Abstrakti
keisarinleikkauksella tehty arpiraskaus on harvinainen kohdunulkoinen raskaus, johon liittyy vakavia komplikaatioita, kuten kohdun repeämä, hallitsematon verenvuoto, joka voi johtaa kohdunpoistoon, ja lopullinen hedelmättömyys. Hoitovaihtoehtoja on monia, kuten laajentuma & Kureuma, trofoblastikudosten poisto joko laparotomian tai laparoskopian avulla, systeemisesti annettu metotreksaatti ja viime aikoina kohdun valtimoiden embolisaatio. Metotreksaatin käyttö vaati joskus laparotomiaa myöhemmin vakavan verenvuodon vuoksi. Tämän paperin, osoitimme, että elinkelpoinen keisarinleikkauksella arpi raskaus voidaan hoitaa turvallisesti systemically toimitetaan Metotreksate kustannuksella pitkäaikainen seuranta.
1. Johdanto
keisarileikkauksen arpiraskaus (CSP) on kohdunulkoinen raskaus, joka on istutettu myometriumiin aiemman keisarileikkauksen arven kohdalle. Se on harvinaisin sellainen kohdunulkoinen raskaus ja voi johtaa vakaviin komplikaatioihin, kuten kohdun häiriöitä ja vakava verenvuoto . Siksi on tärkeää, että varhainen ja tarkka diagnoosi saadaan komplikaatioiden välttämiseksi ja hedelmällisyyden säilyttämiseksi. Useita konservatiivisia hoitomuotoja on käytetty: laajentuma ja kaavinta, trofoblastisten kudosten poisto (laparotomia tai laparoskopia) , paikallinen ja/tai systeeminen metotreksaatin anto , molemminpuolinen hypogastrinen valtimon kiinnittyminen trofoblastiseen evakuointiin ja valikoiva kohdun valtimon embolisaatio yhdistettynä kaavintaan ja/tai MTX-antoon .
tässä artikkelissa kuvataan elinkelpoisen keisarileikkauksen arpiraskautta, joka hoidettiin onnistuneesti systeemisesti annostellulla MTX: llä, jota seurasi laajentuma ja kaavinta ultraääniohjauksella.
2. Tapaus
35-vuotias nainen, gravida 2 para 1, jolla oli aiemmin ollut keisarinleikkaus, joutui sairaalaan Emätinverenvuodon vuoksi 6 viikon raskausaikana. Fyysinen tutkimus osoitti vakaita elintoimintoja, kun taas bimanual tutkimus paljasti laajentuneen kohdun ilman adnexal massat. Transvaginaalinen ultraäänitutkimus paljasti 36 mm: n tarkoin määritellyn raskauspussin, jonka kruunupyllypituus oli 11,6 mm, ja sikiön sydämen aktiivisuuden kohdun etuseinän alaosassa (Kuvat 1 ja 2). Vain 1,3 mm myometriumia näkyi kohdunkaulan etuseinämässä (kuva 3). Umpikujassa ei ollut nestettä. Ihmisen koriongonadotropiinin (ß-hCG) ß-alayksikön seerumipitoisuus oli 8332 mUI/mL. Nämä löydökset sopivat keisarileikkauksella tehtyyn arpiraskauteen. Magneettikuvaus paljasti, että raskauspussi istutettiin edellisen keisarileikkauksen arven kohdalle, jolloin se laskeutui serosaan ilman Myometriumin interpositiota (kuvat 4 ja 5), mikä vahvisti diagnoosin. Potilasta neuvottiin hoitovaihtoehdoista, ja koska hänelle oli tehty aiemmin keisarileikkaus, hän oli valinnut lääketieteellisen hoidon. Niinpä hän sai ensimmäisen annoksen (päivä 0) metotreksaattia (75 mg: 1 mg painokiloa kohti) lihakseen. Ihmisen koriongonadotropiinin ß-alayksikön pitoisuus seerumissa 4. päivänä oli 18157 mUI/mL, joka vaati toisen metotreksaattiannoksen. Toista annosta seurasi lievä verenvuoto emättimestä. ß-hCG: n pitoisuus laski 8.päivänä 12562 mUI/mL: aan, ja potilas kotiutettiin ja häntä seurattiin avohoidossa, kunnes ß-hCG: n pitoisuus oli täysin negatiivinen 34. päivänä. Transvaginaalinen ultraääni paljasti raskauspussin pysyvyyden ilman sikiötä, joten päätimme edetä D ja C ultraääniohjauksessa. Kymmenen päivän kuluttua D-ja C-pistoksesta vahvistettiin, ettei potilaalla ollut emätinverenvuotoa, kipua eikä havaittavaa seerumin ß-hCG: n määrää. Suun kautta otettavaa ehkäisyä on määrätty. Kontrollihysterosalpingografia toteutettiin 2 kuukautta kaavinnan jälkeen arven arvioimiseksi. Se ei paljastanut mitään jatkuvuusratkaisua eikä fisteliä.
Transvaginal ultraääni kuva arpi raskauden kruunu-rump pituus 11.6 mm sikiön sydämen toimintaa.
Transvaginal ultraääni kuva arpi raskaus. Raskauspussi kohdun alempaan etuseinämään (nuolenpää), tyhjä kohtu (nuoli).
Transvaginal ultraääni kuva arpi raskauden vain 1,3 mm myometrium visualisoitu etuseinämään kohdunkaula, tyhjä kohdunkaulan kanava (nuoli).
magneettikuvaus keisarinleikkauksella arpi raskaus, tyhjä kohtu (nuoli), tyhjä kohdunkaulan kanava (nuolenpää).
magneettikuvaus raskauspussissa, jota ympäröi myometria (nuolenpää), myometrian puuttuminen raskauspussin ja virtsarakon välistä (nuoli).
3. Keskustelu
keisarileikkausten yleistyminen kahtena viime vuosikymmenenä on tuonut päivänvaloon joukon komplikaatioita, joita ei aiemmin ollut yhtä usein, mukaan lukien keisarileikkausten arpiraskaus. Tämä ehto on määritelty raskauden kokonaan ympäröi myometrium ja kuitu kudosten Keisarinleikkauksen arpi ja erotettu endometrium ontelo ja endokervinen kanava . Ensimmäinen tapaus raportoitiin vuonna 1978 (Larsen ja Solomon) postabortaalisena verenvuotona, joka johtui siitä, mitä kirjoittajat kutsuivat kohdun arpipussiksi . Sittemmin on raportoitu tapauksia, jotka ovat johtaneet parempaan ymmärrykseen.
tämän tyyppisen kohdunulkoisen raskauden mahdollinen esiintyvyys vaihtelee 1 / 1800 raskaudesta 1 / 2200 raskauteen . Ilmoitettu tapaus sattui 12 kuukauden aikana, jolloin osastollamme diagnosoitiin yhteensä 62 kohdunulkoista raskautta.
keisarileikkauksen arven raskauden patofysiologia on vielä selvittämättä, mutta on mahdollista, että conceptus tunkeutuu myometriumiin keisarileikkauksen arven mikroskooppisen dehiscent-kanavan kautta tai raskauspussin kiinnittyminen tapahtuu huonosti parantuneessa keisarileikkauksen arvessa. Se voi myös johtua vika kohdun limakalvon aiheuttama trauma luoma menettelyt avusteisen lisääntymisen tekniikoita .
tämän tilan luonnollinen historia on epäselvä, se voi johtaa raskauteen, joka menettää verisuoniyhteytensä kasvaessaan ja aiheuttaa siten spontaanin abortin, tai se voi jatkaa kasvuaan saaden uusia vahvempia verisuoniyhteyksiä päätyen matalaan kiinnittyneeseen istukkaan, johon voi kohdistua tai ei ole tunkeutunut ympäröiviin elimiin . Varhainen diagnoosi onkin tärkeä vakavien komplikaatioiden välttämiseksi.
yleisin oire on kivuton emätinverenvuoto, joka voi olla massiivista. Koska ei ole erityisiä kliinisiä merkkejä CSP, endovaginaalinen ultraäänitutkimus ja värivirta doppler ovat välttämättömiä diagnoosin. Sonografiset diagnoosikriteerit ovat (I) tyhjä kohtu ja tyhjä kohdunkaulan kanava; (ii) isthmisen osan etuseinämän pussin kehittyminen; (iii) kohdun etuseinän epäjatkuvuus, joka on osoitettu lapsivesipussin läpi kulkevalla kohdun sagittaalitasolla; (iv) terveen myometrian puuttuminen tai pienentyminen virtsarakon ja pussin välissä;(v) Doppler-tutkimuksessa ehdotetaan suurta nopeutta, jolla on alhainen impedanssi peri-trofoblastista verisuonivirtausta, joka ympäröi selvästi pussia.
keskenmenot (abortti ja keskenmeno) ja kohdunkaulan raskaudet voivat aiheuttaa sekaannusta CSP: n diagnosoinnissa. Ultraäänitutkimus on arvokas diagnostinen väline erottaa nämä ehdot. CSP: n ja cervicoisthmical-raskauden eroavaisuuksia ovat terveen kohtukudoksen puuttuminen pussin ja virtsarakon väliltä .
CSP: n harvinaisuuden vuoksi optimaalisia hoitolinjoja ei ole. Hoitomuodot ovat joko lääketieteellisiä tai kirurgisia ja niitä joskus yhdistetään. Kirurgiseen lähestymistapaan kuuluvat radikaalit ja konservatiiviset toimenpiteet. Radikaali menettely koostuu kohdunpoisto, kun kohtu on revennyt tai jos verenvuoto on hallitsematon. Konservatiivinen toimenpide sisältää (i) raskauden evakuoinnin ja kohdun vian korjaamisen laparotomialla tai laparoskopialla , (ii) trofoblastisten kudosten laajentamisen ja kaavinnan ja poiston laparotomialla tai laparoskopialla ja (iii) molemminpuolisen hypogastrisen valtimon ligaation , joka liittyy D: hen ja C: hen laparoskooppisessa ohjauksessa . Lääketieteellinen hoito koostuu MTX: n antamisesta paikallisesti tai systeemisesti jotkut tekijät yhdistävät MTX: n pistoksena sac: hen ja kaliumkloridin pistoksena paikallisesti sikiön sydämeen . Lääketieteellinen hoito edellyttää pitkäaikaista seurantaa (hCG taso kestää jopa 4 kuukautta palata normaaliksi) ja merkitsee suuria kustannuksia. MTX-injektion jälkeen voi esiintyä verenvuotoa, kuten raportoidussa tapauksessa, mikä voi vaatia kirurgisia toimenpiteitä. Raskauden resorption epäonnistuminen ja suhteellisen suuren raskauspussin pysyvyys voivat merkitä laajentumista ja kaavintaa tai laparoskooppista toimenpidettä. Toinen tärkeä asia on ehto kohdun arpi jäljellä jälkeen lääketieteellistä hoitoa ja sen myöhempi käyttäytyminen tulevissa raskauksissa (dehiscences raportoidaan) .
toinen hoitomahdollisuus on kohdun valtimon embolisaatio UAE , joka on yleisesti hyväksytty konservatiivisena hoitona synnytyksen jälkeisessä verenvuodossa, kohdun kohdun, sitä pidetään myös parhaana menetelmänä estää massiivinen verenvuoto aikana D ja C kohdunkaulan raskauden. Vaikka UAE näyttää lupaavalta vakaiden tapausten hoidossa, sitä ei suositella ensisijaisena linjahoitona.
meidän tapauksessamme, koska potilaan tila oli vakaa eikä hän halunnut kirurgista toimenpidettä ja koska Yhdistyneissä arabiemiirikunnissa ei ollut tiloja, valitsimme lääketieteellisen hoidon. D: n ja C: n käytön saneli raskauspussin pysyvyys hCG: n negatiivisuudesta huolimatta.
CSP: n välittömiä komplikaatioita ovat kohdun repeämä, vaikea verenvuoto, kohdunpoiston tarve ja äidin sairastuvuus. Pitkän aikavälin tuloksia harkitaan jälkeen lääketieteen, UAE, tai konservatiivinen kirurgiset hoidot ovat tulevaisuudessa hedelmällisyyttä ja toistuminen CSP. Vuonna 2007 tehdyssä tutkimuksessa raportoitiin suotuisista lisääntymistuloksista ja vähäisestä uusiutumisluvusta.
4. Johtopäätös
tässä havainnossa osoitimme, että elinkelpoista CSP: tä voidaan hoitaa turvallisesti systeemisellä metotreksaatti-injektiolla ja sitä seuraavalla laajentumisella ja kaavinnalla. Hoitovaihtoehtoja koskevat päätökset tulee sanella osittain raskausiän, hCG-tasojen, sikiön sydämen aktiivisuuden, tulevan hedelmällisyyden halun sekä kokemuksen ja käytettävissä olevien tilojen mukaan. CSP-potilaiden neuvonta ei ole helppoa, koska optimaalisesta hoidosta ei ole tietoa. Lisää raportteja tarvitaan järkeistämään hoidon menettelytavat tämän ehdon.
suostumus
potilaalta saatiin kirjallinen tietoon perustuva suostumus tämän paperin ja siihen liittyvien kuvien julkaisemiseen. Jäljennös kirjallisesta suostumuksesta on tämän lehden päätoimittajan luettavissa.
eturistiriidat
kirjoittajat ilmoittavat, ettei heillä ole kilpailevia intressejä.
Tekijöiden Osuudet
A. Fadhlaoui analysoi ja tulkitsi potilastietoja ja osallistui käsikirjoituksen laatimiseen, avusti ultraäänessä ja suoritti D-ja C-tutkimuksen, M. Khrouf avusti kirjallisuuskatsauksessa ja paperin valmistelussa, K. Khémiri seurasi potilasta seurannan aikana, K. Nouira suoritti ultraäänen ja magneettikuvauksen, A. Chaker ja F. Zhioua osallistuivat paperin tarkasteluun. Kaikki kirjoittajat lukivat ja hyväksyivät loppupaperin.