US Pharm. 2014; 39 (4): HS2-HS7.
rezumat: gestionarea hidrocefaliei, acumularea de lichid cefalorahidian (LCR) în ventriculele creierului, include adesea implantarea șuntului pentru a preveni efectele pe termen lung. Șunturile sunt dispozitive de drenaj concepute pentru a susține presiunea intracraniană și pentru a preveni acumularea ulterioară a CSF, dar pot introduce agenți patogeni în sistemul nervos central. Acest lucru poate duce la infecții și sechele, cum ar fi convulsii, insuficiență de șunt, meningită, sepsis și encefalită. Infecțiile pot fi prevenite prin utilizarea tehnicilor aseptice, a chimioprofilaxiei și/sau a șunturilor de eluare a antibioticelor. Tratamentul unei infecții de șunt poate include îndepărtarea hardware-ului infectat, plasarea unui dispozitiv de drenaj și utilizarea antibioticelor IV sau intraventriculare.
hidrocefalia este o afecțiune caracterizată prin acumularea de lichid cefalorahidian (LCR) în ventricule sau în spațiul subarahnoid din creier, ceea ce duce la creșterea presiunii intraventriculare și dilatarea ventriculară. O etiologie comună a hidrocefaliei este afectarea drenajului CSF.1,2 apariția hidrocefaliei în Statele Unite și Europa a fost estimată la 0,5 până la 0,8 la 1000 de nașteri și este adesea secundară Spinei bifide, hemoragiei intracraniene sau etiologiei congenitale.1,3 alte cauze potențiale ale hidrocefaliei includ mielodisplazia, tumorile, meningita, chistul fosei posterioare, malformația Dandy-Walker sau stenoza apeductală.4
Manevrarea mecanică este tratamentul primar pentru hidrocefalie. Plasările de șunt legate de hidrocefalie sunt cea mai frecventă procedură neurochirurgicală efectuată la copii, dar au și cea mai mare rată de eșec.5 peste 40.000 de plasamente de șunt sunt efectuate anual în SUA, cu o rată estimată a mortalității în spitalizare de 2,7%.5,6 introducerea florei cutanate comune și a altor agenți patogeni, atât perioperator, cât și postoperator, poate duce la infecții ale șuntului și poate duce la eșecul șuntului.
rata infecțiilor cu șunt este estimată la 1, 6% până la 16, 7% la pacienții adulți, dar până la 20% la copii și adolescenți.2,7 se consideră că această apariție crescută la populația pediatrică se datorează lipsei imunității (în special <1 an), prematurității (<35 săptămâni de gestație), expunerii la potențiali agenți patogeni, morbidități concomitente și alți factori fiziologici.3,4 pacienți pediatri tind să dezvolte infecții de șunt mai devreme decât adulții, majoritatea infecțiilor apărând în primele 30 până la 60 de zile după plasare.1
pacienții cu vârsta <5 ani și adulții cu vârsta cuprinsă între 50 și 59 de ani par să aibă cea mai mare incidență a infecțiilor cu șunt.1 factorii de risc pentru infecția cu șunt pot include vârsta mai mică, scurgerea postoperatorie a LCR, hemoragia intraventriculară, șunturile multiple, operația de revizuire a șuntului în ultimele 90 de zile, șunturile plasate imediat după meningită, șederea prelungită în spital (>1 lună) și infecția anterioară a șuntului.2,4,7,8 complicațiile legate de infecțiile cu șunt includ defecțiuni ale șuntului, tulburări cognitive pe termen scurt sau lung, sepsis, meningită și prelungirea șederii în spital.1,4,8
tipuri de șunturi
cele mai frecvente tipuri de șunturi sunt rezumate în tabelul 1. Acest articol se va concentra pe cele două șunturi cele mai utilizate: șunturile ventriculoperitoneale (VP) și ventriculoatriale (VA). Șunturile VP, cele mai frecvente dintre cele două, funcționează prin devierea CSF către peritoneu, în timp ce șunturile VA deplasează CSF în atriul inimii.2,9,10
patogeneza infecțiilor cu șunt
contaminarea șuntului este adesea cauzată atunci când capătul proximal al șuntului vine în contact cu flora normală a pielii. Acest lucru poate apărea postoperator din cauza unei infecții a plăgii sau perioperator în timpul implantării chirurgicale.11 bacterii Gram-pozitive, cum ar fi Staphylococcus epidermidis coagulazo-negativ și Staphylococcus aureus,sunt responsabile pentru 45% până la 60% 1-3, 12 și 20% până la 33% 2,3 (cu un raport de până la 80% 4) de infecții de șunt, respectiv. Acești agenți patogeni sunt strâns asociați cu infecțiile timpurii ale șuntului (care apar în decurs de 4 săptămâni de la operația de șunt).2
infecțiile tardive cu șunt pot apărea la câteva luni după operația de șunt și reprezintă aproximativ 15% din infecțiile legate de șunt.3 în multe cazuri, aceste infecții tardive pot fi cauzate fie de bacterii gram-pozitive, cum ar fi speciile Streptococcus sau Enterococcus, fie de bacterii gram-negative, cel mai frecvent Pseudomonas aeruginosa, dacă pacientul a prezentat o perforație intestinală sau peritonită (observată în principal în șunturile VP).2 cei mai frecvenți agenți patogeni asociați cu infecțiile cu șunt sunt rezumați în tabelul 2.1-4,11 infecțiile cresc probabilitatea complicațiilor și eșecurilor legate de șunt.
prevenirea infecțiilor cu șunt
metodele utilizate pentru a preveni o infecție cu șunt includ utilizarea tehnicii sterile, antibiotice sistemice și catetere impregnate cu antibiotice. S-a demonstrat că tehnica chirurgicală aseptică ajută la reducerea riscului de infecții cu șunt. Un protocol chirurgical standardizat, inclusiv spălarea preoperatorie a părului pacientului cu șampon cu clorhexidină, mănuși duble de către toți membrii echipei chirurgicale și utilizarea șunturilor impregnate cu antibiotice (AIS), care a fost implementat de patru spitale pentru copii, a demonstrat o rată de reducere a infecției de la 8,8% la 5,7%.13
antibioticele profilactice sistemice pot fi utilizate în timpul procedurii și în primele 24 de ore de la plasarea șuntului. Conform unei meta-analize, utilizarea antibioticelor sistemice, profilactice și a cateterelor impregnate cu antibiotice a redus rata infecțiilor cu șunt.9 același studiu a comparat utilizarea antibioticelor sistemice profilactice față de placebo pentru reducerea infecției cu șunt și a constatat că antibioticele au scăzut ratele infecțiilor cu șunt (raportul de șanse , 0,52).9 în timp ce cel mai adecvat antibiotic profilactic pentru plasarea șuntului nu a fost bine definit în trecut, majoritatea clinicienilor folosesc cefazolin IV sau vancomicină pentru profilaxia chirurgicală.2,14 ghidurile recente recomandă cefazolin pentru procedurile neurochirurgicale de manevrare a fluidelor, cu clindamicină și vancomicină ca alternative pentru pacienții alergici.15
cateterele AIS au fost utilizate în mod obișnuit pentru a preveni infecțiile cu șunt de la introducerea lor în 2002.16 majoritatea dispozitivelor sunt impregnate cu o combinație de rifampicină și clindamicină.4,16,17 acestea sunt concepute pentru a viza colonizarea bacteriilor gram-pozitive care produc un biofilm glicoproteic care aderă la suprafața cateterului.16 o meta-analiză a analizat utilizarea cateterelor impregnate cu antibiotice comparativ cu cateterele standard și a constatat că utilizarea cateterelor impregnate cu antibiotice a fost asociată cu rate scăzute de infecție cu șunt (OR, 0,21). S-a concluzionat în această meta-analiză că utilizarea atât a profilaxiei sistemice cu antibiotice, cât și a cateterelor impregnate cu antibiotice ar putea fi benefică în reducerea infecțiilor cu șunt.9
un studiu retrospectiv a fost efectuat, de asemenea, la pacienții pediatri care au suferit o inserție de șunt pe parcursul unui interval de timp de 3 ani. În primele 18 luni, pacienții au primit catetere impregnate cu nonantibiotice; în următoarele 18 luni, orice pacient nou care necesită plasarea șuntului a primit catetere impregnate cu antibiotice. Toți copiii au fost urmăriți timp de 6 luni după plasarea șuntului. Copiii cu catetere impregnate cu nonantibiotice au avut o rată de infecție de 12%, în timp ce infecția a fost observată la doar 1,4% dintre copiii cu catetere impregnate cu antibiotice.18 o revizuire mai recentă a 15 studii a concluzionat, de asemenea, că cateterele acoperite cu antibiotice reduc rata infecției clinice, în special la pacienții care au catetere pe termen lung, ceea ce a fost diferit de unele analize anterioare.19
s-a demonstrat că prevenirea infecțiilor cu șunt prin profilaxie și utilizarea cateterelor AIS reduce costul îngrijirii pacientului.20 se estimează că costul tratării unei infecții cu șunt poate varia de la 17.300 la 48.454 dolari pe pacient, ceea ce duce la un cost anual estimat de spital în SUA de 2 miliarde de dolari.16,17 deși fiecare cateter AIS costă în medie 400 USD, suma economisită prin prevenirea infecției și/sau reinfectării poate oferi economii semnificative pe termen lung.16 aceste economii se datorează scăderii de 2,4 ori a probabilității de infectare și scăderii timpului petrecut în spital ca urmare a infecției. S-a raportat că aceste economii s-ar ridica la peste 440.000 de dolari la 100 de pacienți evitați.17
diagnosticarea infecțiilor cu șunt
simptomele infecției generale cu șunt includ dureri de cap, greață, vărsături, inflamații ale locului chirurgical, anomalii neurologice, febră și convulsii.2,3 manifestările clinice specifice pacientului ale infecțiilor cu șunt depind de tipul de șunt implantat. Șunturile VP pot fi asociate cu peritonită, anorexie, iritabilitate și dureri abdominale,8 în timp ce șunturile VA pot fi asociate cu sepsis și endocardită.2,3 dacă se observă manifestări clinice precum alterarea statusului mental, eritemul din jurul locului șuntului, lichidul de-a lungul șuntului, secreție purulentă, papilemă, fontanel bombat, rigiditate nucală sau scurgeri evidente de LCR, pacientul trebuie evaluat cu analiza LCR, culturi de sânge și imagistică cerebrală.8
analiza LCR predictivul pentru infecție include creșterea numărului de globule albe din sânge, creșterea concentrațiilor de proteine și scăderea nivelului de glucoză; LCR trebuie, de asemenea, cultivat și colorat gram. Culturile de sânge sunt indicatori mai utili ai infecțiilor cu șunt VA, spre deosebire de infecțiile cu șunt VP.11 imagistica cerebrală poate fi utilizată pentru a identifica ventriculita sau dovada obstrucției LCR. Imagistica abdominală poate fi, de asemenea, utilizată pentru a identifica defecțiunea șuntului VP.
Opțiuni de tratament
în prezent, nu există orientări practice pentru tratamentul infecțiilor cu șunt; cu toate acestea, îndepărtarea hardware-ului infectat, plasarea unui drenaj ventricular extern, culturi și tratamentul cu antibiotice IV sau intraventriculare se dovedesc a fi parte a unui proces eficient de gestionare.2
recomandările actuale pentru tratamentul empiric al infecției sistemului nervos central (SNC) în prezența unui șunt recomandă utilizarea vancomicinei IV în combinație cu un agent care are o acoperire gram-negativă adecvată, cum ar fi cefepima, ceftazidima, cefotaxima sau meropenemul. Capacitatea unui medicament de a penetra LCR, precum și activitatea antibioticului împotriva biofilmului bacterian sunt, de asemenea, importante de luat în considerare pentru alegerea antibioticelor.21 astfel de agenți trebuie administrați până la identificarea agentului patogen și determinarea tratamentului definitiv.22,23 într-un șunt VP, vârful distal al șuntului se află în cavitatea peritoneală și este mai susceptibil la bacterii gram-negative; gentamicina poate fi adăugată pentru sinergie.2 terapia antimicrobiană empirică și recomandările de dozare pentru infecțiile cu șunt sunt rezumate în tabel 3.2,18,22,23
pentru pacienții refractari la terapia cu vancomicină, linezolid 10 mg/kg la fiecare 8 ore s-a dovedit a fi eficient ca monoterapie la pacienții pediatrici.21 adăugarea rifampicinei ca terapie adjuvantă poate fi, de asemenea, luată în considerare datorită pătrunderii sale în SNC.24 durata tratamentului cu antibiotice depinde în mare măsură de abordarea chirurgicală utilizată, de tipul de șunt și de agentul patogen implicat, un studiu raportând o durată a terapiei de 4 până la 47 de zile.25,26 mai precis,au fost sugerate 7 până la 10 zile pentru durata tratamentului, 23 cu un curs mai lung (10-14 zile) recomandat pentru infecțiile gram-negative.2
în cazul infecțiilor complicate sau rezistente la tratament, medicii trebuie să ia în considerare administrarea intratecală sau intraventriculară de antibiotice pentru o eficacitate crescută datorită capacității lor de a atinge concentrații bactericide mai mari în SNC.23 Vancomicina și gentamicina sunt utilizate în mod obișnuit în această situație; cu toate acestea, nu există recomandări definitive cu privire la utilizarea lor.22, 23
infecții fungice ale șuntului
o infecție fungică a șuntului este considerată a fi rară, un studiu raportând o rată de incidență de 0, 01%.27 cei mai comuni agenți patogeni responsabili de o infecție fungică a șuntului sunt speciile Candida (inclusiv c albicans, c parapsilosis și C tropicalis), care provoacă 75% din cazurile fungice. Alte organisme includ specii de histoplasmoză, Cryptococcus neoformans, și Aspergillus specii. Tratamentul principal pentru infecțiile cu șunt fungic este amfotericina B lipozomală 3 până la 5 mg/kg și zi timp de cel puțin 12 săptămâni.27 pentru pacienții intoleranți la amfotericină B, 5-flucitozina poate fi o alternativă.28 aceasta este adesea urmată de tratamentul cu fluconazol 600 până la 800 mg/zi sau itraconazol 200 mg de două până la trei ori pe zi timp de până la 1 an la pacienții imunocompetenți și terapie potențial pe toată durata vieții la pacienții imunocompromiși.27
concluzie
infecțiile cu șunt sunt un factor de risc asociat tratamentului cu hidrocefalie. Prevenirea infecțiilor a fost demonstrată cu antibiotice empirice și utilizarea cateterelor AIS, combinate cu o tehnică aseptică adecvată, pentru a reduce semnificativ rata infecției și a reduce riscul de sechele comorbide. În prezent nu există linii directoare pentru tratamentul infecțiilor cu șunt; cu toate acestea, ar fi recomandată terapia empirică IV care implică atât acoperire gram-pozitivă, cât și gram-negativă, cum ar fi vancomicina și o cefalosporină de generația a treia. Antibioticele intraventriculare pot fi, de asemenea, necesare pentru concentrația maximă bactericidă a SNC.
1. Langley JM, pietriș D, Moore D, și colab. Studiul infecțiilor asociate șuntului lichidului cefalorahidian în primul an după plasare, de către supravegherea infecției nosocomiale canadiene. Infectează Spitalul De Control Epidemiol. 2009;30:285-288.
2. Wells DL, Allen JM. Infecții cu șunt Ventriculoperitoneal la pacienții adulți. AACN Adv Crit îngrijire. 2013;24:6-12.
3. Lee JK, Seok JY, Lee JH și colab. Incidența și factorii de risc ai infecțiilor cu șunt ventriculoperitoneal la copii: un studiu de 333 șunturi consecutive în 6 ani. J Coreeană Med Sci. 2012;27:1563-1568.
4. Parker SL, Attenello FJ, Sciubba DM și colab. Compararea incidenței infecției cu șunt în subgrupurile cu risc ridicat care primesc impregnate cu antibiotice față de șunturile standard. Childs Nerv Syst. 2009;25:77-83.
5. Tratamentul hidrocefaliei. Asociația Hidrocefalie. www.hydroassoc.org / hidrocefalie-educație-și-sprijin/învățare-despre-hidrocefalie/tratament-de-hidrocefalie/. Accesat La 11 Februarie 2014.
6. Patwardhan RV, Nanda A. șunturi ventriculare implantate în Statele Unite: costul de miliarde de dolari pe an al tratamentului cu hidrocefalie. Neurochirurgie. 2005;56:139-144.
7. Dallacasa P, Dappozzo A, Galassi E și colab. Infecții de șunt lichid cefalorahidian la sugari. Childs Nerv Syst. 1995;11:643-648.
8. Rogers EA, Kimia a, Madsen JR, și colab. Predictori ai infecției cu șunt ventricular în rândul copiilor care se prezintă la un departament de urgență pediatrică. Pediatr Emerg Care. 2012;28:405-409.
9. Ratilal BO, Costa J, Sampaio C. profilaxia antibiotică pentru introducerea chirurgicală a șunturilor ventriculare intracraniene. Cochrane baza de date Syst Rev. 2006; (3): CD005365.
10. Sisteme de șunt. Asociația Hidrocefalie. www.hydroassoc.org/hydrocephalus-education-and-support/learning-about-hydrocephalus/shunts. accesat la 12 februarie 2014.
11. Înainte KR, mai puține HD, Stiver HG. Infecția cu șunt lichid cefalorahidian. O revizuire a 35 de infecții la 32 de pacienți. J Neurochirurg. 1983;59:389-394.
12. Lan CC, Wong TT, Chen SJ și colab. Diagnosticul precoce al infecțiilor cu șunt ventriculoperitoneal și al defecțiunilor la copiii cu hidrocefalie. J Microbiol Immunol Infect. 2003;36:47-50.
13. Kestle JR, Riva-Cambrin J, Wellons JC și colab. Un protocol standardizat pentru reducerea infecției cu șunt de lichid cefalorahidian: inițiativa de îmbunătățire a calității rețelei de cercetare clinică a hidrocefaliei. J Neurochirurg Pediatru. 2011;8:22-29.
14. Shah SS, Sinkowitz-Cochran RL, Keyserling HL și colab. Utilizarea vancomicinei la pacienții cu Neurochirurgie pediatrică. Am J Infect Control. 1999;27:482-487.
15. Bratzler DW, Dellinger EP, Olsen KM și colab. Ghiduri de practică clinică pentru profilaxia antimicrobiană în chirurgie. Am J Sănătate-Syst Pharm. 2013;70:195-283.
16. Parker SL, Anderson WN, Lilienfeld S, și colab. Infecția cu șunt cefalorahidian la pacienții care primesc șunturi impregnate cu antibiotice față de șunturile standard. J Neurochirurg Pediatru. 2011;8:259-265.
17. Attenello F, Garces-Ambrossi G, Zaidi H și colab. Costurile spitalicești asociate cu infecțiile de șunt la pacienții care primesc catetere de șunt impregnate cu antibiotice față de cateterele de șunt standard. Neurochirurgie. 2010;66:284-289.
18. Sciubba DM, Stuart RM, McGirt MJ și colab. Efectul cateterelor de șunt impregnate cu antibiotice în scăderea incidenței infecției cu șunt în tratamentul hidrocefaliei. J Neurochirurg. 2005; 103(supliment): 131-136.
19. Babu MA, Patel R, Marsh WR și colab. Strategii pentru scăderea riscului de infecții cu cateter ventricular: o revizuire a dovezilor. Îngrijire Neurocrit. 2012;16:194-202.
20. Bratzler DW, Dellinger EP, Olsen KM și colab. Ghiduri de practică clinică pentru profilaxia antimicrobiană în chirurgie. Surg Infect (Larchmt). 2013;14:73-156.
21. Yilmaz a, Dalgic N, Musluman M și colab. Tratamentul Linezolid al infecțiilor cu lichid cefalorahidian legate de șunt la copii. J Neurochirurg Pediatru. 2010;5:443-448.
22. Tunkel AR, Hartman BJ, Kaplan SL, și colab. Orientări Practice pentru gestionarea meningitei bacteriene. Clin Infectează Dis. 2004;39:1267-1284.
23. Van de Beek D, Drake JM, Tunkel AR. Meningita bacteriană nosocomială. N Engl J Med. 2010;362:146-154.
24. Hedberg A, Hardemark HG, Olsson-Liljequist B și colab. Penetrarea acidului fusidic și a rifampicinei în lichidul cefalorahidian în meningita inflamatorie de grad scăzut cauzată de Staphylococcus epidermidis. Clin Microbiol Infecta. 2004;10:765-768.
25. Profilaxia antimicrobiană pentru intervenții chirurgicale. Trata Ghid Med Lett. 2004;2:27-32.
26. Simon TD, Sala M, Dean JM și colab. Reinfectarea după infecția inițială cu șunt lichid cefalorahidian. J Neurochirurg Pediatru. 2010;6:277-285.
27. Veeravagu A, Ludwig C, Camara-Quintana JQ și colab. Infecția fungică a unui șunt ventriculoperitoneal: diagnosticul și tratamentul histoplasmozei. Neurochirurgul Mondial. 2013;80:222.e5-e13.
28. Chiou CC, Wong TT, Lin HH și colab. Infecția fungică a șunturilor ventriculoperitoneale la copii. Clin Infectează Dis. 1994;19:1049-1053.