onko minulla HIV vai ei? RNA-tunnistuksen puute ja tapaus herkässä DNA-testauksessa

Abstrakti

esitämme tapauksen 20-vuotiaasta miehestä, jonka HIV-testitulokset olivat epäselviä sen jälkeen, kun hän oli tullut uuteen hoitolaitokseen ja jonka tilaa vaikeutti myöhemmin virus-RNA: n toteamaton antiretroviraalinen hoito (ART). HIV – infektion tilan todentaminen voi joskus vaatia herkkää DNA-testausta, joka saattaa olla tarpeen ottaa huomioon diagnostisissa ohjeissa diagnoosin ratkaisemiseksi ja asianmukaisen taidehallinnon varmistamiseksi.

vuonna 2017 arviolta 85,8% HIV-potilaista Yhdysvalloissa diagnosoitiin, ja 42 lainkäyttöalueella, joilla tietoja oli saatavilla, 62,7% HIV-diagnoosin saaneista oli viraalisia . Kansallisen HIV-epidemian Lopettamissuunnitelman (EHE) tavoitteena on lisätä tietoisuutta HIV-tartunnan tilasta 95 prosenttiin ja saavuttaa virologinen suppressio 95 prosentilla HIV-diagnoosin saaneista .

pitkälle kehittyneistä HIV-testauskyvyistä huolimatta HIV-testitulosten toimittamisessa ja tulkinnassa, testitulosten antamisessa, yhteydenpidossa HIV-hoidon tarjoajiin, taiteeseen keskittymisessä sekä HIV-virussuppression saavuttamisessa ja ylläpitämisessä on edelleen huomattavia ongelmia.

antiretroviraalisen hoidon aloittaminen vähentää huomattavasti sairastuvuutta ja kuolleisuutta, ja virussuppressio vähentää huomattavasti HIV-tartuntaa sairastamattomiin . Kun otetaan ohjeiden mukaan, ART voi tukahduttaa viruskuorman (VL), ylläpitää CD4-solujen määrää, estää AIDS, ja pidentää eloonjäämistä. NYKYSUOSITUS on, että taide aloitetaan mahdollisimman pian diagnoosin jälkeen . Taiteen varhaisen aloittamisen on raportoitu parantavan ennustetta, mutta tuovan haasteita myös tuleville HIV-testauksille ja-diagnooseille, kun HIV-tilan uusintatarkastus voi olla tarpeen .

esitämme tapauksen 20-vuotiaasta miespuolisesta sotaveteraanista, jolle tehtiin pikakäynnistys HIV-1 Ab-positiivisen testituloksen jälkeen, mutta ennen HIV-1–viruskuorman saamista. Seuranta testaus 1 vuotta myöhemmin Veterans Affairs Connecticut Healthcare System (VACHS) johti useita epäselvä HIV testitulokset, erityisesti HIV seulonta ja lisätestejä. Tässä lyhyessä raportissa tarkastelemme HIV-testituloksia infektion tilan todentamisen yhteydessä, suositeltua HIV-diagnostista algoritmia sekä sitä, milloin ja minkälaisia ylimääräisiä HIV-testejä voitaisiin suorittaa epätavallisten testitulosten ratkaisemiseksi.

menetelmät

HIV-diagnostiikkatestit, jotka tehtiin, kun 20-vuotias musta mies aloitti uuden hoitotoiminnan VA Infectious Disease (ID)-klinikalla elokuussa 2019, antoivat epäselviä tuloksia, joiden perusteella tehtiin useita muita laboratoriotestejä HIV-1-infektion todentamiseksi (Taulukko 1). Tärkeää on, että HIV-tilan ratkaiseminen edellytti koordinointia VACHS: n, kaupallisten laboratorioiden ja CDC: n kanssa tehtyjen laboratoriotestien kanssa.

tulokset

henkilö kertoi käynnillä, että hänellä oli todettu HIV-1 rutiininomaisissa sotilasakatemian pääsykokeissa heinäkuussa 2018 ja viittasi läheiselle akateemiselle ID-klinikalle kuukautta myöhemmin. Sotakorkeakoulusta hänet erotettiin testituloksen perusteella. Kuukausi tämän ensimmäisen HIV-1-vasta-ainediagnoosin jälkeen ja 3 päivää ennen hänen seurantatunnistuskäyntiään tehtiin HIV-1 RNA-viruskuorman (VL) testaus, mutta VL-tuloksia ei ollut vielä saatavilla TUNNISTUSKÄYNNIN aikaan. ID-käynnillä henkilö ilmoitti tarjoajalle, että hän oli äskettäin tullut seksuaalisesti aktiiviseksi ja oli harjoittanut vastaanottavaa condomless anaaliyhdyntää miespuolisten kumppaneiden kanssa tuntemattoman HIV-tilan samana vuonna, mukaan lukien ~1 kuukausi ennen testitulosta hänen pääsystään sotilasakatemiaan. Hän kertoi saaneensa HIV-negatiivisen testituloksen vuotta ennen sotilasakatemiaan pääsyä paikallisella kävelyklinikalla; hän kertoi myös, ettei ollut tuolloin käyttänyt Pre-exposure profylaksia (PrEP). Hänen ensimmäinen henkilötodistuksensa määräsi dolutegraviiria + tenofoviiria / emtrisitabiinia hänen sotilasakatemiassa saamansa HIV-1 Ab-testituloksen perusteella; VL-tuloksia ei ollut vierailun aikaan saatavilla. Ensimmäisen TUNNISTUSKÄYNNIN jälkeen VL – tulokseksi ilmoitettiin 28 RNA-kopiota/mL, Geeniuksen HIV-lisätesti oli HIV-1 Ab-positiivinen ja CD4-lukema oli 1114 solua/mL. Tämän jälkeen asiakkaaseen otettiin yhteyttä HIV-positiivisuuden varmistamiseksi ja häntä ohjeistettiin jatkamaan hänelle määrättyä ART-hoitoa. Kuukauden kuluttua ANTOTAPAUKSEN aloittamisesta VL raportoitiin nimellä target not detected (TND), ja hänen CD4-lukunsa oli 650 solua/mL. Hän jatkoi määrätty ART hoito, kunnes tarjoaja päätti muuttaa hänen ART hoito joulukuussa 2018 kerran päivässä bictegravir/TAF/emtrisitabiini annostelun helpottamiseksi ennen hänen siirtyä Connecticut (CT) osallistua college. Tämän jälkeen hänellä oli 2 HIV VL TND-testitulosta tammi-maaliskuussa 2019, ja maaliskuussa 2019 hänen CD4-arvonsa oli 755 solua/mL. Heinäkuussa 2019 henkilö siirtyi TT: hen ja pyrki aloittamaan hoidon VACHEILLA.

tämän jälkeen henkilö saapui VACHSIN ID-klinikkakäynnille elokuussa 2019 perustamaan uutta HIV-hoitoa. Hän ei raportoinut keskeytyksistä taiteessa, ja hänen Vachs HIV Ab/Ag-näyttönsä oli toistuvasti reaktiivinen alhaisen signaali-cutoff-suhteen (S/CO) kanssa, geenius HIV-1/2-täydentävän määrityksen (Geenius) HIV-1-määrittelemätön ja HIV-1 RNA ilmoitettu TND: nä. CT state lab vahvisti HIV combo AG / Ab entsyymi immunomääritys (EIA) toistuvasti reaktiivinen, ja Geenius HIV-1 indeterminate ja Western blot (WB) tulokset vahvistivat Geenius, joka oli TND. Kvalitatiivinen HIV-1-DNA-testi tehtiin 2 viikkoa myöhemmin, jotta saatiin selville proviraalinen DNA, joka olisi havaittavissa viruksen replikaation estymisestä huolimatta, mutta HIV-DNA: ta ei havaittu. Näiden tulosten perusteella VA ID: n toimittaja oli nyt huolissaan siitä, että henkilö olisi voitu diagnosoida väärin HIV: llä, koska alkuperäinen HIV-RNA oli vain 28 kopiota/mL ja se olisi voinut olla väärennetty tulos. Henkilö oli säännöllisesti yhteydessä VACHS ID: n tarjoajaan, ja yhdessä vaiheessa potilas kysyi, oliko hän todella HIV-positiivinen. Tunnistuksen antaja kertoi olevansa epävarma, mutta työskentelevänsä asiantuntijoiden kanssa miehen aseman selvittämiseksi. Lisäksi henkilötodistuksen antaja oli hyvin huolissaan siitä, että jos hänellä ei tällä hetkellä olisi HIV-tartuntaa ja hoito lopetettaisiin, hänellä olisi riski saada HIV asunnottoman anaaliyhdynnän kautta. Kuultuaan lukuisia HIV tarjoajien, CT state lab, ja kuuma linja, ART lopetettiin 6.syyskuuta, ja 1 kuukausi taiteen lopettamisen jälkeen 2. lokakuuta potilaan HIV-1 RNA ja DNA pysyi TND. Kuitenkin myös tällä kertaa hänen Ab/Ag S/CO-suhteensa kasvoi 25-kertaiseksi edelliseen tulokseen verrattuna, ja Geeniuksen erilaistumistesti oli nyt HIV-1-positiivinen, mikä oli odottamaton tulos, koska HIV-nukleiinihappoa ei ollut havaittavissa. Henkilön aiempi taidehoito aloitettiin uudelleen 25. lokakuuta varoittavana ennaltaehkäisynä, koska yksilö ilmoitti jatkaneensa asunnotonta yhdyntää. Tarkoitus oli toistaa veritestit kuukautta myöhemmin, ja näytteet saatiin 15.marraskuuta VACHSISSA. Verinäytteet lähetettiin myös CDC: hen 22.marraskuuta 2019 testattavaksi. CDC raportoi HIV combo Ag / Ab EIA: n olevan toistuvasti reaktiivinen ja Geenius HIV-1-positiivinen; detectible RNA: n jatkuva puuttuminen uudelleenaloittamisen jälkeen varmistettiin ei-reaktiivisella APTIMA HIV-1 RNA kvalitatiivisella määrityksellä. Vaikka serologisen testauksen eteneminen viittasi vahvasti HIV-infektioon ja potilas täytti serologiset diagnoosikriteerit, aiempi kyvyttömyytemme havaita HIV-RNA: ta tai DNA: ta oli huolestuttavaa. CDC: n HIV-vertailulaboratorion kuulemisen jälkeen samasta keräyspäivästä 22.marraskuuta peräisin oleva näyte lähetettiin myös kaupalliseen HIV-1-proviraalisen DNA-resistenssin testaukseen syväsekvenssillä. Tässä DNA-testissä todettiin HIV-1: n alatyyppi B. Yksilölle ilmoitettiin DNA-testituloksista, ja häntä suositeltiin jatkamaan taidetta.

keskustelu

tässä tapausraportissa korostetaan, että terveydenhuollon tarjoajien kyky varmistaa HIV-infektiotilanne hoidon aloittamisen jälkeen on tarvittaessa rajallinen, jos monitulkintaisiin diagnostisiin tuloksiin johtavien immunologisten vasteiden vaikeutuminen voi olla ongelma, erityisesti jos hoito aloitetaan infektion varhaisessa vaiheessa. VL: n käyttö HIV-infektion varmistamiseen ei ehkä ole hyödyllistä tapauksissa, joissa RNA-ekspressio puuttuu epätyypillisesti, ja dialogi HIV-kliinikoiden kanssa asianmukaisesta tulkinnasta on aiheellista. Näiden ristiriitaisten diagnostisten löydösten taustalla olevat syyt ovat spekulatiivisia, sillä infektion kestoa ennen ART-aloitusta ja paperittoman PrEP-käytön mahdollisuutta ei tunneta. Koska ilmoitettu VL-arvo on alun perin alhainen, tässä kuvatulla henkilöllä ei ehkä ole ollut toistettavissa olevaa havaittavaa VL-tulosta toistotestillä. Koska primaariset VL-tulokset ovat hyvin alhaiset eikä lopullista toista serologista testiä ole tehty, on harkittava, onko hoito aiheellista aloittaa välittömästi. Myöhempää laboratoriopohjaista serologista testiä voidaan suositella mahdollisen väärän reaktiivisuuden poissulkemiseksi joko alkuperäisessä serologisessa ja / tai VL-määrityksessä. Tässä raportoitu tapaus korostaa monimutkaisuutta pitää VL (tai kvalitatiivinen nukleiinihappotesti) toinen vaihe diagnostisessa algoritmissa, ja vuoropuhelu HIV-hoitohenkilökunnan kanssa sen rajoituksista on perusteltua.

kuten tässä havainnollistetaan, HIV VL: n jatkuva havaitsemattomuus myös avusteisten lääkeaineiden käytön lopettamisen jälkeen johti suureen epävarmuuteen infektiotilanteesta, kun taas laboratoriopohjaiset vasta-ainetestit viittasivat HIV: n esiintymiseen. Harvinaisten ristiriitaisten tai ristiriitaisten HIV – testitulosten ratkaisemiseksi saatetaan tarvita herkkiä määrityksiä DNA: n toteamiseksi. Näiden testien kliinisiä suorituskykyominaisuuksia ei ole kuvattu hyvin monimutkaisilla potilailla, jotka ovat samanlaisia kuin tässä kuvattu potilas, ja hyödyimme keskustelusta CDC: n ja paikallisten HIV-diagnostiikan asiantuntijoiden kanssa. Tässä tapauksessa suora (standard polymeraasi ketjureaktio) testaus HIV DNA oli yllättävän negatiivinen; vain meidän erittäin korkea kliininen epäily johti meidät jatkamaan herkkä DNA-määritys, johon syvä sekvensointi. Emme ole tietoisia näiden menetelmien herkkyydestä proviraalisen DNA: n kliinisessä havaitsemisessa. Hyväksyttyjen herkkien DNA-diagnoosien saatavuus varhaisessa vaiheessa testausta ratkaisisi kuitenkin tällaiset tapaukset paljon aikaisemmin. Solutestauksen lisätutkimuksista saadut tiedot on ehkä otettava huomioon testausohjeissa. Diagnostiset edistysaskeleet muissa kuin plasmapohjaisissa testeissä voisivat osoittautua hyödyllisiksi vaikeiden diagnoosien ratkaisemisessa ja asianmukaisen taidehallinnon varmistamisessa.

kuittaukset

rahoitustuki. Tätä työtä tuettiin National Institute of Drug Abuse (Nida) independent scientist award-palkinnolla (K02DA032322) SA: lle

Disclaimer. Sisältö on yksinomaan kirjoittajien vastuulla, eikä se välttämättä edusta National Institutes of Health-tai Centers for Disease Control-tai Veterans Administration-terveydenhuoltojärjestelmän virallisia näkemyksiä.

mahdolliset eturistiriidat. Springer NIH ja VA tutkimusrahoitus; tieteellinen konsultointi Alkermes Inc. Kaikki kirjoittajat ovat toimittaneet ICMJE-lomakkeen mahdollisten eturistiriitojen ilmoittamista varten. Ristiriidat, joita toimittajat pitävät olennaisina käsikirjoituksen sisällön kannalta, on paljastettu.

potilaan suostumus. Tämä tutkimus ei sisällä potilaan suostumusta vaativia tekijöitä.