tapaus
10-vuotiaalla tytöllä esiintyy kutiavaa ihottumaa rinnassaan. Tutkittaessa havaitaan punoittava ja koholla oleva plakki, jossa on vaalea keskusta (Kuva 1). Hän on sairastanut viimeisen viikon ajan flunssaa muistuttavaa sairautta.
diagnoosi
oikea diagnoosi tässä tapauksessa on urtikaria, hyvin yleinen ihosairaus, joka voi vaikuttaa kaikenikäisiin ihmisiin.
Keskustelu
urtikariassa on monia toisistaan poikkeavia ja joskus eriskummallisia esityksiä. Leesiot ovat usein rengasmaisia ja niissä on selkeä keskusta, mutta joskus esiintyy kohonneita pyöräkertoja (kuva 2). Lapsilla leesioilla voi olla epätyypillinen mustelmamainen ulkonäkö, jossa on violettia värimuutosta (kuva 3). Leesiot vaalenevat paineella ja ovat erittäin vaihtelevia muodoltaan ja kooltaan. Ne tyypillisesti ”liikkuvat” melko nopeasti (muutamassa tunnissa) ja iho missä tahansa kehon osassa voi vaikuttaa. Usein ihottuma on voimakkaasti kutiava.
Urtikariamuutokset johtuvat kemiallisten välittäjäaineiden, erityisesti histamiinin, vapautumisesta. Histamiini aiheuttaa pienten kapillaarien ja venulusten lisääntynyttä läpäisevyyttä, mikä aiheuttaa turvotusta aiheuttavaa kudosödeemaa (Kuva 4). Tämä johtaa leesioihin, jotka ovat tyypillisesti punoittavia plakkeja, joille on tyypillistä kalpeus, kuten tässä tapauksessa.
urtikaria on pistodiagnoosi. Tärkeä osa diagnoosi on ollut altistuminen allergeeni, kuten äskettäin lääkitys, tai virustauti ennen puhkeamista ihottuma. Monissa tapauksissa syytä ei kuitenkaan tunnisteta. Yksi avaimista tunnistaa urtikaria on havainto ajan mittaan-on ominaista, että ihottuma muuttaa muotoaan ja jakautumista ihoalueille tulee tulenkestävä vaikutuksia histamiinin vapautumista. Lisäksi ei ole muutosta ihon pintaan, jossa ihottuma on tapahtunut: reaktio on täysin verinahassa. Poikkeuksena tähän on purppuranpunainen urtikaria, jossa punasolut ovat karanneet verisuonista ja jättävät ruhjoutuneen näköisen vyyhdin loputtua.
Erythema multiformelle on ominaista ”kohde -” leesiot, joilla on vaalea keskusta, ja ne sekoitetaan usein urtikariaan. Erythema multiformella on kuitenkin kiinteä jakauma (leesiot eivät siirry) ja usein rakkuloita johtuen epidermiksen toiminnasta.
tyypit
urtikaria voidaan luokitella jokseenkin sen keston mukaan akuutiksi tai krooniseksi.
akuutilla urtikarialla tarkoitetaan alle kuusi viikkoa kestävää purkausta, joka yleensä välittyy IgE-vasteesta. Urtikaria lapsilla on yleensä akuutti.
krooninen urtikaria kestää yli kuusi viikkoa, ja siihen liittyy yleensä normaaleja IgE-pitoisuuksia ja autovasta-ainetasojen nousua. Valtaosa tapauksista krooninen urtikaria ovat idiopaattinen luonteeltaan, mutta on olemassa osajoukko kärsivien joilla on autoimmuunisairaus histamiinia vapauttavia autovasta-aineita.
tutkimukset
laboratoriotutkimuksista ei yleensä ole hyötyä urtikarian diagnosoinnissa, etenkään lapsilla. Potilailla, joilla on krooninen urtikaria, täydellinen verenkuva voi olla hyödyllistä tarkistaa eosinofilia, todisteita loistauti, tai neutrofiilien, jotka voivat olla viitteitä bakteeri-infektio. C-reaktiivisen proteiinin (CRP) testi ja erytrosyyttien sedimentaationopeus (ESR) mittaus voi osoittaa merkkejä tarttuvasta tai autoimmuunikomponentista. Autologinen seerumi – ihotesti on saatavilla,mutta tämä on melko epäspesifinen seulontatesti, joka osoittaa vain, että verenkierrossa on histamiinia vapauttavia tekijöitä.
hoito
lasten urtikaria on yleensä suhteellisen hyvänlaatuinen ja itsestään rajoittuva. Valtaosalla on akuutti nokkosihottuma, jota voidaan tehokkaasti hoitaa antihistamiinilla, jos ihottuma on kutiava. Lääkkeet, jotka ovat yleisimmin käytetty ovat ei-sedatoiva antihistamiinit kuten setritsiini tai loratadiini (huomaa, että antihistamiinit ovat suhteellisen vasta alle 12 kuukauden iässä). Nämä lääkkeet ovat hyödyllisiä myös aikuisille, joille rauhoittava antihistamiini voi myös olla hyödyllistä (varsinkin yöllä, jos nukkuminen on vaikeaa).
potilailla, joilla on invalidisoiva, kutiseva krooninen urtikaria ja joihin pelkkä antihistamiinit eivät tehoa, immunosuppressiivinen hoito saattaa olla tarpeen. Siklosporiini, metotreksaatti ja laskimoon annettava gammaglobuliini ovat epävirallisia hoitoja, joista voi olla hyötyä tässä tilanteessa. Uusi biologinen aine omalitsumabi on monoklonaalinen vasta-aine, joka sitoutuu IgE: hen ja jonka on raportoitu olevan tehokas, kun kaikki muut hoidot eivät ole tehonneet.1
kaikkia urtikarian muotoja voi vaikeuttaa angioedeema, joka ilmenee turvotuksena useimmiten käsien, jalkojen silmäluomissa ja huulissa. Turvotus itsessään on vaaratonta. Nieluun liittyvä angioödeema voi kuitenkin aiheuttaa nielemis-ja hengitysvaikeuksia – urtikariaa sairastaville potilaille tulee kertoa tästä mahdollisuudesta ja kehottaa heitä osallistumaan sairaalan päivystykseen, jos sellaista ilmenee.
anafylaksia on urtikarian vakavuuden ääripäässä, jossa voimakas histamiinin vuodatus johtaa verenkiertokollapsiin. Potilailla voi olla myös yleistynyttä urtikariaa ja angioedeemaa. Klassiset anafylaksian syyt ovat mehiläisten pistot ja maapähkinöiden nauttiminen. Anafylaksia on lääketieteellinen hätätapaus, jota tulisi hoitaa ensisijaisesti adrenaliinilla.