Point-Counterpoint: Pitäisikö Meidän Tehdä Plantar Faskia Vapauttaa Kantapää Kipua?

Kyllä.

kun konservatiiviset vaihtoehdot plantaarifaskiitin suhteen epäonnistuvat, nämä kirjoittajat väittävät, että plantaarifaskian vapautuminen voi olla hyödyllistä kroonisesta kivusta kärsiville, vedoten kirjallisuudessa hyviin onnistumisprosentteihin.

Mark Hofbauer, DPM, FACFAS ja Alexander Pappas, DPM

väittelyt kroonisen plantaarifaskiitin oikeasta hoitotavasta ovat jatkuneet todennäköisesti niin kauan kuin ihmisillä on ollut kantapääkipuja. Yksikään kokous ei mene ohi ilman luentoa tai kahta, joissa suositellaan jotakin uutta huipputason hoitomuotoa, konetta tai taikajuomaa, joka parantaa kantapääkivun.

käytämme miljoonia dollareita vuodessa pistoksiin, lääkkeisiin, akupunktioon, lasereihin, yölastoihin, Orto-lääkkeisiin, verihiutalepitoiseen plasmaan ja moniin muihin hoitoihin, jotka kaikki lupaavat lopullisen parannuskeinon eli Graalin maljan. Tärkeintä on, että aivan kuten kaikki muutkin olosuhteet, joita käsittelemme jalka-ja nilkkaasiantuntijoina, tulee aika, jolloin konservatiivinen hoito on epäonnistunut ja tarvitsemme lopullisen vaihtoehdon.

ajatus konservatiivisten vaihtoehtojen uuvuttamisesta kahdeksasta 12 kuukauteen kroonisen plantaarifaskiitin hoidossa saattaa näyttää hyvältä potilastiedoissa ja saattaa täyttää kukkaron tai loppusivun. Se ei kuitenkaan auta Herra Jonesia, joka on kärsinyt, ontunut ja vain yrittänyt selvitä päivästään syvällä hiilikaivoksen pohjassa 10 tuntia putkeen, koska hänen on pidettävä ruokaa pöydässä perheelleen.

on olemassa protokollia ja algoritmeja, joiden oletetaan vievän meidät oikealle ”valtatielle” plantaarifaskiitin potilaan käsittelyssä. On kuitenkin tärkeää ymmärtää, että tuon algoritmin toisella puolella ovat potilaat, joilla on erilaiset olosuhteet ja kivunsietokyky.

tästä huolimatta on olemassa tiettyjä algoritmeja ja hoito-ohjeita, joista olemme samaa mieltä. Uskomme konservatiiviseen hoitoon ensin. Olemme tyypillisesti Pakokaasun konservatiivinen tai ei-kirurginen hoito neljä-kuusi kuukautta. Tämä noudattaa hyvin arvostettuja suuntaviivoja.1 Meidän on muistettava, että kun potilas kärsii siinä määrin, että se vaikuttaa hänen elämäntapaansa, meidän tehtävämme on selvittää tämä ongelma ja tarjota erinomainen, todistettu tapa käsitellä tai korjata ongelma.

ei ole näyttöä siitä, että suurin osa plantaarifaskiitti-potilaista vastaisi konservatiiviseen hoitoon, erityisesti akuutissa tilanteessa. Uskomme, että on olemassa argumentti siitä onnistumisprosentti hoidettaessa tätä ehtoa. Jotkut kirjoittajat julistavat konservatiivisten parannusasteiden olevan yli 90 prosenttia, mikä on mielestämme ja kokemuksemme mukaan hölynpölyä, ja on todisteita, jotka vahvistavat tämän.2-4 monet potilaat, jotka eivät enää näy vastaanotollasi kolmen pistoksen, ortoosien ja kuukauden fysioterapian jälkeen, eivät välttämättä parane, vaan päätyvät hakemaan kilpailijoiltasi neuvoja ja hoitoa.

kuinka usein näet tapauksia, joissa jotain uutta teknologiaa, kuten shockwave-hoitoa, on kehitetty ja massamarkkinoitu? Yhtäkkiä rouva tuli. Smiths of the world, jota et ole nähnyt kuukausiin, ilmestyy toimistoosi ja kysyy, Tarjoatko shockwave-terapiaa. Jos käytät aikaa näiden potilaiden puhumiseen ja kuuntelemiseen, opit, että he ovat juuri luopuneet paluusta, koska he vain olettivat, ettei heidän hyväkseen voisi tehdä mitään muuta. Nämä potilaat ovat koko ajan kärsineet eriasteisista kantapääkivuista.

miksi sinun pitäisi harkita jalkapohjien Faskian vapautumista

akuutin ja kroonisen kantapääkivun patofysiologia on todella ratkaiseva tekijä jatkuvassa konservatiivisessa hoidossa verrattuna kirurgiseen jalkapohjien faskian vapautumiseen. Toisin kuin krooninen haava, joka tarvitsee debridement edistää tulehdusvasteen parantua, krooninen plantaarifaskiitti vaatii samanlaista hoitoa.

vahvistettua kipua aiheuttava Plantaarifaskian krooninen limalimadegeneraatio on kirurginen sairaus, kuten osteomyeliitti tai Akillesjännetauti.5 on puututtava tähän ”kuolleeseen”, elinkelvottomaan, kivuliaaseen, sairaaseen kudokseen.

Steroidit, kylmähoito, shockwave ja mikä tahansa maaginen keijupöly, johon voit tulla, eivät ratkaise tämän potilaan tilaa. Se ei eroa siitä, että uskotaan, että jatkuva haavavalmisteiden laittaminen infektoituneeseen luuhun parantaa osteomyeliitin.

vielä pakottavampaa on se, että leikkauksen jälkeiset tulokset ovat osoittaneet potilaiden tyytyväisyyden olevan korkea ja plantaarifaskian kirurgisen hoidon komplikaatioluvut ovat alhaiset.6-9 yhdessä tutkimuksessa 48 potilasta (56 jalkaa) oli seurannassa keskimäärin 49 potilaalla.5 kuukautta endoskooppisen plantaarifaskiotomian jälkeen.11 kipu hävisi kokonaan 37 jalassa, väheni 11 jalassa ja lisääntyi yhdellä jalalla. Leikkauksen jälkeisten aofas-takajalkojen keskiarvot paranivat 39 pistettä.

Fishco ja kollegat tarkastelivat 83 potilasta (94 jalkaa), joille tehtiin plantaarifaskiotomia.12 klo keskimääräinen seuranta 20.9 kuukautta, tutkijat pitivät leikkaus onnistunut 93.6 prosenttia potilaista 95.7 prosenttia potilaista sanomalla, että he suosittelevat leikkausta joku, jolla on sama ehto.

Pittsburghin Podiatry Hospitalissa vuonna 1993 tekemässämme tutkimuksessa 39 40 potilaasta, joita haastateltiin viisi vuotta jalkapöydän faskian vapautumisen jälkeen, sanoi suosittelevansa toimenpidettä jollekulle, jolla on sama ongelma. Tämän keskustelun ulkopuolelle jää väite siitä, onko avoin jalkapohjafaskiotomia vai jalkapohjafaskiotomia vai endoskooppinen jalkapohjafaskiotomia parempi tapa edetä.

uskomme kuitenkin, että jonkinasteinen faskian kirurginen vapautuminen on perusteltua kroonista plantaarifaskiittia sairastavilla potilailla. Uskomme myös, että poistamalla kaikki tai osa että limainen rappeuma on rooli potilaan välitöntä ja pitkäaikaista kivun vähentäminen. Komplikaatiot, kuten kalkaneokuboidioireyhtymä, kalkaneaaliset rasitusmurtumat ja hermojen kiinnijäämiset, ovat harvinaisia, ja niitä voidaan yleensä estää asianmukaisella kirurgisella tekniikalla.

Loppuohje

kunnollinen historia ja fyysinen, röntgenkuvat ja potilaan kuuntelu kertovat paljon tarvittavasta toimenpiteestä. On tärkeää arvioida tarsal tunneli oireyhtymä ja toisinaan esimerkiksi seronegatiiviset arthritides.3, 4, 10

on syytä huomata, että pienellä osalla potilaista on plantaarifaskiitti ja samanaikainen tarsaalitunneli-oireyhtymä. Hendrix ja kollegat raportoivat, että 96 prosentilla potilaista, joilla oli krooninen kantapääkipu ja takimmaisen säärihermon loukku, kiputaso parani merkittävästi, kun taas 90 prosentilla oli täydellinen helpotus leikkauksen jälkeen.6 toisessa tutkimuksessa kirurgit suorittivat osittaisen plantaarifaskiektomian neurolyysillä 26 potilaalle (35 jalkaa), joilla oli vastahakoinen plantaarifaskiitti, ja 92 prosenttia saavutti tyydyttävät tulokset.9

on myös tärkeää erottaa toisistaan klassinen mediaalinen kivunlievitys mediaalisessa tuberkuloosissa, jota esiintyy yleisimmin 80 prosentilla potilaista, ja suora jalkapohjakipu, johon liittyy vähentynyt rasvapohja ja plantigrade calcaneal-luupiikki. Kirurgiset hoitovaihtoehdot näillä potilailla on ilmeisesti hieman erilainen.

tohtori Hofbauer on American Board of Podiatric Surgery-lautakunnan diplomaatti ja American College of jalka-ja Nilkkakirurgien stipendiaatti. Hän edustaa Pittsburghia.

Pappas on Korjausrakentava jalka-ja Nilkkakirurgi Fellow Orthopedic Group in Monongahela Valley, Pa.

1. Thomas JL, Christensen JC, Kravitz SR, et al. The diagnosis and treatment of heel pain: a clinical practice guideline–revision 2010. J Jalka Nilkka Surg. 2010; 49 (Suppl3): S1-19.
2. Liiga AC. Current concepts review: plantar faskiitti. Jalka Nilkka Int. 2008; 29(3):358-66.
3. Neufeld SK, Cerrato R. Plantar fasciitis: evaluation and treatment. J Am Acad Orthop Surg. 2008; 16(6): 338-46.
4. Healey K, Chen K. Plantar faskiitti: nykyiset diagnostiset menetelmät ja hoidot. Clin Podiatr Med Surg. 2010; 27(3): 369-80.
5. Lemont H, Ammirati KM, Usen N. Plantar faskiitti: rappeuttava prosessi (faskioosi) ilman tulehdusta. J Am Podiatr Med Assoc. 2003; 93(3):234-7.
6. Hendrix CL, Jolly GP, Garbalosa JC, Blume P, DosRemedios E. Entrapment neuropatia: etiologia intractable chronic heel pain syndrome. J Jalka Nilkka Surg. 1998; 37 (4): 273-9.
7. Lehman TJ. Entesiitti, niveltulehdus ja kantapään kipu. J Am Podiatr Med Assoc. 1999; 89(1):18-9.
8. Hall RL, Erickson SJ, Shereff MJ, Johnson JE, Kneeland JB. Magneettikuvaus kantapääkivun arvioinnissa. Ortopedinen. 1996; 19(3):225-9.
9. Sammarco GJ, Helfrey RB. Vastahakoisen plantaarifaskiitin kirurginen hoito. Jalka Nilkka Int. 1996;17(9):520-6.
10. Cutts S, Obi N, Pasapula C, Chan W. Plantar faskiitti. Ann R Coll Surg Engl. 2012; 94(8):539-42.
11. Bader L, Park K, Gu Y, O ’ Malley MJ. Endoskooppisen plantaarifaskiotomian toiminnallinen tulos. Jalka Nilkka Int. 2012 Tammi; 33 (1): 37-43.
12. Fishco WD, Goecker RM, Schwartz RI.Jalkapohjafaskiotomia krooniseen jalkapohjafaskiittiin. Retrospektiivinen katsaus. J Am Podiatr Med Assoc. 2000 helmi; 90 (2): 66-9.

aiheeseen liittyvää artikkelia on Patrick deheerin marraskuussa 2011 julkaisemassa DPM: n blogissa ”Resistant Plantar Fasciitis: Why We Should Opt For a Gastrocnemius taantuma Before Even Considering a Plantar Fasciotomy”, DPM, FACFAS at http://tinyurl.com/8wl5kuy .

Ei.

huomatessaan, että hänen tarvitsee harvoin suorittaa jalkapohjien faskia-vapautuksia, tämä kirjoittaja sanoo, että konservatiiviset menetelmät ovat edelleen tehokkaita ja ne on uuvutettava ennen kuin kantapääkipuun ryhdytään kirurgisesti.

Steven Shannon, DPM, FACFAS

Plantaarifaskiitti ja jalkapohjakipu ovat hyvin yleisiä ongelmia useimmissa käytännöissämme. Oireita potevien ihmisten aktiivisuustaso, kenkävarusteet, vartalotyyppi, ikä, sukupuoli ja ammatti vaihtelevat suuresti.

näiden vaihtelujen valossa jalkapohjakipuun on saatavilla monenlaisia muita kuin kirurgisia hoitoja. Kuten me kaikki tiedämme, venyttely harjoitukset ja arch tukihoito ovat ensimmäisen linjan hoitoja tähän hyvin yleinen vaiva. Lisäksi monet muut menettelytavat eivät ole kaukana, jos potilas ei vastaa. Lepo, jää, immobilisaatio, steroideihin kuulumaton tulehduskipulääke (NSAID) hoito, kortisoni-injektiot, yö lastat, fysioterapia, liikunta muuttaminen, muokatut Ortoosit ja kengän muutokset voivat kaikki olla erittäin sopivia hoitoja. Lisäksi, modaliteetit, kuten verihiutaleiden runsaasti plasma (PRP) injektiot, prolotherapy ja kehonulkoinen shockwave therapy (ESWT) ovat kaikki tulleet areenalle ei-kirurgisia vaihtoehtoja hoitoon jalkapohjakipu.

yleisesti ottaen olen havainnut, että konservatiiviset lähestymistavat jalkapohjakipuun tuottavat yleensä vähintään 90 prosentin onnistumisprosentin, ellei korkeampaa. Tämä jättää hyvin pienen osan tapauksista, joissa suhtaudutaan varauksellisesti konservatiivisiin lähestymistapoihin. Vaikka nämä vastahakoiset tapaukset otetaan huomioon, tutkimukset ovat osoittaneet, että muilla hoitomuodoilla, kuten ESWT-ja PRP-injektioilla, on myönteinen vaikutus ja ne voivat lievittää merkittävää osaa näistä vaikeista tapauksista.1,2 mitä tämä jättää on hyvin pieni osa ihmisistä, jotka eivät vastaa ei-kirurginen lähestymistapa.

seuraava seikka tässä on, että kaikki jalkapohjakipu ei ole jalkapohjakipu. On olemassa useita muita ehtoja, että yksi täytyy sulkea pois ennen harkintaa invasiivinen lähestymistapa, kuten plantar fasciotomy. Varmasti, rasitusmurtumat kalkaneus, lateral plantar hermo loukkuun, tarsal tunneli syndrooma ja plantar faskia repiä kaikki mahdollisesti jäljittelevät plantar faskial kipua.

näyttää olevan hyväksyttyä, että jalkapohjakivusta kärsivillä potilailla on oltava vähintään kuusi kuukautta konservatiivista/ei-kirurgista hoitoa ennen leikkausvaihtoehtojen harkitsemista. Jos tuo aika lähestyy tai jos heidän oireensa muuttuvat tuona ajanjaksona, ja minulla on epäilys, että työssä on toinen patologia, määrään yleensä magneettikuvauksen (MRI) arvioimaan kantapään ennen keskustelua kirurgisista vaihtoehdoista.

henkilökohtaisesti, kun on kyse potilaista, joilla on jalkapohjakipu, joka on yhdenmukainen jalkapohjafaskiitin kanssa, olen havainnut useissa magneettikuvauksissa, joissa on eriasteisia todisteita itse faskian keskiosien ja keskiosien osittaisista repeämistä. Jos löydän osittaisia kyyneleitä, lamautan potilaan kolmesta kuuteen viikkoon murtumasaappaassa tai kipsissä, mikä on ratkaissut ongelman monille potilailleni. Näissä tapauksissa se voi estää potilasta joutumasta invasiiviseen toimenpiteeseen.

olennaisia tietoja Plantaarifaskiotomian komplikaatioista

varmistettuamme plantaarifaskiitin diagnoosin ja todettuamme, että potilas ei parane tavanomaisilla ei-kirurgisilla hoidoilla, meidän on otettava huomioon suorittamiemme toimenpiteiden tehokkuus ja sivuvaikutukset. Yksi voi suorittaa plantaarifaskiotomia endoskooppisesti, kautta minimaalisesti invasiivisia tai mini-avoin lähestymistapa, tai avoimena menettelynä. Näiden menetelmien onnistumisprosentit vaihtelevat kirjallisuudessa 70-90 prosentin välillä.3-5 jos prosenttiosuus on 70-luvulla, se edustaa huomattavan suurta komplikaatioprosenttia potilaille, joille tehdään menettely.

olen nähnyt ja välittänyt potilaille, että on olemassa neljä erillistä ryhmää, joilla on erilaiset tulokset plantaarifaskiotomiasta. Ensimmäiset 25 prosenttia ovat potilaita, jotka pärjäävät erittäin hyvin ja joiden kipu on periaatteessa parantunut heti leikkauksen jälkeen. Toinen 25 prosenttia on potilaita, joilla on vielä kipua leikkauksen jälkeen, mutta noin kolmen-kuuden kuukauden kuluttua he pystyvät raportoimaan oireidensa täydellisen häviämisen. Kolmas 25 prosenttia on potilaita, joiden kivut vähenevät merkittävästi leikkauksen jälkeen, mutta eivät koskaan saa täyttä helpotusta. Viimeiset 25 prosenttia ovat potilaita, joiden kipu ei muutu, jotka pahenevat tai joilla on toimenpiteen aiheuttama komplikaatio.

tämä johtaa 75 prosentin potilastyytyväisyyteen, mikä on linjassa joidenkin plantaarifaskiotomiaan keskittyneiden tutkimusten kanssa.3-5 se johtaa myös siihen, että joka neljännellä potilaalla ei ole toivottua tulosta. Uskon, että tämä lähestymistapa antaa potilaille perspektiiviä, joten heidän odotuksensa eivät ole kohtuuttomia siihen nähden, mitä kirurgi voi kohtuudella saavuttaa.

plantaarifaskiotomiasta mahdollisesti aiheutuvat komplikaatiot voivat olla merkittäviä lääkärille ja potilaalle. Biomekaanisesti jalkapohjafaskialla on tärkeä rooli asennossa ja kävelyssä, mikä jäykistää kaarta työntövoiman aikana. Kojelaudan mekaniikan muuttaminen leikkaamalla nivelside kokonaan tai osittain voi vaikuttaa jalan toimintaan näiden vaiheiden aikana. Kalkaneokuboidi tai lateraalinen kolonnin epävakaus, mediaalisen ja lateraalisen kaaren väheneminen, mediaalinen kolonnin kanta ja jalkapöydän kipu sekä vasaravarpaan tai kynnen varpaan epämuodostumien mahdollisuus ovat mahdollisia tuloksia yliaggressiivisesta plantaarifaskiotomiasta.

nämä komplikaatiot saattavat vaatia enemmän tai erilaisempaa hoitoa kuin potilas aiemmin, mukaan lukien tarve muovatulla ortotiikalla tukea jalkaa, joka on kärsinyt näistä komplikaatioista, tai kirurginen toimenpide myöhemmän epämuodostuman korjaamiseksi.

Loppupäätelmässä

plantaarifaskiotomialla on varmasti rooli plantaarikorkokivun hoidon sanastossa. Itse suoritan nämä toimenpiteet. Sanoisin kuitenkin, että teen näitä toimenpiteitä vain noin kaksi tai kolme vuodessa. Mielestäni tämä numero kuvastaa, että ei-kirurgiset hoidot jalkapohjakipuun ovat erittäin tehokkaita tähän päivään.

lääkäreinä meidän on oltava tietoisia siitä, että muita diagnooseja voi olla mukana, ja meidän on huolehdittava siitä, että oikeaa patologiaa hoidetaan konservatiivisesti sopivan ajan ennen kuin harkitaan invasiivisempia tai kirurgisia vaihtoehtoja.

tohtori Shannon kuuluu Podiatrisen kirurgian osastoon Penn Presbyterian Medical Centerissä Philadelphiassa. Hän on American College of jalka-ja Nilkkakirurgien stipendiaatti.

1. Nopeus C. A systematic review of shockwave therapies in soft tissue conditions: focusing on the evidence. BRJ Sports Med. 2013; epub edellä tulosta.
2. Kumar V, Millar T, Murphy PN, Clough T. the treatment of intractable plantar faskiitis with trombosyytti-rich plasma injection. Jalka (Edinb). 2013; epub edellä tulosta.
3. Leach RE, Seavey MS, Salter DK. Plantaarifaskiitin urheilijoiden leikkaustulokset. Nilkka. 1986; 7(3):156–61.
4. Daly PJ, Kitaoka HB, Chao YS. Plantar fasciotomy for intractable plantar fasciitis: clinical results and biomechanical evaluation. Nilkka. 1992; 13(4):188–95.
5. Benton-Weil W, Borrelli AH, Weil LS, Weil LS. Percutaneous plantar faskiotomia: minimaalisesti invasiivinen menettely vastahakoinen plantar faskiitti. J Jalka Nilkka Surg. 1998; 37 (4): 269-72.