ensimmäinen askel hallita muuten löydetty haimakysta on harkita, miten se löytyi, sanoi Michelle A. Anderson, MD, MSc, Sisätautien kokouksessa 2019 istunto otsikolla ” haima ongelmia: Unraveling Mysteries.”
”jos testi, jossa kysta löydettiin, ei ollut haimakysyntä-potilaasi menee ensiapuun, koska luulet, että heillä on munuaiskiviä, ja saat takaisin raportin, että heillä on kysta—se tulee lähes aina olemaan ei-kontrastinen tutkimus”, hän sanoi.
seuraava vaihe tässä tapauksessa on määrätä haimakuvaprotokollaan CT tai MRI/magneettikuvauskolangiopancreatography (MRCP) tai viitata endoskooppiseen ultraääneen (eus). MRCP on parempi kuin CT, koska jälkimmäinen on vähemmän herkkä määrittelemään ja havaitsemaan kystinen kasvaimet, sanoi Dr. Anderson, apulaisprofessori Michigan Medicine Michiganin yliopistossa Ann Arborissa.
nämä lisätestit eivät kuitenkaan ole aiheellisia tietyissä tilanteissa, hän sanoi. Jos on olemassa serossisen kystan klassinen ulkonäkö, jolla on monia mikroasuntoja ja joka muistuttaa hunajakennoa, potilaalla on seroosi cystadenoma. ”Näillä ei ole syöpäriskiä, eikä niitä tarvitse arvioida enempää”, sanoi tohtori Anderson.
lisätestejä ei myöskään tarvita potilailla, jotka eivät pysty leikkaukseen, tohtori Anderson totesi. ”Miksi käyttäisimme enemmän aikaa ja rahaa magneettikuvaukseen tai jatkotestaukseen tai endoskooppiseen ultraääneen henkilöllä, joka ei ole kirurgian hakija? Vain dokumentoida, että se on päätöksentekoa kaaviossa ja siirtyä eteenpäin.”
vastaavasti pseudokystapotilas, jolla on ollut akuutti haimatulehdus, ei tarvitse lisäarviointia, koska useimmat kystat akuutin haimatulehduksen yhteydessä selviävät itsenäisesti, hän totesi.
hän kuitenkin varoitti, että potilaat, joilla on akuutti haimatulehdus, ei haimatulehdusta ja äskettäin löydetty haimakysta, ovat aivan eri luokkaa.
”kystat, jotka muodostuvat akuutin haimatulehduksen yhteydessä, vievät aikaa vetäytyä. Nestekertymän ympärille on saatava muuri. Ja niin sinun pitäisi ajatella … potilaalla oli jo kysta, ja se on varoitusmerkki. Se on luultavasti neoplastinen kysta, ja se aiheuttaa akuutin haimatulehduksen, Anderson sanoi.
muista, että vaikka useimmat haiman kystiset kasvaimet ovat oireettomia, potilaat saattavat alkaa raportoida oireista kuultuaan, että heillä on kysta, sanoi tohtori Anderson. ”He menevät nettiin—kaikki potilaamme tekevät näin-he Googlaavat tämän, ja sitten he tulevat pelokkaina, koska he luulevat sairastavansa haimasyöpää. Sitten heillä alkaa olla epämääräisiä oireita: ”minulla taitaa olla vatsakipuja. Täällä sattuu”, hän sanoi. ”Ole varovainen sen suhteen, että annat oireille syyn, ja enimmäkseen rauhoita potilasta. Useimmilla näistä kystista on alhainen syöpäriski.”
mitä kuvantamisessa tulee etsiä
huolestuttavia kuvantamislöydöksiä ovat mm. halkaisijaltaan vähintään 3 cm olevat kystat, äkillinen muutos haiman pääkanavassa, läpimitaltaan vähintään 5 mm: n pääkanavan laajeneminen ja haiman pääkanavan fokaalilaajennus sekä seinämäkyhmy tai kiinteä osa. ”Kaikki potilaat, joilla on ominaisuuksia, kuten tämä, joko oireita tai kuvantamisominaisuuksia, kuten tämä, olisi viitattava monitieteinen keskus ja / tai tehdään EUS, mahdollisesti biopsia,” tohtori Anderson sanoi.
potilaat tulee myös ohjata EUS: n tai alaspesialistin hoitoon, jos heillä esiintyy keltaisuutta kystan seurauksena tai jos seerumin CA19-9-tasot ovat koholla yhdessä kystan kanssa, hän totesi.
muuten eus: stä on hyötyä haiman kystien arvioinnissa, jos CT tai MRI oli epämääräinen tai jos yhteinen sappitiehyeen tai haiman pääkanavaan on katkaistu, tohtori Anderson sanoi. ”Yksi asia, mitä – – olemme nähneet potilailla, joilla on näitä kystisiä kasvaimia, on se, että heillä on suurempi riski saada synkroninen leesio muualla haimassa, kiinteä adenokarsinooma. Emme ymmärrä miksi, se on luultavasti kenttävika, ja heillä on vain tämä lisääntynyt riski. Ja niin EUS voi havaita nämä pienet kasvaimet”, hän sanoi.
eus voi myös auttaa tunnistamaan kystat ulkonäön perusteella. Toisin kuin hunajakenno ulkonäkö vakavien kystat, mucinous kystat ovat usein makrokystinen ja voi olla uniocular tai multiocular, ja intraductal papillaarinen limakalvon kasvaimet (IPMNs) on seinämaalaus kyhmyt, jotka voidaan kohdistaa hieno neula biopsia, tohtori Anderson sanoi.
hän käsitteli kahta tapausta, joista ensimmäinen oli 55-vuotias mies, jolle tehtiin munuaisen/haiman siirto. Hän oli oireeton ja hänelle oli tehty poikkileikkauskuvaus osana pretransplant-arviointia, jossa paljastui kystinen haimaleesio, jossa oli eri lokeroita. Biopsiassa karsinoembryoniantigeeniksi (CEA) mitattiin 1 400, jolloin kysta todettiin mucinoiseksi. ”Ei ole epäilystäkään siitä, että mitä se oli”, tohtori Anderson sanoi. ”Koska pääkanava oli halkaisijaltaan normaali … se tarkoittaa määritelmän mukaan, että tämä on sivuhaara IPMN.”Tällaiseen kysta – tyyppiin liittyy pieni riski muuttua haimasyöväksi, alle 15 prosenttia, Toht. Andersonin mukaan potilaalle suositeltiin elinsiirtoa.
sen sijaan kotona kaatunut 86-vuotias nainen kävi KUVANTAMISVAIHEESSA, ja hänellä todettiin kysta, jonka seinämaalaus oli lähes sentin kokoinen. Haimakanavan halkaisija oli 11,2 mm verrattuna normaalihalkaisijaan 3 mm. endoskooppinen tutkimus paljasti pääkanavan IPMN: n ja merkittäviä määriä haimasta lähtevää limaa.
”tuo Lima, tuo paksu sitkeä lima, on itse asiassa se, minkä uskomme aiheuttavan haimatulehduksen joillakin näistä potilaista”, tohtori Anderson sanoi. ”Se tukkii kanavat ja johtaa haimatulehdukseen.”Potilailla, joilla on nämä kuvantamislöydökset, on suuri elinikäinen haimasyövän riski, vähintään 40%, hän totesi. Tässä tapauksessa biopsia ei ollut tarpeen,ja potilas valitsi pankreatektomian. Ottaen huomioon hänen ikänsä ja siihen liittyvät riskit, tohtori Anderson sanoi, ” en tiedä, että se oli huono päätös.”
mitä tarkkailla
haimakystien seuranta on alue, jota useimmat sisätautilääkärit käsittelevät käytännöissään, tohtori Anderson sanoi. Hän antoi nopean yleiskatsauksen potilaista, joiden seurantaa ei tarvita: niistä, joilla on oireellisia leesioita (heidät on ohjattava välittömästi monitieteiseen arviointiin), niistä, joilla on korkean riskin piirteitä ja jotka ovat hyviä leikkausehdokkaita, ja niistä, jotka ovat huonoja leikkausehdokkaita tai jotka eivät ole valmiita leikkaukseen.
varauksettomien kystien hoito ja valvonta perustuu ensisijaisesti kokoon, tohtori Anderson sanoi. ”Monilla näistä potilaista on enemmän kuin yksi kysta, eikö? Heillä on multifokaalinen tauti.; niissä on seitsemän millin, sentin, kahden sentin … sinun pitäisi ohjata halkaisija suurin kysta.”
alle senttimetrin kokoisia kystia voidaan skannata kahden vuoden välein neljän vuoden ajan verrattuna yli 3 cm: n mittaisiin kystiin, jotka tulisi siirtää monitieteiselle ryhmälle. Jos potilaita ei ohjata, magneettikuvaus tulisi kuitenkin tehdä vuorotellen EUS: n kanssa puolen vuoden välein kolmen vuoden ajan.
seuraavaksi on harkittava, pysyykö kysta vakaana, tohtori Anderson sanoi. Kystat, jotka pysyvät kooltaan vakaina kolmen-viiden vuoden kuluttua, voidaan kuvata kahden tai kolmen vuoden välein. Jotkut ohjeet, kuten American Gastroenterological Association (AGA), suosittelevat, että seuranta voidaan lopettaa viiden vuoden kuluttua ei ole muutosta, kun taas American College of Gastroenterology (ACG) ottaa konservatiivisempi lähestymistapa, hän sanoi.
”voin kertoa teille, että hyvin harvat gastroenterologit ovat tyytyväisiä lopettamiseen, erityisesti vaikkapa keski-ikäisellä potilaalla, jolla on näitä kystia. Olen nähnyt henkilökohtaisesti lääkäreitä, jotka lopettivat näiden katselun ja potilaiden muuttumisen syöväksi, joten en tiedä, että olen samaa mieltä AGA-ohjeen kanssa, Anderson sanoi. ”Mielestäni ACG: n ohjenuora on agressiivisuutensa ja suositustensa puolesta keskitien, ja tätä ohjenuoraa noudatan.”
Sisätautilääkäreiden, jotka seuraavat varauksettomia kystia intervallikuvantamisella, tulisi ohjata potilaita, joille kehittyy Uusi diabetes, varsinkin jos heillä on normaali painoindeksi, tohtori Anderson sanoi. ”Sen pitäisi soittaa kelloa päässäsi. Sen pitäisi olla punainen lippu sinulle, että jokin on muuttunut”, hän sanoi. Lisäksi monet kystat kasvavat ajan myötä, mutta raja hyväksyttävälle kasvulle on alle 3 mm vuodessa. ”Jos ne kasvavat kolme tai enemmän millimetriä vuodessa, se on huolestuttava merkki ja sinun pitäisi ohjata, että potilas”, hän sanoi.
potilaat, joille on tehty resektio ja joilla on diagnosoitu limainen kystinen kasvain (MCN), eivät tarvitse seurantaa, tohtori Anderson sanoi. ”MCN: t eivät toistu. Jos vamma on korjattu kokonaan, ei jatkotutkimuksia tarvita. Toisaalta, jos potilaalla on IPMN, se on kenttävika. Se vaikuttaa koko haimaan, ja ne ihmiset tarvitsevat valvontaa.”
niille, joilla on matala-asteinen dysplasia tai keskivaikea dysplasia, tulee tehdä anamneesi ja fyysinen ja magneettikuvaus tai EUS joka kuudes kuukausi. Uudelleen avaamista tulisi harkita, jos patologisessa loppuraportissa todetaan korkea-asteinen dysplasia, tohtori Anderson sanoi.
” joillakin näistä potilaista on syöpä resektiossa. Jos niin käy, ja se on sinun potilaasi, niin sinun pitäisi noudattaa NCCN: n ohjeita, jotka tekisit, jos potilaalla olisi juuri tavallinen haimasyöpä, hän sanoi. ”Eikä ole koskaan väärin ajatella viittaavansa pankreatologiin tai monialaiseen tiimiin.”