Medicaid ’ s non-emergency medical transportation (nemt) – etuus helpottaa hoitoon pääsyä pienituloisille edunsaajille, joilla ei muuten ehkä ole luotettavaa kohtuuhintaista keinoa päästä terveydenhuollon vastaanotoille. NEMT myös auttaa vammaisia, joilla on usein tapaamisia ja ihmisiä, joilla on rajoitettu julkisen liikenteen vaihtoehtoja ja pitkät matka-ajat terveydenhuollon tarjoajille, kuten maaseudulla. Nemt-kuluihin, jotka ovat oikeutettuja liittovaltion Medicaid-täsmäytysrahastoihin, sisältyy laaja valikoima palveluja, kuten taksit, julkisen liikenteen bussit ja metrot sekä pakettiautot. Vaikka kattavia tietoja Medicaid NEMT-menoista ei ole olemassa, koska valtioita ei vaadita erikseen raportoimaan tästä kohdasta, liittovaltion rahoittama riippumaton tutkimusyksikkö Transit Cooperative Research Program arvioi nemt-menojen olevan 3 miljardia dollaria vuosittain, alle yksi prosentti Medicaid-menojen kokonaismäärästä.1 Tässä asiakirjassa kuvataan NEMT-etua, sitä, miten valtiot hallinnoivat sitä, ja syitä, joiden vuoksi edunsaajat käyttävät NEMT: tä usein. Siinä tarkastellaan myös nemt: hen liittyviä ajankohtaisia poliittisia kysymyksiä vaihtoehtoisten Medicaid-laajennusten poikkeuslupien yhteydessä.
mikä on Medicaidin Ei-Hätälääketieteellinen Kuljetusetu?
valtion Medicaid-ohjelmien on järjestettävä tarpeelliset kuljetukset edunsaajille palveluntarjoajiin ja takaisin. NEMT-palveluja ei sisällytetä pakollisten Medicaid-etuuksien lakisääteiseen luetteloon,mutta niitä vaaditaan pitkäaikaisessa liittovaltion asetuksessa 2, joka perustuu terveysministeriön ja inhimillisten palvelujen lakisääteiseen viranomaiseen vaatia valtion Medicaid-suunnitelmia niiden asianmukaisen ja tehokkaan toiminnan edellyttämistä hallintomenetelmistä.3 lisäksi osana varhaista ja säännöllistä seulonta, diagnostiikka, ja hoito (EPSDT) hyötyä, valtiot ovat velvollisia tarjoamaan lapsille syntymästä ikään 21 ja heidän perheilleen ”tarvittavaa apua kuljetus” ja tarjoajien.4
miten Medicaid nemt-hoitoa annetaan?
valtion Medicaid-virastoilla on huomattava liikkumavara NEMT: n etuuksien hallinnoinnissa. Liittovaltion laki sisältää laajan ohjeistuksen, jonka mukaan valtion Medicaid-suunnitelmissa on täsmennettävä menetelmät, joita käytetään NEMT: n tarjoamiseen.5 Useimmat valtiot käyttävät kolmannen osapuolen välitysyrityksiä koordinoimaan kuljetuksia edunsaajille vastineeksi aktivoidusta maksusta, kun taas jotkut valtiot toimittavat NEMT: n suoraan palvelumaksujen kautta, ja toiset taas luottavat aktivoitujen välityspalvelujen, suorien toimitusten ja julkisen kauttakulun tositteiden ohjelmiin tarpeen mukaan maantieteellisten ja edunsaajien tarpeiden perusteella.6
valtion Medicaid NEMT-palveluihin käyttämät menot voidaan korvata hallintokuluina tai lääkäripalvelukuluina. Korvaus hallinnollisena kuluna kattaa liittovaltion lääketieteellisen avun prosenttiosuuden (FMAP) tai käytettävissä olevien liittovaltion vastaavien varojen määrän 50%: lla, kuten muutkin hallintokulut. Vaatiminen hallinnollisena kuluna lisää valtioiden joustavuutta toimitusjärjestelmän suunnittelussa ja poistaa tarjoajan valinnanvapausvaatimuksen, joka mahdollistaa sopimukset yhden tarjoajan kanssa ja vaihtoehtoiset maksumallit, kuten tositteet. Nemt: n vaatiminen hoitokuluna mahdollistaa korvausten maksamisen valtion tavanomaisessa FMAP: ssä, joka vaihtelee 50: stä 74: ään.63% tilikaudella 2017, riippuen valtion asukasta kohden lasketuista tuloista, useimmille väestöille.7 väittämällä, että NEMT: tä pidetään lääkäripalvelujen kustannuksena, siihen sovelletaan yleensä lisäohjeita, mukaan lukien se, että edunsaajat voivat valita vapaasti palveluntarjoajat ja että se kattaa hoitohenkilöstön matkat. Vuonna 2005 annetussa alijäämän vähentämistä koskevassa laissa (Deficit Reduction Act, DRA) lisättiin kuitenkin mahdollisuus, että valtiot voivat sisällyttää nemt-välitysohjelmia Medicaid-valtion suunnitelmiinsa, jos ne ovat kustannustehokkaita.8 valtiota, jotka käyttävät DRA-vaihtoehtoa, voivat vaatia NEMT: tä lääketieteellisenä kuluna, käyttää säännöllistä FMAP: tä, samalla kun ne rajoittavat edunsaajien vapaata palveluntarjoajan valintaa ja vaihtelevat nemt-ohjelmia maantieteellisen alueen ja määrän, keston ja laajuuden mukaan.9
miksi Medicaidin edunsaajat käyttävät NEMT: tä?
NEMT voi olla kustannustehokas keino helpottaa Medicaid-edunsaajien hoitoon pääsyä. Eräässä tutkimuksessa arvioitiin, että vähintään 3,6 miljoonaa ihmistä jää vuosittain ilman lääkärinhoitoa tai viivyttää sitä, koska heillä ei ole saatavilla tai kohtuuhintaisia kuljetuksia.10 tässä tutkimuksessa todettiin, että NEMT: n parempi saatavuus tälle väestölle on kustannustehokasta tai kustannussäästöä kaikille 12: lle analysoidulle sairaudelle, mukaan lukien ennaltaehkäisevät palvelut, kuten äitiyshoito, ja krooniset sairaudet, kuten astma, sydänsairaudet ja diabetes.11 toisessa tutkimuksessa havaittiin, että aikuisilla, joilla ei ole kuljetusta sairaanhoitoon, on todennäköisemmin kroonisia sairauksia, jotka voivat eskaloitua ensihoidon tarpeeksi, jos niitä ei hoideta asianmukaisesti.12 tässä tutkimuksessa todettiin myös, että aikuiset, joilla ei ole kuljetusta sairaanhoitoon, ovat suhteettoman köyhiä, iäkkäitä ja vammaisia ja heillä on todennäköisemmin useita terveysongelmia.13 Viimeksi Arkansas ’ n terveydenhuoltouudistusta käsittelevän työryhmän raportissa viitattiin kansallisiin tutkimuksiin, jotka osoittivat NEMT: n sijoitusten positiivisen tuoton, ja suositeltiin, että valtio säilyttäisi nykyisen Medicaid NEMT: n etuusrakenteensa, koska se on osoittautunut kustannustehokkaaksi.14
edunsaajat käyttävät usein NEMT: tä saadakseen käyttäytymiseen liittyviä terveyspalveluja, ennaltaehkäiseviä terveyspalveluja ja hoitoa kroonisiin sairauksiin. Vaikka NEMT: n edunsaajien käytöstä ei ole kattavia kansallisia tietoja (koska valtioita ei vaadita erikseen ilmoittamaan näitä tietoja), yhden Medicaid NEMT-palveluja 32 osavaltiossa tarjoavan yrityksen tiedot osoittavat, että useimmin mainitut syyt NEMT: n käytölle ovat käyttäytymispalvelujen (mukaan lukien mielenterveys-ja päihdehoito), dialyysin, ennaltaehkäisevien palvelujen (mukaan lukien lääkärikäynnit), erikoislääkärikäyntien, fysioterapian/kuntoutuksen ja aikuisten päiväterveydenhuollon palvelut.15 (Kuva 1)
kuvio 1: Medicaidin muut kuin Hätäkuljetusmatkat 32 osavaltiossa hoitotyypin mukaan (Nov. Vuosi 2015)
Aikuiset Medicaid-edunsaajat käyttävät usein nemt: tä päästäkseen käyttäytymiseen liittyviin terveyspalveluihin. Esimerkiksi tiedot nemt: n käytöstä 2 osavaltiossa (Nevada ja New Jersey), jotka hyväksyivät ACA: n Medicaid-laajennuksen, osoittavat, että sekä laajennus aikuiset että ne, jotka olivat oikeutettuja Medicaidiin ennen ACA: ta useimmin käyttävät nemt: tä päästäkseen mielenterveys-ja päihdehoitopalveluihin (yli 40% kaikista matkoista molemmille ryhmille NJ: ssä ja yli 30% kaikista matkoista molemmille ryhmille NV: ssä helmikuusta alkaen. huhtikuuta 2014).16 nämä tiedot osoittavat myös, että laajeneminen aikuisten nemt: n käyttö on kasvanut ajan myötä (1,9%: sta 5,1%: iin helmikuusta. 2014 huhtikuuhun 2015 NJ, ja 1,5% 5.2 prosenttia maaliskuusta 2014 huhtikuuhun 2015, NV).17 Tämä voi johtua siitä, että edunsaajat oppivat näiden palvelujen saatavuudesta, koska he ovat kirjoilla pidempään ja heillä on enemmän kokemusta Medicaid-ohjelman käytöstä ja ymmärtämisestä.
laajeneminen erityisesti aikuiset ja lapset käyttävät NEMT: tä usein ennaltaehkäisevään hoitoon. Kun otetaan huomioon kymmenen parasta syytä nemt: n käyttöön, laajennus aikuiset Nevadassa ja New Jerseyssä olivat todennäköisempiä kuin perinteiset Medicaid-edunsaajat käyttämään nemt: tä ennaltaehkäiseviin palveluihin (54% suurempi käyttö ennaltaehkäiseviin palveluihin NJ: ssä helmikuusta. 2014-huhtikuu 2015, ja 53% suurempi hyödyntäminen ennaltaehkäisevissä palveluissa NV: ssä maaliskuusta 2014 huhtikuuhun 2015).18 toinen tutkimus osoitti, että lapset, jotka käyttivät Texasin Medicaid nemt-ohjelmaa, pääsivät huomattavasti todennäköisemmin EPSDT: n ennaltaehkäiseviin palveluihin, lähes yhden käynnin enemmän vuodessa.19 nämä palvelut voivat auttaa puuttumaan varhaislapsuuden terveyseroihin, kuten sosioekonomisista tekijöistä johtuviin eroihin. NEMT-palvelut helpottivat myös texasilaisten lasten pääsyä määräaikaisvastaanottoihin, kuten rutiinirokotuksiin, näköseulontoihin ja vastasyntyneiden vierailuihin.
mikä on Nemtin rooli Medicaid-laajennusten Poikkeusluvissa?
aikuisten, jotka ovat oikeutettuja Medicaid-tukeen Affordable Care Act: n laajennuksen nojalla 138% FPL: ään asti, on saatava etuuspaketti, joka sisältää NEMT: n.20 kuten muidenkin tuensaajien kohdalla, nemt: tä laajennettaessa aikuisia voidaan pitää hallinnollisena kuluna tai lääketieteellisenä palvelukuluna liittovaltion vastaavien varojen vaatimista varten. Nemt: tä, jota väitetään laajennuksen lääketieteellisenä kuluna aikuisille, koskee ACA: n tehostettu FMAP, joka on huomattavasti suurempi kuin valtioiden säännölliset FMap: t, 100% vuoteen 2016 asti ja laskee asteittain 90%: iin vuoteen 2020 mennessä, jossa se pysyy loputtomiin.21
kaksi osavaltiota (Iowa ja Indiana), joilla on hyväksytty pykälä 1115-mielenosoitus Medicaidin laajentamiseksi tavalla, joka poikkeaa nykyisestä liittovaltion laista, toteuttavat ajallisesti rajoitettuja poikkeuslupia NEMT: stä.22 (Pennsylvanian mielenosoitus sisälsi myös rajoitetun nemt-poikkeusluvan, joskin Pennsylvania siirtyi sittemmin perinteiseen Medicaid-laajennukseen, eikä sen mielenosoitusta enää toteuteta.23) Iowan ja Indianan NEMT-poikkeusluvista suljetaan pois lääketieteellisesti heikot yksilöt. Nämä valtiot hakivat poikkeuslupia, koska ne pyrkivät tarjoamaan laajentumisaikuisille yksityisen vakuutusturvan kaltaista etuuspakettia, johon NEMT ei kuulu.
jotkut muut osavaltiot ovat kiinnostuneita luopumaan Nemtistä osana Medicaidin laajennusmielenosoituksia. Arizonassa on vireillä hakemus CMS: n kanssa, joka hakee vuoden poikkeuslupaa nemt: lle laajennusaikuisille 101-138% FPL: stä.24 nemt waivers oli myös osa Medicaid laajennusehdotuksia keskusteltiin Utah ja Tennessee, vaikka mitään poikkeuslupahakemuksia näistä osavaltioista ei ole toimitettu CMS tähän mennessä.25
toinen Medicaid expansion waiver state, Arkansas, päätti pitää NEMT-etuutensa, koska osavaltio uskoo sen välitysmallin osoittautuneen kustannustehokkaaksi. Kun Arkansas muutti Medicaid-laajennusvapauttaan, se haki valtuuksia rajoittaa nemt: tä laajennusaikuisiin, mutta perusti myöhemmin nemt: lle ennakkolupaprosessin, joka ei edellyttänyt poikkeuslupaa.26 Arkansas tarjoaa nemt laajennukseen aikuisille kuin kääri-around etu maksu-for-service perusteella, koska sen koko Medicaid laajennus väestö vaaditaan ilmoittautua Marketplace premium apua, ja NEMT ei tarjota Marketplace suunnitelmia.27 Arkansas Health Reform Task Forcen tuore raportti (kuvattu edellä) suositteli, että valtio pitää NEMT: n paikallaan, koska on olemassa ”erittäin tehokas välitysmalli non-emergency medical transportation (NEMT), jossa on pääomitettu hyötyrakenne, joka hallinnoi ohjelmaa kustannustehokkaalla tavalla.”28
vastauksena äskettäiseen U. S. Government Accountability Office (GAO) study, states cited ”consider the nemt benefit critical to ensuring enrollees’ access to care” and ”want to yhdenmukaistaa etuudet vastakelpoisille ilmoittautuneille verrattuna niihin, joita tarjotaan ilmoittautuneille, jotka kuuluvat perinteisen Medicaid state plan-ohjelman piiriin” yhtenä niistä syistä, joita tarjotaan nemt-edun ylläpitämiseen laajennusaikuisille.GAO: n syyskuussa 2015 tutkimista 30 Medicaid-laajennusvaltiosta 29 ilmoitti, että ne eivät pyrkineet sulkemaan nemt: tä pois, kun ne toteuttivat ACA: n Medicaid-laajennuksen, eivätkä harkinneet sitä.30 GAO totesi, että valtion pyrkimykset sulkea nemt pois Medicaid laajennus aikuiset ovat ” ei laajalle levinnyt.”31
mikä on nemt: stä luopumisen vaikutus Laajennusaikuisiin?
CMS ehdollisti Iowan ja Indianan NEMT-poikkeuslupien laajentamisen arvioimalla poikkeusluvan vaikutusta edunsaajien hoitoon pääsyyn.32 Iowan alkuperäinen nemt-poikkeuslupa hyväksyttiin tammikuusta joulukuuhun 2014, ja sen Medicaid-laajennusesitys päättyy 31.joulukuuta 2016. Indianan alkuperäinen nemt-vapautus hyväksyttiin tammikuusta 2015 tammikuuhun 2016, ja sen Medicaid-laajennusesitys päättyy tammikuussa 2018.
osavaltion alustavat tiedot, joissa arvioitiin Iowan NEMT-poikkeusluvan vaikutuksia, osoittavat, että poikkeusluvalla voi olla haitallisia vaikutuksia edunsaajien hoitoon pääsyyn. Fall 2014-edunsaajatutkimuksessa todettiin, että Iowa Medicaid-edunsaajat, joiden etuuspaketti ei sisällä NEMT: tä, ovat todennäköisemmin kuin ne, joilla on pääsy nemt: hen, tarvitsevat apua matkustaessaan terveydenhuoltokäynnille.33 CMS totesi, että nämä tiedot ” herätti huolta edunsaajien pääsystä erityisesti niille, joiden tulot ovat alle 100 prosenttia FPL: stä.”34
CMS on jatkanut Iowan ja Indianan NEMT: n poikkeuslupia odottamaan uusia arviointituloksia. Iowan poikkeuslupaa jatkettiin 31. heinäkuuta 2015 ja uudelleen 31.maaliskuuta 2016. Indianan poikkeuslupaa on jatkettu väliaikaisesti 30. marraskuuta 2016 asti.
NEMT: n poikkeusluvan arvioinneista odotetaan lisätietoja, mutta ne eivät ole vielä julkisesti saatavilla. Alustavien arviointitulosten tarkastelun jälkeen CMS kehotti Iowaa tekemään toisen tutkimuksen, jota voitaisiin verrata syksyn 2014 tietoihin.35 Iowan oli 31. joulukuuta 2015 mennessä toimitettava CMS: lle tämän tutkimuksen tulokset ja sen väliaikaisen esittelyarvioinnin luonnos, jossa vertaillaan hyödyntämistuloksia edunsaajille, joilla on täyttämätön kuljetustarve ja joilla ei ole pääsyä NEMT: hen muiden edunsaajien kanssa. Iowan oli myös toimitettava valmiussuunnitelma nemt-palvelujen aloittamiseksi siinä tapauksessa, että CMS ei jatka nemt-poikkeuslupaa maaliskuun 2016 jälkeen.36 Indianan on määrä toimittaa osavaltiotutkimuksen tiedot ja analyysit, joissa arvioidaan sen NEMT-vapautusta CMS: lle 29.helmikuuta 2016 mennessä. Valtion arviointitulosten lisäksi CMS totesi, että se ottaa huomioon Indianan liittovaltion demonstroinnin arvioinnin edunsaajatutkimustietoja määrittäessään, jatketaanko Indianan poikkeuslupaa, koska CMS on huolissaan otosten koosta ja kontrolliryhmien rajallisesta käytöstä valtion arvioinnissa.37
tuoreessa GAO: n raportissa todetaan, että hoidon saatavuuden heikkeneminen ja hoidon kustannusten nousu ovat mahdollisia vaikutuksia, joita NEMT: stä luopumisella olisi laajennusaikuisille.38 GAO: n osana tutkimustaan haastattelemat tutkimus-ja edunvalvontaryhmät mainitsivat hoidon saatavuuteen liittyvät kysymykset erityisesti maaseudulla asuvien tai vähävaraisten alueiden asukkaiden ja kroonisista terveysongelmista kärsivien osalta.39 vaikka laajennus aikuisten, jotka täyttävät lääketieteellisesti heikko Iowassa ja Indianassa on saatava NEMT, jotkut haastateltavat totesi, että lääketieteen heikko määritykset voivat olla liian rajoitettuja suhteen, jotka ihmiset, joilla on krooninen terveydentila voi täyttää ja voi sisältää pitkiä odotusaikoja.40 Gaon haastateltavaa totesi myös, että ne, joilla ” ei ole pääsyä kuljetukseen, saattavat luopua ennaltaehkäisevästä hoidosta tai terveyspalveluista ja päätyä tarvitsemaan kalliimpaa hoitoa, kuten ambulanssipalveluja tai ensiapukäyntejä.”41
tulevaisuudessa
Medicaidin edunsaajat turvautuvat NEMT: hen, koska muita kohtuuhintaisia kuljetuksia välttämättömään sairaanhoitoon ei ole saatavilla. Todisteet tukevat tätä palvelua kustannustehokkaana tai kustannussäästävänä toimenpiteenä, jolla helpotetaan hoidon saantia pienituloisille edunsaajille, mukaan lukien ennalta ehkäiseviä palveluja hakevat ihmiset sekä vammaiset ja krooniset sairaudet, jotka vaativat useammin säännöllistä hoitoa. Osavaltioilla on joustavuutta siinä, miten ne hallinnoivat NEMT: tä voimassa olevan lain nojalla, ja viimeaikaiset mielenosoitukset ovat antaneet Iowalle ja Indianalle mahdollisuuden testata, vaikuttaako tästä laajennusetuudesta luopuminen aikuisten hoitoon pääsyyn haitallisesti. CMS on jatkanut näitä poikkeuslupia odotettaessa lisätietojen saatavuutta, mutta toteaa, että Iowasta saadut varhaiset tiedot herättävät huolta haitallisista vaikutuksista edunsaajien hoitoon pääsyyn. Muut valtiot, kuten Arkansas, ovat määrittäneet, että nemt: n tarjoaminen laajennukselle aikuisille on kustannustehokasta, ja Nevadan ja New Jerseyn tiedot osoittavat, että laajennuksen aikuiset käyttävät nemt: tä käyttääkseen käyttäytymiseen liittyviä terveyspalveluja samalla nopeudella ja ennaltaehkäisevää hoitoa suuremmalla nopeudella verrattuna perinteiseen Medicaid-väestöön. Kun otetaan huomioon kiinnostus NEMT: n laajentumisaikuisiin muissa valtioissa, tämän alan kehityksen seuraaminen on tärkeää arvioitaessa NEMT: n roolia Medicaid-edunsaajien hoitoon pääsyn helpottamisessa ja sen vaikutusta terveystuloksiin.