suojaako Doksisykliini C. difficile-infektion kehittymiseltä?
Abstrakti & kommentaari
Richard R. Watkins, MD, MS, FACP. Division of Infectious Diseases, Akron General Medical Center, Akron, OH; apulaisprofessori Sisätautien, Northeast Ohio Medical University, Rootstown, OH. Toht. Watkinsin mukaan tällä alalla ei ole taloudellisia suhteita.
tämä artikkeli ilmestyi alun perin lokakuun 2012 Infectious Disease Alert-lehdessä. Sen on toimittanut Stan Deresinski, MD, FACP, FIDSA, ja vertaisarvioinut Timothy Jenkins, MD. Tohtori Deresinski on lääketieteen kliininen professori Stanfordin yliopistossa ja tohtori Jenkins on lääketieteen apulaisprofessori Coloradon yliopistossa Denver Health Medical Centerissä. Dr. Deresinski tekee tutkimusta National Institutes of Health, ja on neuvoa-antavan komitean jäsen ja konsultti Merck, ja Dr. Jenkinsin mukaan tällä alalla ei ole merkittäviä taloudellisia suhteita.
Synopsis: historiallisessa kohorttitutkimuksessa San Franciscon General Hospitalissa arvioitiin ≥18-vuotiaita potilaita, jotka joutuivat sairaalahoitoon ja saivat vähintään yhden annoksen keftriaksonia. Monimuuttujaisanalyysissä Clostridium difficile-infektion esiintyvyys oli joka päivä 27% pienempi kuin niillä, jotka eivät saaneet doksisykliiniä (riskisuhde 0, 73%; 95%: n luottamusväli 0, 56-0, 96).
lähde: Doernberg SB, et al. Suojaako doksisykliini Clostridium difficile-infektion kehittymiseltä? Clin Infect Dis 2012; 55: 615-620.
Clostridium difficile-infektio (CDI) on merkittävä antibioottien käyttöön liittyvä komplikaatio, ja sen esiintyvyys kasvaa edelleen. TKI: n hoito on haastavaa uusista hoidoista huolimatta ja monet potilaat kärsivät toistuvuudesta. Siksi tarvitaan kiireesti toimenpiteitä taudin saamisen rajoittamiseksi. Kaikki antibiootit eivät altista TKI: lle yhtä paljon, ja on jonkin verran kliinistä näyttöä siitä, että tietyt antibiootit saattavat liittyä pienempään riskiin tai jopa estää sen. Tutkijat pyrkivät selvittämään, voisiko doksisykliini estää CDI: n niiden potilaiden joukossa, jotka saivat keftriaksonia, korkean riskin antibioottia. He tekivät historiallisen kohorttitutkimuksen kesäkuun 1.päivän 2005 ja joulukuun välisenä aikana. 31, 2010, johon kuului yli 18-vuotiaita sairaalahoitopotilaita, jotka saivat vähintään yhden annoksen keftriaksonia. Tutkimuksista suljettiin pois potilaat, joilla oli diagnosoitu CDI 30 päivän aikana ennen sisäänpääsyä ja 2 päivän kuluttua sisäänpääsystä tai jos heillä oli diagnosoitu CDI ennen keftriaksonihoitoa. Kiinnostuksen tärkein seuraus oli CDI: n ilmaantuminen 30 päivän kuluessa keftriaksonihoidon aloittamisesta. Kohorttiin kuului 2 734 sairaalahoitoa, joissa oli 2 305 eri potilasta.
tutkimuksen tulokset olivat, että 39% potilaista (1 066) sai doksisykliiniä sairaalahoitonsa aikana ja 5: lle kehittyi CDI, jonka ilmaantuvuus oli 1, 67 10 000 potilaspäivää kohti. Potilaista, jotka eivät saaneet doksisykliiniä, 38: lle kehittyi CDI, jonka ilmaantuvuus oli 8, 11 10 000 potilaspäivää kohti. Oikaisematon analyysi osoitti, että valkoiseen rotuun liittyy 2, 67 kertaa suurempi CDI-riski kuin ei-valkoiseen rotuun (95%: n luottamusväli, 1, 46-4, 89; P = 0, 001). Miessukupuolella oli suuntaus kohti suojaavaa vaikutusta (P = 0, 06). Bivariaattianalyysissä CDI: n saamisen vaara suureni 4% jokaista keftriaksonin lisäksi saatua antibioottikuuria kohden. Jokaista doksisykliinin vastaanottopäivää kohden oikaisematon vaara oli 0.CDI: n kehittymisessä 67 kertaa pienempi kuin potilailla, jotka eivät saaneet doksisykliiniä.
monimuuttujaanalyysissä jokaisena doksisykliiniä saaneena ylimääräisenä päivänä CDI: n esiintyvyys oli 27% pienempi kuin potilaalla, joka ei saanut sitä, kun se oli laskettu iän, sukupuolen, rodun, samanaikaisten sairauksien, sairaalahoidon keston, keuhkokuumediagnoosin, kirurgisen sisäänpääsyn sekä keftriaksonin ja muiden antibioottien keston mukaan. Kun potilas sai 5 päivän doksisykliinikuurin, CDI: n kehittymisen vaara oli 0.21-kertainen verrattuna potilaaseen, joka ei saanut sitä, kun sitä korjattiin mallin muiden tekijöiden perusteella (95%: n luottamusväli 0, 05-0, 82). CDI: n kehittymisen riskisuhde potilaalla, joka sai 5 päivän hoitojakson doksisykliiniä ja keftriaksonia verrattuna makrolidiin ja keftriaksoniin, oli 0, 15 (95% luottamusväli 0, 03-0, 77) ja oli 0, 13 verrattuna 5 päivän hoitojaksoon fluorokinoloneja ja keftriaksonia (95% luottamusväli 0, 03-0, 62). Vahvin TKI: n kehittymistä ennustava tekijä oli sairaalassa vietetty aika, ja jokaisen päivän vaara oli 15,1 kertaa suurempi kuin avohoidossa.
tutkimuksessa oli useita rajoituksia. Ensinnäkin kaikille kohortin potilaille annettiin keftriaksonia, mikä olisi lisännyt heidän TDI-arvonsa lähtötason riskiä. Tämän vuoksi tutkijoiden oli vaikea määrittää erityisesti keftriaksonin kestosta johtuvaa lisääntynyttä CDI-riskiä. Toiseksi traumapotilaat ovat voineet aiheuttaa tulosten sekoittamista, koska he olivat yleisesti miehiä ja valkoihoisia, kaksi ryhmää, joiden tutkimuksessa todettiin olevan vähemmän CDI: n esiintyvyyttä. Kolmanneksi mittausharha on voinut tapahtua, koska sairaalahoidossa potilaat, joille kehittyy ripuli ovat todennäköisemmin testataan CDI kuin ne, jotka on kotiutettu. Neljänneksi ennen sairaalahoitoa saatuja antibiootteja ei kirjattu, ja ne saattoivat aliarvioida myöhempää riskiä sairastua CDI: hen. Lopuksi, kirjoittajat eivät tunnista kantaa(s) C. difficile läsnä tutkimuksen aikana.
Commentary
Doksisykliini plus β-laktaamiantibiootti on nykyisissä IDSA/ATS-ohjeissa vaihtoehtoinen suositus avohoitokeuhkokuumepotilaiden hoitoon.1 Suurin osa CAP-potilaista, jotka on otettu sairaalani yleiseen kerrokseen (joka on samankokoinen kuin kirjoittajien), saavat joko levofloksasiinia tai keftriaksonia ja atsitromysiiniä, kun taas teho-osastolle otetut saavat levofloksasiinia tai atsitromysiiniä ja keftriaksonia. Tuore raportti makrolideihin liittyvistä sydän-ja verisuonitautiriskeistä saa doksisykliinin näyttämään houkuttelevalta.2 on mielenkiintoista nähdä, lisääntyykö doksisykliinin käyttö kliinisessä käytännössä tämän tutkimuksen valossa, erityisesti CAP: n osalta. Lisäksi, jos doksisykliini vähentää riskiä sairastua CDI: hen, olisi vielä suurempi syy käyttää sitä makrolideihin ja mahdollisesti kinoloneihin nähden, joista jälkimmäisiin liittyy suuri riski CDI: lle.
doksisykliinin mahdollisen suojaavan vaikutuksen mekanismia ei tunneta. Useita teorioita on ehdotettu, mukaan lukien sen in vitro aktiivisuus anaerobiset bakteerit (mukaan lukien C. difficile), vaimentava C. difficile toksiinin tuotanto, ja se, että doksisykliini on enimmäkseen imeytyy ylemmän ruoansulatuskanavan, joka säästäisi normaalin kasviston paksusuolessa.3,4 Tigesykliiniä, joka on minosykliinin johdannainen, on käytetty menestyksekkäästi REFRAKTAARISISSA CDI-tapauksissa.5
tässä tutkimuksessa doksisykliiniä saaneilla potilailla oli kaiken kaikkiaan lyhyemmät antibioottikuurit, mikä intuitiivisesti vähensi heidän TDI-riskiään. Sitä ei satunnaistettu, mikä saattoi altistaa sekavuudelle ja epävarmuudelle siitä, johtuiko havaittu yhteys hoidosta vai siitä potilastyypistä, jolle hoitoa annettiin. Esimerkiksi kohorttipotilailla, jotka saivat doksisykliiniä, oli todennäköisemmin keuhkokuume sisäänpääsyn yhteydessä, vähemmän todennäköisesti leikkauspalveluun, oli korkeampi charlsonin oheissairausindeksi ja he saivat lyhyempiä lisäantibioottikursseja. Tekijät eivät myöskään selvittäneet, oliko kohortin potilailla CDI-kohtaus yli 30 päivää ennen sairaalahoitoa, koska se on saattanut lisätä riskiä. CDI: n esiintyvyys oli tässä tutkimuksessa pienempi kuin aiemmissa tutkimuksissa. Tämä saattoi johtua käytetystä entsyymi-immunomääritysmenetelmästä, jonka herkkyys on heikko. Se, vaikuttiko se tuloksiin, on epävarmaa.
TKI: n ilmaantuvuus ei osoita laantumisen merkkejä, eivätkä nykyiset infektiokontrollikäytännöt ja mikrobilääkkeet todennäköisesti Rajoita epidemiaa. Tarvitaan uusia ja innovatiivisia ratkaisuja, ja ne ovat todennäköisesti avain taudin hallintaan. Rajoituksistaan huolimatta tällä tutkimuksella on tärkeä löydös: keftriaksonilla hoidetuilla Sairaalahoitopotilailla, jotka saivat myös doksisykliiniä, oli pienempi riski sairastua CDI: hen. Itse asiassa se voisi johtaa Cap: n hoitoon liittyvän paradigman muuttamiseen tekemällä doksisykliiniä ja keftriaksonia ensilinjan hoitona. Lisätutkimuksia, joilla varmistetaan CDI: n ja doksisykliinin suotuisa yhteys, on kuitenkin tehtävä ennen kuin voidaan suositella muutoksia nykyisiin ohjeisiin.
1. Mandell LA, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2007;44 (suppl 2):S27-72.
2. Ray WA ym. Atsitromysiiniä ja sydän-ja verisuonitautikuoleman riskiä. N Engl J Med 2012;366: 1881-1890.
3. Noren t, et al. In vitro-alttius 17 mikrobilääkkeelle, jotka on kerätty vuosina 1993-2007 Ruotsissa kerätyistä kliinisistä Clostridium Difficile-isolaateista. Clin Microbiol Infec 2010; 16: 1104-1110.
4. Joshi N, et al. Doxycycline revisited. Arch Intern Med 1997;157:1421-1428.
5. Venugopal AA, et al. Clostridium difficile-hoitovaihtoehtojen nykytila. Clin Infect Dis 2012; 55 Suppl 2: S71-76.