yleinen gynekologinen ongelma epänormaalina kohtuverenvuotona ja postmenopausaalisena vuotona on arvioitava ottamalla kohdun limakalvon kudoksesta näyte, joka tehtiin alun perin laajentumalla ja kaavinnalla (D&C). D&C on korvattu avohoitotoimenpiteillä, kuten endometriumin imukuurettibiopsialla, Karman kanyylin aspiraatiolla tai jakokuuretteella tai hysteroskopisesti ohjatulla biopsialla. Muita pieniä toimenpiteitä, joita voidaan suorittaa avohoitopotilaiden asetuksissa, ovat imun Päättyminen, kohdunkaulan biopsia, suolaliuosinfuusio sonografia jne. Toimenpiteen onnistumisen suurin rajoitus on kivunhoito. Potilailla esiintyy usein kohtalaista tai vaikeaa kipua näiden gynekologisten toimenpiteiden aikana, ja joissakin tapauksissa riittävän näytteen ottaminen biopsiaa varten on kivun vaikeusasteen vuoksi mahdotonta. Useimmat potilaat sietävät kipua tarvittavien toimenpiteiden suorittamiseksi, mutta tutkimukset osoittavat, että kipupisteet kohdunkaulan koepalalla ja kohdunkaulan kaavinnalla vaihtelevat neljästä kuuteen 10-pisteisellä analogisella asteikolla (vas)1,2. Kohdun limakalvon koepaloja ovat osoittaneet VAS tulokset vaihtelevat viidestä seitsemään3, 4. VAS-kipua yli kuusi viittaa kivunlievityksen tarpeeseen.
anestesian ja analgesian valinta riippuu tehokkuudesta, kustannuksista, turvallisuudesta ja sivuvaikutuksista. Muut tekijät liittyvät potilaan ja lääkärin mieltymyksiin. Yleisanestesia antaa analgesian, muistinmenetyksen ja hypnoottisen vaikutuksen ja tarjoaa riittävät toimintaedellytykset kohdunkaulan laajentumiselle ja kohdun toimenpiteelle, mutta siihen liittyy lisääntynyt kuolleisuus ja sairastuvuus. Lichtenberg et al5 osoitti, että vain 10 prosenttia klinikoista käyttää yleisanestesiaa, joten paikallisanestesia tulee vallitsevaksi menetelmäksi, kun 58 prosenttia käyttää klinikoita ja 32 prosenttia käyttää suonensisäistä sedaatiota paikallisanestesialla.
parakervinen lohko paikallispuudutuslääkkeillä on yksi yleisimmistä toimenpiteistä vuodesta 19256 lähtien. Paraservinen anestesia estää kivun siirtymisen sympaattisten ja parasympaattisten aistikuitujen kautta, ennen kuin nämä kuidut pääsevät kohtuun kohdunkaulan sisäosan tasolla 6. Yleisimmin käytetty aine on yksi prosentti lignokaiinia pistetään 5 ja 7 asentoon kohdunkaula. Paracervical block on kätevä, turvallinen, yksinkertainen ja tehokas anestesia-tekniikka kaavintaan, jota useimmat lääkärit käyttävät lisäanalgesialla tai ilman.
Tangsiriwatthana et al6 arvioivat paracervical Blockin tehoa kohdunkaulan laajentumiseen ja kohdun interventioon ja totesivat, että mikään paikallispuudutusaine ei estänyt kipua eikä yleisanestesiaa. Ei ollut näyttöä siitä, että paraservinen lohko vähentäisi kipua verrattuna vaihtoehtoisiin alueellisiin anestesiamenetelmiin tai systeemisiin analgeetteihin ja sedatiiveihin. Useimmissa tutkimuksissa kipupistemäärä oli yli kuusi toimenpiteen aikana, kun käytettiin lumelääkettä, mikä viittasi kipulääkkeen tarpeeseen6.
Acmaz-ja colleagues7-tutkimuksessa arvioitiin ennen leikkausta suun kautta annetun deksketoprofeenitrometamolin, laskimoon annetun parasetamolin, lidokaiinisuihkeen, petidiinin ja diklofenaakkinatriumin analgeettista tehoa jakeittain tapahtuvassa kaavintamenetelmässä. Yhteensä 144 mutiaisnaista jaettiin sattumanvaraisesti kuuteen ryhmään. Kipua voitiin vähentää merkittävästi sekä leikkauksen aikana että leikkauksen jälkeen kipulääkkeiden avulla, mutta lidokaiinisuihke oli paras valinta kipupisteiden alentamiseen kaavinta-aikana. Kaikki analgeettiset toimenpiteet vähensivät merkittävästi kipua leikkauksen jälkeisessä vaiheessa. Kirjoittajat kannattivat lidokaiinisumutteen käyttöä ensimmäisenä valintalääkkeenä ja petidiinin käyttöä toisena valintalääkkeenä murtolukumenetelmässä.
Lidokaiinisuihke lievittää merkittävästi kipua myös ilman kliinisesti merkittäviä seerumipitoisuuksia, sillä sen ehdotetaan vaikuttavan vähentämällä perifeeristen kipuimpulssien muodostumista ja johtumista toimintahäiriöisissä tai vaurioituneissa nociseptoreissa, jotka sijaitsevat suoraan annostelusiteen alapuolella.2. 10 prosentin lidokaiinisumutteen lisääminen paracervical Blockiin turvallisesti vähensi kipua ensimmäisen raskauskolmanneksen kirurgisen abortin aikana verrattuna paracervical block alone8: aan.
steroideihin kuulumattomat tulehduskipulääkkeet (NSAID) osoittavat tehonsa estämällä syklo-oksigenaasin toimintaa ja siten vähentävät prostaglandiinien vapautumista eivätkä tee eroa syklo-oksigenaasientsyymien (COX)-1 ja -29 välillä. Suun kautta otettavien tulehduskipulääkkeiden, kuten tramadolin, naprokseenin, ibuprofeenin ja mefenaamihapon anto paraservisen eston tai kohdunsisäisen anestesian liitännäiskäytön kanssa tai ilman sitä ennen pientä gynekologista leikkausta on otettu käyttöön viime vuosina. Deksketoprofeenitrometamoli, raseemisen ketoprofeenin aktiivinen enantiomeeri, on suhteellisen uusi tulehduskipulääke, jolla on analgeettisia ja antipyreettisiä ominaisuuksia9. Verrattuna ketoprofeeniin, deksketoprofeeniin sillä on nopeampi vaikutus, lisääntynyt teho ja vähemmän maha-suolikanavan sivuvaikutuksia. Diklofenaakki kuuluu myös NSAID-ryhmään, ja sen on osoitettu vähentävän tehokkaasti leikkauksen sisäistä ja jälkeistä kipua jakaantumisen jälkeen, kuten tässä tutkimuksessa7. Tämä on ollut yhdenmukaista aiemman tutkimuksen kanssa, jossa on osoitettu tulehduskipulääkkeiden tehoa9.
petidiini on fenyylipiperidiinijohdannainen, jonka kemiallinen rakenne muistuttaa paikallisanesteettejä. Koska paikallispuudutusaine vaikuttaa ääreishermoihin, se voi olla ihanteellinen kipulääke kaavintaan. Tässä tutkimuksessa petidiiniä annettiin ihon alle, kun taas aiemmissa tutkimuksissa sitä annettiin lihakseen tai intratekaalisesti leikkauksen jälkeiseen kipuun keisarileikkauksen tai muun välilihan leikkauksen jälkeen 10, 11, 12. Parasetamoli vaikuttaa ensisijaisesti keskushermostoon estämällä sentraalista syklo-oksigenaasia. Sillä on todennäköisesti epäsuora vaikutus serotoninergiseen järjestelmään13. Parasetamolia pidetään turvallisena, ja se voi ylittää veri-aivorajan13.
suurin osa kipulääkkeistä lievittää toimenpiteen jälkeistä kipua gynekologisissa toimenpiteissä. Analgeetit vähensivät kipupisteitä 40-50 prosenttia Acmaz-ja al7-tutkimuksissa, mutta lidokaiinimuffinit lievittivät kipua parhaiten kuin muut kipulääkkeet tai lumelääke. On havaittu, että kolposkopian aikana kokaiinisumute ennen hoitoa johti parempaan kipulääkkeeen14.
viimeaikaisissa Cochrane-tarkasteluissa6, 14 olemassa olevaa kirjallisuutta kohdunsisäisten interventioiden, kuten hysteroskopian, raskauden ensimmäisen kolmanneksen Abortin, kohdunsisäisen kierukan lisäämisen ja hysterosalpingografian (HSG), kivunhallinnasta on arvioitu, ja molemmissa tarkasteluissa on päätelty, että optimaaliset menetelmät kivun hallitsemiseksi ovat epäselviä, koska eri tutkimusten tulokset tällä alalla eivät ole yhdenmukaisia. Tämä voi johtua menetelmien ja raportoinnin epäyhtenäisyydestä. Monet tutkimukset eivät olleet hyvin suunniteltuja, käytetty vertailulääke vaihteli lumelääkkeenä, local block-lääkkeenä tai ilman lääkitystä. Kivunlievityksen mittaus vaihteli, sillä useita tuloksia käytettiin 10 tai 20 cm VAS. Useimmissa tutkimuksissa verrattiin interventioryhmien ja verrokkiryhmien välisiä eroja kipupisteiden keskiarvoissa tai mediaaneissa, mutta useissa vertailuissa verrattiin niiden potilaiden osuutta, jotka raportoivat kipua ennalta määritellyn raja-arvon yläpuolella. Monissa tutkimuksissa kivunlievityksen mittauksen kriteerinä pidettiin ylimääräisten kipulääkkeiden tarvetta. Kipumittauksia tehtiin eri aikoina eri tutkimuksissa, ja ne vaihtelivat yhdestä mittauksesta toimenpiteen aikana yhteensä seitsemään mittaukseen ennen toimenpiteitä, niiden aikana ja niiden jälkeen6, 14.
kipulääkkeisiin liittyy komplikaatioita, kuten pahoinvointia, oksentelua, ihottumaa, bradykardiaa ja vatsavaivoja, joita raportoitiin 2-10 prosentissa tapauksista 5. Tässä tutkimuksessa7 ilmeni myös yhtä paljon komplikaatioita kaikissa ryhmissä. Acmazin ja al7: n tutkimuksen vahvuudet olivat: satunnaistettu lumekontrolloitu tutkimus, joka oli kaksoissokkoutettu 80 prosentin teholla, monet sekoittavat muuttujat otettiin huomioon tiukkoina mukaan ottamisen kriteereinä, ei misoprostia tai analgeetteja ennen interventiota, vain moniparoiset potilaat otettiin mukaan, poissulkivat potilaat, joilla oli krooninen lantion alueen kipu ja saman gynekologin suorittama toimenpide. Tutkimuksessa oli myös rajoituksia. Vertailuryhmässä lumelääkettä eri antotavoilla saaneiden potilaiden määrä oli pieni, joten vertailuja tehtiin riittävästi kuhunkin tutkimusryhmään. Tekijät suosittelivat edellisessä tutkimuksessa2 paracervical block-menetelmää parhaaksi menetelmäksi kipupisteiden alentamiseksi kaavinta – ja leikkauksen aikana. Paracervical block olisi siis pitänyt ottaa huomioon myös suositeltaessa sopivaa kivunlievitystekniikkaa. Käyttäjän käsitys kipulääkkeistä ja potilaan tyytyväisyys olisi myös pitänyt sisällyttää parametriksi, jonka perusteella voidaan valita paras saatavilla oleva kivunlievitystapa.
yhteenvetona voidaan todeta, että vaikka paikallinen lidokaiinisuihke vaikuttaa lupaavalta, ei ole vielä yksimielisyyttä siitä, minkä tyyppistä analgesiaa tulisi käyttää potilailla, joille tehdään jakokaavoitus ja kohdun limakalvon koepala. Satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia, joissa on suuri määrä koehenkilöitä, tarvitaan lisää, jotta sen käyttöä voidaan suositella.