustación difiere del manejo postoperatorio de un paciente con LASIK. El tiempo de curación es más largo, y generalmente toma de uno a tres meses para la recuperación visual completa. Se debe informar a los pacientes de las fluctuaciones probables en la visión y el halo o el resplandor secundarios a un edema corneal leve durante el período de curación inicial. Como resultado, es importante colocarlos en un antibiótico de amplio espectro durante una semana y un corticosteroide tópico estrechado durante un período de tres meses. Además, asegúrese de verificar la presión intraocular en cada visita de seguimiento, ya que los pacientes corren el riesgo de picos de presión secundarios al uso de corticosteroides tópicos.
Si existen signos de enfermedad de la superficie ocular, debe iniciarse inmediatamente un tratamiento agresivo. La incrustación y la córnea deben examinarse cuidadosamente para detectar áreas de irregularidad, daño, crecimiento interno epitelial, inflamación del estroma y estrías. Se necesitará un aumento en el tratamiento con corticosteroides en caso de formación de neblina. Se deben realizar refracciones manifiestas frecuentes para controlar los cambios hiperópicos o los cambios miopes que podrían indicar un empinado o aplanado central sobre la incrustación. Estos ocurren como resultado de irregularidades de la película lagrimal causadas por enfermedad de la superficie ocular o neblina corneal.
¿Cómo Se Mantienen?
Las incrustaciones de córnea son una opción de tratamiento relativamente nueva que compite directamente con las cirugías basadas en lentes, como las lentes de contacto multifocales, las lentes de enfoque con profundidad de enfoque mejorada y adaptable, y los enfoques de monovisión, como el LASIK o el PRK, sin mencionar las opciones de lentes correctoras desgastadas externamente de las lentes de contacto multifocales, las lentes de gafas de adición progresiva y las gafas de lectura simples.
Las ventajas de las incrustaciones corneales en comparación con la corrección de monovisión tradicional y las cirugías basadas en lentes incluyen UNVA mejorado y UIVA mantenido o mejorado, así como efectos mínimos en UDVA, sensibilidad de contraste y estereoacuidad. También hay menos riesgos asociados con la cirugía de incrustación corneal en comparación con la cirugía basada en lentes, ya que la cirugía de incrustación corneal se limita a la córnea.
Las incrustaciones corneales no están exentas de desventajas, como la curación impredecible de heridas y la salud de la película lagrimal. Los procedimientos no están cubiertos por el seguro y los pacientes pagan de su bolsillo. Como resultado, la selección y educación de los pacientes es fundamental. Un paciente con una catarata leve o temprana será más adecuado para una cirugía basada en lentes, mientras que un paciente que acaba de ingresar a la presbicia probablemente sea más adecuado para una corrección de monovisión leve. Para que las incrustaciones corneales continúen siendo exitosas, será necesario que haya avances continuos en la biocompatibilidad del material con la córnea, tasas reducidas de complicaciones, indicaciones ampliadas más allá de los emétropos/miopes bajos y atención continua a la cuidadosa selección de pacientes con resultados predecibles.
Dr. Schweitzer practica en Vance Thompson Vision en Sioux Falls, SD, y es profesor clínico adjunto en el Colegio de Optometría de Illinois.
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