Nestehukan arviointi

tässä toinen viesti satunnaisessa sarjassa kyseenalaistaa joitakin perusasiat pediatrisen arvioinnin aiomme tarkastella kliinisiä markkereita nestehukka, jotain meidän täytyy varoa joka ikinen päivä osastolla.

muistan hyvin vähän lapsipotilaan sijoituksestani lääketieteen opiskelijana (siitä on nyt yli 20 vuotta) yhtä asiaa lukuun ottamatta. Minulle opetettiin, että lapsilla, joilla on nestehukka, on alentunut ihon turgor, kuivat limakalvot, viivästynyt kapillaarien täyttöaika ja muuttunut sensorium. Vietettyään jonkin aikaa tutkia pätevyyttä kapillaari täyttöaika arviointityökalu ajattelin minun pitäisi katsoa enemmän muita dogma olen altistunut.

tarkkaa nestehukan mittausta voidaan käyttää hoidon kohdentamiseen ja mahdollisesti sairastavuuden vähentämiseen, erityisesti lapsilla, joilla on akuutti gastroenteriitti. Ripulitaudit aiheuttavat maailmanlaajuisesti valtavan terveydenhoitotaakan hämmästyttävillä 1,7 miljardilla jaksolla, joita arvioidaan esiintyvän vuosittain ja jotka johtavat noin 36 miljoonaan katsojaan ja yli 700 000 kuolemantapaukseen – noin 10% kaikista lapsikuolemista maailmassa (toim. huomaa-tämä jälkimmäinen luku on todennäköisesti törkeä aliedustus). Useita arviointimenetelmiä ja asteikkoja on tullut, joten on syytä tarkastella joitakin useimmin käytettyjä. Nesteytystilanteen tarkka arviointi voi vaikuttaa sekä lapsen hoitoon että luonteeseen. Yliarviointi on mahdollisesti aivan yhtä haitallista kuin aliarviointi.

”hän oletti, että Helvetissäkin ihmiset saivat silloin tällöin siemauksen vettä, jos vain jotta he osaisivat arvostaa vastuuttoman janon täyttä kauhua, kun se taas alkoi.”

– Stephen King, Full Dark, No Stars

jos kliinisesti arvioimme lasta, kuinka hyvä on lääkärin gestalt?

on esitetty, että lääkärit ovat oikeassa noin 75% ajasta poimiessaan lievän nestehukan (alle 3%), ja heillä on vaikeuksia erottaa vaikea nestehukka keskivaikeammasta nestehukasta. Mutta mitä gestalt sitten on tässä tilanteessa? Se on oikeastaan vain kokoelma vaikutelmia, jotka on muodostettu alitajunnan prosessoimalla historiaa ja keskittyneellä kliinisellä tutkimuksella.

onko se yhtään parempi kuin vanhemmat arvaavat?

prospektiivisessa havainnointitutkimuksessa, jossa oli mukana 132 lasta-vanhempi-dyadia, vastaava herkkyys oli noin 73% 5%: n dehydraation ennustamiseksi. Vanhemmilla ei ole samaa kokemusta kuin lääkäreillä fyysisten tutkimusten tuloksista, joten historialliset tekijät ohjasivat heitä enemmän. Normaali nesteen saanti ja historia normaalia virtsaneritystä (yleensä määrä märkä vaippoja) on todennäköisyys suhde on lähellä nollaa, joten jos molemmat ovat läsnä on erittäin epätodennäköistä, että lapsi on merkittävästi kuivattu.

entä skin turgor?

turgoria on käytetty nestehukan diagnosointiin yli 50 vuoden ajan. Kun Laron kuvasi sen alun perin vuonna 1957, tutkijan piti nipistää vatsanpeitteeseen pieni ihopoimu ja varoa elastista rekyyliä. Nykyään useimmat meistä käyttävät kättä tai kyynärvartta vatsan sijaan. Mutta samalla tavalla kuin kapillaarien täyttöajoissa on monenlaisia normaaleja, myös elastisessa rekyylissä on suurta vaihtelua, eikä todellista vaihteluväliä ole dokumentoitu. Skin turgor ja elastinen rekyyli luokitellaan sen sijaan välittömään, hieman viivästyneeseen tai pitkittyneeseen. Useat olosuhteet voivat virheellisesti normalisoida (lihavuus, hypernatremia) tai pidentää (aliravitsemus) rekyylin nopeutta.

entä uponneet silmät ja kuivat limakalvot?

molemmat lisäävät hyvin vähän kliiniseen päättelyyn, ja yhdistetty positiivinen todennäköisyyssuhde on vain 1, 7.

ja oliko äitini oikeassa, kun hän käski minun juoda vettä, koska pissani oli liian tumma?

tässä ei-niin-vanhassa wiven tarinassa on jotain. Uosm kasvaa vastauksena nestehukkaan, mutta kansainvälistä yksimielisyyttä ei ole siitä, mitä Uosm cut-off tarkoittaa nestehukasta. Vaikka 800 mOsm / kg näyttää käytettävän useimmiten, ole varovainen, koska tämä taso voi riippua toisesta muista tekijöistä, mukaan lukien ravinnon saanti. Virtsan värillä on vahva suhde virtsan osmolariteettiin (Uosm). Virtsan väri on validoitu biomarkkerina elimistön kuivumistilanteessa aikuisilla ja yli 8-vuotiailla lapsilla. Sängyn 8-pisteinen virtsan värikartta on kehitetty, ja vaikka se saattaa havaita nestehukan, se ei ole kovin tarkka asteesta. Muut virtsatieindeksit, kuten ominaispaino ja virtsan ketonitasot, eivät korreloi merkitsevän nestehukan kanssa tai eivät.

jotkut ihmiset ovat jopa kokeilleet käsikäyttöisen rakkokannerin sarjakäyttöä sängyn ultraäänen sijasta virtsantuotannon arvioimiseksi, mutta tällä ei ole juurikaan hyötyä todellisessa maailmassa.

Joten mistä me oikeastaan tiedämme nestehukan prosenttiosuuden?

useimmissa tutkimuksissa käytetään menetetyn painon prosenttiosuutta ”kultakantana”. Ellei lasta ole punnittu hiljattain, vanhemmat voivat olla hurjan epätarkkoja ennusteissaan. Vertaamalla heidän painoaan, kun he voivat hyvin (sairauden jälkeisessä vaiheessa), heidän esittämäänsä painoon tutkijat voivat luokitella prosentuaalisen nestehukan.

% dehydraatio = lähtöpaino-sisäänpääsypaino) / lähtöpaino x 100

kokeelliset tutkimukset, joissa käytettiin radioisotoopilla merkittyä albumiinia, ovat osoittaneet, että menetetyn painon prosenttiosuus on suoraan verrattavissa menetetyn plasman tilavuuden prosenttiosuuteen.

onko sillä edes kliinistä merkitystä?

useimmat nestehukan arviointia koskevat tutkimukset ovat keskittyneet ripulitautiin, mutta nestehukan arviointi ja hallinta on myös diabeettisen ketoasidoosin (DKA) hoidon kulmakivi. Pienessä australialaisessa tutkimuksessa ei ollut juurikaan yksimielisyyttä arvioidun ja mitatun nestehukan asteen välillä. Oli taipumus yliarvioida nestehukka alle 6% kuivattu DKA ja aliarvioida ne, joilla on yli 6% nestehukka. Aliarviointi voi johtaa sairastuvuuteen, johon liittyy lisääntynyt riski nesteytyksestä ja aivoödeemasta.

Dehydraatioasteikot

vaikka yksittäiset merkit ja oireet ovat herkkiä, ne voivat yhdistettyinä muuttua paljon voimakkaammiksi. On olemassa paljon nestehukka asteikot valita.

Kansainväliset viranomaiset ehdottavat dehydraation jakamista kolmeen yksinkertaiseen luokkaan ulkonäön perusteella: ei dehydraatiota; jotkut dehydraatiota; tai vaikea dehydraatio. Vain vaikeaan ryhmään kuuluville tulisi harkita suonensisäistä nesteytystä. Koska ripulitauti on paljon suurempi huolenaihe resurssipulassa, Maailman terveysjärjestön (WHO) yhdennetty lapsuusiän sairauden hallinta (IMCI) – ohjeissa ehdotetaan oireiden ja merkkien yhdistelmää nestehukan eriasteiden erottamiseksi.
tällaisten vaakojen on oltava helppokäyttöisiä sekä sairaanhoitajille että muille kuin lääkäreille, ja niiden on oltava helposti toistettavissa.

useita muita asteikkoja on olemassa, kuten Vesikari ja muunneltu Vesikari-pisteet.

mikä siis on paras?

Pringle ym. teki pienen tutkimuksen resource poor environments vertaamalla CDS, Gorelick ja WHO skaalaa. Kun heillä oli 73 lasta, 52 oli käytettävissä analysoitavaksi kuolemien ja keskeyttämisten jälkeen. Tässä ovat herkkyysarvot keskivaikean nestehukan havaitsemiseksi.

jos emme voi luottaa low tech mitata dehydraatio sitten mitä jotain hieman nykyaikaisempi…

ultraääni

ultraääni on käytetty vaihtelevalla menestyksellä määrittää nesteen reagointikykyä aikuisväestön ja vaikka mittaus huonompi vena cava (IVC) halkaisija ja aortta-to-IVC suhde on osoittanut joitakin lupaus systemaattinen katsaus aiemmin tänä vuonna on heittänyt tämä epäilyttää. Jopa cooly nimetty BUDDY tutkimus (sängyn ultraääni havaita nestehukka nuorilla) osoitti vain vähän korrelaatiota tason nestehukka ja inspiratorinen romahdus IVC (spontaanisti hengittävät potilaat).

onko teoksissa mitään hienompaa?

Bio-impedenssin seuranta voi olla vieläkin tarkempaa (ajattele niitä hienoja asteikkoja, joita voit ostaa) kehon kokonaisvesipitoisuuden arvioimiseksi, mutta tarvitset silti tarkan lähtötilanteen kuivumisasteen määrittämiseksi.

lukiessani kaikkia näitä papereita olen jälleen kerran hämmästynyt tutkimusten heterogeenisuudesta ja siihen osallistuneiden vähäisestä määrästä. Olemme perustaneet käytäntömme tutkimuksiin, joissa on hyvin vähän ulkopuolista validointia ja joissa on mukana alle 200 potilasta. Kuten korostin alussa artikkelin, sain otsikko kliinisen arvioinnin nestehukka, joka on pidetty vakiona koko minun aikaa käytännössä ja en ole varma, jos minun pitäisi jatkaa.

joten kaikki tämä mielessä, mitä meidän pitäisi tehdä?

mikään yksittäinen kliininen merkki ei pysty tarkasti ennustamaan dehydraation esiintymistä tai astetta, ja kun sitä käytetään yhdessä, dehydraatioasteikon muodossa, emme ole lähempänä vastausta. Näyttää siltä, että gestalt on luultavasti yhtä tarkka kuin mikä tahansa mittakaava.

jos aiot lukea vain yhden artikkelin, niin lue tämä ensimmäinen JAMA. Se on vanha, mutta hyvä.

Steiner MJ, DeWalt DA, Byerley JS. Onko lapsella nestehukka?. JAMA. 2004 Jun 9; 291 (22): 2746-54.

Vega RM, Avner JR. Prospektiivinen tutkimus kliinisten ja laboratorioparametrien hyödyllisyydestä lasten nestehukan prosenttiosuuden ennustamisessa. Lasten ensihoito. 1997 kesä 1; 13(3): 179-82.

Kwon H, Jung JY, Lee JH, Kwak YH, Kim DK, Jung JH, Chang IW, Kim K. Sonographic aortta/inferior vena cava cross-sectional area index for evaluation of dehydration in children. American Journal of Emergency Medicine. 2016 kesäkuun 15.

Baron S, Courbebaisse M, Lepicard EM, Friedlander G. arviointi nesteytystilasta suuressa populaatiossa. British Journal of Nutrition. 2015 Jan 14; 113 (01): 147-58.

Kavouras SA, Johnson EC, Bougatsas D, Arnaoutis G, Panagiotakos DB, Perrier E, Klein A. Validation of a urine color scale for assessment of urine osmolality in healthy children. European journal of nutrition. 2016 huhti 1;55 (3): 907-15.

Levine AC, Glavis-Bloom J, Modi P, Nasrin S, Rege S, Chu C, Schmid CH, Alam NH. Empiirisesti johdettu dehydraatio pisteytys ja päätös puu malleja lapsille ripuli: arviointi ja sisäinen validointi Prospective kohortti tutkimuksessa Dhaka, Bangladesh. Globaali terveys: tiede ja käytäntö. 2015 Sep 10; 3 (3): 405-18.

Porter SC, Fleisher GR, Kohane IS, Mandl KD. Vanhempien raportin arvo nestehukan diagnosointiin ja hallintaan hätätilanteessa. Annals of emergency medicine. 2003 helmi 28; 41 (2): 196-205.

Laron Z. Skin turgor lasten nestehukan kvantitatiivisena indeksinä. Lastentautioppi. 1957 1. toukokuuta; 19(5):816-22.

Dorrington K. Skin turgor: ymmärrämmekö kliinisen merkin?. Lancet. 1981 Jan 31; 317 (8214): 264-6.

King CK, Glass R, Bresee JS, Duggan C, Centers for Disease Control and Prevention. Akuutin gastroenteriitin hallinta lasten keskuudessa. MMWR Recomm Rep. 2003 marras 21;52 (RR16): 1-6.

Koves IH, Neutze J, Donath S, Lee W, Werther GA, Barnett P, Cameron FJ. Dehydraation kliinisen arvioinnin tarkkuus diabeettisen ketoasidoosin aikana lapsuudessa. Diabeteksen hoito. 2004 loka 1;27(10):2485-7.

Bailey B, Gravel J, Goldman RD, Friedman JN, Parkin PC. Akuuttia gastroenteriittiä sairastavien lasten kliinisen dehydraatioasteikon ulkoinen validointi. Akateeminen Hätälääketiede. 2010 kesä 1; 17 (6): 583-8.

Friedman JN, Goldman RD, Srivastava R, Parkin PC. Kliinisen dehydraatioasteikon kehittäminen 1-36 kuukauden ikäisille lapsille. Journal of pediatrics. 2004 ELO 31; 145(2): 201-7.

Pringle K, Shah SP, Umulisa I, Munyaneza RB, Dushimiyimana JM, Stegmann K, Musavuli J, Ngabitsinze P, Stulac s, Levine AC. Vertaamalla tarkkuutta kolmen suositun kliinisen nestehukka asteikot lapsilla ripuli. International journal of emergency medicine. 2011 syys 9;4 (1): 1.

Roland D, Clarke C, Borland ML, Pascoe EM. Vähentääkö kliinisten oireiden standardoitu pisteytysjärjestelmä lääkäreiden mahdollisesti nestehukasta kärsivää lasta koskevien arviointien välistä vaihtelua?. Journal of paediatrics and child health. 2010 Mar 1; 46 (3): 103-7.

Finberg L. arvioimassa nestehukan kliinisiä johtolankoja. Lapsipotilas. 1990;9:45-57.

Gorelick MH, Shaw KN, Murphy KO. Pätevyys ja luotettavuus kliinisten oireiden diagnoosi nestehukka lapsilla. Lastentautioppi. 1997 1. toukokuuta;99(5): e6 -.