Transporte Médico que no es de Emergencia de Medicaid: Descripción General y Cuestiones Clave en las Exenciones de Expansión de Medicaid

El beneficio de transporte médico que no es de emergencia (NEMT) de Medicaid facilita el acceso a la atención para beneficiarios de bajos ingresos que de otra manera no tendrían un medio confiable y asequible de llegar a las citas de atención médica. NEMT también ayuda a las personas con discapacidades que tienen citas frecuentes y a las personas que tienen opciones limitadas de transporte público y largos tiempos de viaje a los proveedores de atención médica, como los de las zonas rurales. Los gastos de NEMT elegibles para los fondos de contrapartida federales de Medicaid incluyen una amplia gama de servicios, como taxis, autobuses de transporte público y metro, y programas de furgonetas. Aunque no existen datos exhaustivos sobre los gastos de Medicaid NEMT porque los estados no están obligados a informar por separado sobre este tema, el Programa de Investigación Cooperativa de Tránsito, una entidad de investigación independiente financiada por el gobierno federal, estima que el gasto de NEMT es de 3 3 mil millones anuales, menos del uno por ciento del gasto total de Medicaid.1 Este resumen describe el beneficio NEMT, cómo lo administran los estados y las razones por las que los beneficiarios usan NEMT con frecuencia. También explora temas de políticas actuales relacionados con NEMT en el contexto de exenciones de expansión alternativas de Medicaid.

¿Cuál es el Beneficio de Transporte Médico que no es de Emergencia de Medicaid?

Los programas estatales de Medicaid deben proporcionar el transporte necesario para los beneficiarios hacia y desde los proveedores. Los servicios de NEMT no están incluidos en la lista estatutaria de beneficios obligatorios de Medicaid,pero son requeridos por una regulación federal de larga data, 2 basada en la autoridad estatutaria del Departamento de Salud y Servicios Humanos para requerir que los planes estatales de Medicaid proporcionen los métodos de administración necesarios para su funcionamiento adecuado y eficiente.3 Además, como parte del beneficio de Detección, Diagnóstico y Tratamiento Temprano y Periódico (EPSDT, por sus siglas en inglés), los estados están obligados a ofrecer a los niños desde el nacimiento hasta los 21 años de edad y a sus familias «la asistencia necesaria con el transporte» hacia y desde los proveedores.4

¿Cómo se administra el Beneficio NEMT de Medicaid?

Las agencias estatales de Medicaid tienen una libertad considerable en la forma en que administran los beneficios de NEMT. La ley federal contiene una guía amplia de que los planes estatales de Medicaid deben especificar los métodos utilizados para proporcionar NEMT.5 La mayoría de los estados utilizan empresas de corretaje de terceros para coordinar el transporte de los beneficiarios a cambio de un pago capitalizado, mientras que algunos estados entregan NEMT directamente a través de reembolsos de tarifa por servicio, y otros dependen de una combinación de programas de corretaje capitalizado, entrega directa y vales de transporte público, según corresponda, según las necesidades geográficas y de los beneficiarios.6

El gasto estatal para los servicios NEMT de Medicaid puede reembolsarse como un gasto administrativo o como un gasto de servicio médico. El reembolso como gasto administrativo limita el Porcentaje de Asistencia Médica Federal (FMAP, por sus siglas en inglés), o la cantidad de fondos de contrapartida federales disponibles, al 50%, al igual que otros gastos administrativos. La reivindicación como gasto administrativo permite a los estados una mayor flexibilidad en el diseño del sistema de entrega y elimina el requisito de la libre elección del proveedor, permitiendo contratos con un solo proveedor y modelos de pago alternativos, como los vales. Reclamar NEMT como un gasto de servicio médico permite el reembolso en el FMAP regular del estado, que varía de 50 a 74.63% en el año fiscal 2017, dependiendo del ingreso per cápita del estado, para la mayoría de las poblaciones.7 Reclamar como un gasto de servicio médico generalmente hace que NEMT esté sujeto a pautas adicionales, que incluyen ofrecer a los beneficiarios la libre elección de proveedores y cubrir los viajes de los proveedores de atención médica. Sin embargo, la Ley de Reducción del Déficit (DRA, por sus siglas en inglés) de 2005 agregó una opción para que los estados incluyan programas de corretaje NEMT en sus planes estatales de Medicaid cuando sea rentable.8 Los Estados que utilizan la opción DRA pueden reclamar NEMT como un gasto médico, accediendo a su FMAP regular, al tiempo que limitan la libre elección de proveedor de los beneficiarios y los diferentes programas NEMT por región geográfica y en cantidad, duración y alcance.9

¿Por Qué Los Beneficiarios de Medicaid Usan NEMT?

NEMT puede ser un medio rentable de facilitar el acceso a la atención para los beneficiarios de Medicaid. Un estudio estimó que al menos 3,6 millones de personas pierden o retrasan la atención médica cada año porque carecen de transporte disponible o asequible.10 Este estudio encontró que un mejor acceso al NEMT para esta población es rentable o ahorra costos para las 12 afecciones médicas analizadas, incluidos los servicios preventivos, como la atención prenatal, y las afecciones crónicas, como el asma, las enfermedades cardíacas y la diabetes.11 Otro estudio encontró que los adultos que carecen de transporte a la atención médica tienen más probabilidades de tener afecciones crónicas de salud que pueden escalar a una necesidad de atención de emergencia si no se manejan adecuadamente.12 Este estudio también señaló que los adultos que carecen de transporte a la atención médica son desproporcionadamente pobres, ancianos y discapacitados, y tienen más probabilidades de tener múltiples afecciones de salud.13 Más recientemente, un informe para el Grupo de Trabajo de Reforma de Salud de Arkansas citó estudios nacionales que muestran un retorno positivo de la inversión para NEMT y recomendó que el estado conserve su estructura actual de beneficios NEMT de Medicaid, ya que ha demostrado ser rentable.14

Los beneficiarios con frecuencia usan NEMT para acceder a servicios de salud conductual, servicios de salud preventiva y atención para afecciones crónicas. Si bien no hay datos nacionales exhaustivos sobre el uso de NEMT por parte de los beneficiarios (porque los estados no están obligados a informar estos datos por separado), la información de una compañía que proporciona servicios NEMT de Medicaid en 32 estados indica que las razones citadas con más frecuencia para usar NEMT son el acceso a servicios de salud conductual (incluido el tratamiento de salud mental y abuso de sustancias), diálisis, servicios preventivos (incluidas las visitas al médico), visitas a especialistas, terapia física/rehabilitación y servicios de atención médica diurna para adultos.15 (Gráfico 1)

Figura 1: Viajes de Transporte Médico sin Emergencias de Medicaid en 32 Estados, por Tipo de Tratamiento (Nov. 2015 año a la fecha)

Los beneficiarios adultos de Medicaid con frecuencia usan NEMT para acceder a servicios de salud conductual. Por ejemplo, los datos sobre el uso de NEMT en 2 estados (Nevada y Nueva Jersey) que adoptaron la expansión de Medicaid de la ACA muestran que tanto los adultos en expansión como aquellos que eran elegibles para Medicaid antes de la ACA usan NEMT con mayor frecuencia para acceder a servicios de tratamiento de salud mental y abuso de sustancias (más del 40% del total de viajes para ambos grupos en NJ, y más del 30% del total de viajes para ambos grupos en NV, a partir de febrero. hasta abril de 2014).16 Estos datos también indican que el uso de NEMT en adultos en expansión ha crecido con el tiempo (de 1.9% a 5.1% desde febrero. 2014 hasta abril de 2015 en Nueva Jersey, y de 1,5% a 5.2% de marzo de 2014 a abril de 2015 en NV).17 Esto podría deberse a que los beneficiarios aprenden sobre la disponibilidad de estos servicios a medida que se inscriben por más tiempo y tienen más experiencia en el uso y la comprensión del programa Medicaid.

Expansión los adultos y los niños en particular usan con frecuencia NEMT para acceder a la atención preventiva. Al considerar las diez razones principales para el uso de NEMT, los adultos en expansión en Nevada y Nueva Jersey fueron más propensos que los beneficiarios tradicionales de Medicaid a usar NEMT para acceder a servicios preventivos (54% más de uso para servicios preventivos en Nueva Jersey a partir de febrero. 2014 a abril de 2015, y un 53% más de utilización de los servicios preventivos en Nevada de marzo de 2014 a abril de 2015).18 Otro estudio encontró que los niños que usaban el programa NEMT de Medicaid de Texas tenían significativamente más probabilidades de acceder a los servicios preventivos de EPSDT, a un ritmo de casi una visita más por año.19 Estos servicios pueden ayudar a abordar las disparidades de salud en la primera infancia, como las resultantes de factores socioeconómicos. Los servicios de NEMT también facilitaron el acceso de los niños de Texas a citas periódicas, como vacunas de rutina, exámenes de la vista y visitas neonatales.

¿Cuál es el papel de NEMT en las Exenciones de Expansión de Medicaid?

Los adultos que son elegibles para Medicaid bajo la expansión de la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio hasta un 138% de FPL deben recibir un paquete de beneficios que incluya NEMT.20 Al igual que con otros beneficiarios, NEMT para adultos en expansión se puede considerar un gasto administrativo o un gasto de servicio médico a los efectos de reclamar fondos de contrapartida federales. NEMT reclamado como un gasto de servicio médico para adultos en expansión está sujeto al FMAP mejorado de la ACA, que es sustancialmente más alto que los FMAP regulares de los estados, 100% hasta 2016, y disminuye gradualmente al 90% para 2020, donde permanece indefinidamente.21

Dos estados (Iowa e Indiana) con demostraciones aprobadas de la Sección 1115 para expandir Medicaid en formas que difieren de la ley federal existente, están implementando exenciones de NEMT por tiempo limitado.22 (La manifestación de Pensilvania también incluyó una exención limitada de NEMT, aunque Pensilvania posteriormente hizo la transición a una expansión tradicional de Medicaid, y su demostración ya no se está implementando.23) Las exenciones NEMT de Iowa e Indiana excluyen a las personas médicamente frágiles. Estos estados solicitaron exenciones porque buscan ofrecer un paquete de beneficios a adultos en expansión similar a la cobertura de seguro privado, que no incluye NEMT.

Algunos otros estados están interesados en renunciar al NEMT como parte de las demostraciones de expansión de Medicaid. Arizona tiene una solicitud pendiente con CMS que busca una exención de un año de NEMT para adultos en expansión de 101 a 138% de FPL.24 exenciones de NEMT también fueron parte de las propuestas de expansión de Medicaid debatidas en Utah y Tennessee, aunque hasta la fecha no se han presentado solicitudes de exención de esos estados a los CMS.25

Otro estado de exención de expansión de Medicaid, Arkansas, decidió mantener su beneficio NEMT, ya que el estado cree que su modelo de corretaje ha demostrado ser rentable. Al modificar su exención de expansión de Medicaid, Arkansas solicitó autorización para limitar el NEMT para adultos en expansión, pero posteriormente estableció un proceso de autorización previa para NEMT que no requería autorización de exención.26 Arkansas proporciona NEMT a adultos en expansión como un beneficio envolvente con tarifa por servicio, porque toda la población en expansión de Medicaid debe inscribirse en asistencia premium del Mercado, y NEMT no se ofrece en los planes del Mercado.27 Un informe reciente para el Grupo de Trabajo de Reforma de Salud de Arkansas (descrito anteriormente) recomendó que el estado mantenga el NEMT en su lugar porque existe un «modelo de corretaje muy efectivo para el transporte médico no de emergencia (NEMT) con una estructura de beneficios capitalizada que administra el programa de una manera rentable.»28

In response to a recent U. S. Según el estudio de la Oficina de Responsabilidad del Gobierno (GAO, por sus siglas en inglés), los estados citaron «considerar el beneficio NEMT crucial para garantizar el acceso de los afiliados a la atención médica» y «desean alinear los beneficios para los recién inscritos elegibles con los ofrecidos a los afiliados cubiertos por el plan estatal tradicional de Medicaid» como una de las razones ofrecidas para mantener el beneficio NEMT para adultos en expansión.29 de los 30 estados de expansión de Medicaid estudiados por la GAO en septiembre de 2015, 25 informaron que no buscaban excluir a NEMT cuando implementaron la expansión de Medicaid de ACA y no estaban considerando hacerlo.30 La GAO encontró que los esfuerzos estatales para excluir a NEMT de la expansión de Medicaid para adultos «no están generalizados.»31

¿Cuál es el impacto de Renunciar a NEMT para Adultos en expansión?

Los CMS condicionan la extensión de las exenciones NEMT de Iowa e Indiana a una evaluación del impacto de la exención en el acceso de los beneficiarios a la atención.32 La exención inicial de NEMT de Iowa fue aprobada de enero a diciembre de 2014, y su demostración de expansión de Medicaid expira el 31 de diciembre de 2016. La exención inicial de NEMT de Indiana se aprobó de enero de 2015 a enero de 2016, y su demostración de expansión de Medicaid expira en enero de 2018.

Los datos preliminares del estado que evalúan el impacto de la exención NEMT de Iowa indican que la exención puede tener implicaciones adversas para el acceso de los beneficiarios a la atención médica. Una encuesta de beneficiarios de otoño de 2014 encontró que los beneficiarios de Medicaid de Iowa cuyo paquete de beneficios no incluye NEMT son más propensos que aquellos con acceso a NEMT a necesitar asistencia para viajar a una visita de atención médica.33 CMS señaló que estos datos » plantearon preocupaciones sobre el acceso de los beneficiarios, en particular para aquellos con ingresos inferiores al 100 por ciento de la FPL.»34

CMS ha extendido las exenciones NEMT de Iowa e Indiana, a la espera de resultados de evaluación adicionales. La exención de Iowa se extendió hasta el 31 de julio de 2015 y nuevamente hasta el 31 de marzo de 2016. La exención de Indiana se ha extendido temporalmente hasta el 30 de noviembre de 2016.

Se esperan datos adicionales de las evaluaciones de exención de NEMT, pero aún no están a disposición del público. Después de revisar los resultados preliminares de la evaluación, los CMS instruyeron a Iowa a realizar otra encuesta para comparar con los datos del otoño de 2014.35 Para el 31 de diciembre de 2015, Iowa debía proporcionar a los CMS los resultados de esta encuesta y su borrador de evaluación de demostración provisional comparando los resultados de utilización para los beneficiarios que tienen una necesidad de transporte insatisfecha y que no tienen acceso al NEMT con otros beneficiarios. Iowa también debía presentar un plan de preparación para comenzar los servicios de NEMT en caso de que los CMS no extendieran la exención de NEMT más allá de marzo de 2016.36 Indiana debe enviar a los CMS los datos y análisis de encuestas estatales que evalúan su exención NEMT antes del 29 de febrero de 2016. Además de los hallazgos de la evaluación estatal, los CMS señalaron que considerarán los datos de la encuesta de beneficiarios de la evaluación federal de demostración en Indiana, al determinar si extender la exención de Indiana, debido a las preocupaciones de los CMS sobre el tamaño de las muestras y el uso limitado de grupos de control en la evaluación estatal.37

El reciente informe de la GAO identifica la disminución del acceso a la atención y el aumento de los costos de la atención como posibles implicaciones de renunciar al NEMT para adultos en expansión.38 Los grupos de investigación y defensa entrevistados por la GAO como parte de su estudio citaron problemas de acceso a la atención, en particular para aquellos que viven en áreas rurales o desatendidas y para aquellos con condiciones de salud crónicas.39 Si bien los adultos en expansión que califican como médicamente frágiles en Iowa e Indiana deben recibir NEMT, algunos entrevistados señalaron que las determinaciones médicas de fragilidad pueden ser demasiado limitadas en términos de qué personas con condiciones de salud crónicas pueden calificar y pueden implicar largas esperas.Los entrevistados de 40 GAO también señalaron que aquellos » sin acceso al transporte pueden renunciar a la atención preventiva o los servicios de salud y terminar necesitando atención más costosa, como servicios de ambulancia o visitas a la sala de emergencias.»41

Mirando hacia el futuro

Los beneficiarios de Medicaid confían en NEMT en ausencia de otro transporte disponible asequible para la atención médica necesaria. La evidencia respalda este servicio como una medida rentable o de ahorro de costos para facilitar el acceso a la atención a los beneficiarios con bajos ingresos, incluidas las personas que buscan servicios preventivos, así como las personas con discapacidades y afecciones crónicas que requieren atención regular más frecuente. Los Estados tienen flexibilidad en la forma de administrar NEMT bajo la ley existente, y las manifestaciones recientes han permitido a Iowa e Indiana probar si la renuncia a este beneficio para adultos en expansión afecta negativamente el acceso a la atención. CMS ha extendido estas exenciones en espera de la disponibilidad de datos adicionales, al tiempo que señala que los primeros datos de Iowa plantean preocupaciones sobre un impacto adverso en el acceso de los beneficiarios a la atención. Otros estados, como Arkansas, han determinado que proporcionar NEMT a adultos en expansión es rentable, y los datos de Nevada y Nueva Jersey indican que los adultos en expansión están utilizando NEMT para acceder a servicios de salud conductual a un ritmo similar y a atención preventiva a un ritmo mayor en comparación con la población tradicional de Medicaid. Dado el interés en las exenciones de NEMT para adultos en expansión en otros estados, seguir los desarrollos en esta área será importante para evaluar el papel de NEMT en facilitar el acceso de los beneficiarios de Medicaid a la atención y su impacto en los resultados de salud.