apresentação de caso
uma rapariga de 10 anos apresenta uma erupção cutânea com comichão no peito. Durante o exame, observa-se uma placa eritematosa e elevada com um centro pálido (Figura 1). Ela teve uma doença gripal na última semana.
diagnóstico
o diagnóstico correcto neste caso é urticária, uma condição cutânea muito comum que pode afectar pessoas de qualquer idade.
discussão
a urticária tem muitas apresentações diferentes e por vezes bizarras. As lesões são frequentemente anulares, com um centro claro, mas por vezes ocorrem pústulas elevadas (Figura 2). Em crianças, As lesões podem apresentar um aspecto semelhante a uma nódoa Negra atípica com descoloração roxa (Figura 3). As lesões se apagam com pressão e são extremamente variáveis em forma e tamanho. Eles caracteristicamente ‘se movem’ muito rapidamente (dentro de horas) e a pele em qualquer parte do corpo pode ser afetada. Muitas vezes, a erupção cutânea tem muita comichão.As lesões urticária são causadas pela libertação de mediadores químicos, particularmente histamina. A histamina causa uma maior permeabilidade dos pequenos capilares e vénulos, causando o edema tecidular responsável pelo inchaço (Figura 4). Isto resulta em lesões tipicamente eritematosas caracterizadas por uma área central de palidez, como neste caso.
a urticária é um diagnóstico pontual. Um elemento importante no diagnóstico é uma história de exposição a um alergénio, como uma medicação recente, ou uma doença viral antes do início da erupção cutânea. Em muitos casos, no entanto, nenhuma causa é identificada. Uma das chaves para identificar a urticária é a observação ao longo do tempo-é característico que a erupção cutânea mude de forma e distribuição à medida que as áreas da pele se tornam refractárias aos efeitos da libertação de histamina. Além disso, não há alteração na superfície da pele onde ocorreu a erupção cutânea: a reacção está completamente na derme. A excepção a esta é a urticária púrpura, na qual os glóbulos vermelhos escaparam dos vasos sanguíneos e deixam uma aparência ferida após a resolução do púrpura.
o eritema multiforme é caracterizado por lesões “alvo” com um centro pálido e é frequentemente confundido com urticária. No entanto, o eritema multiforme tem uma distribuição fixa (as lesões não migram) e frequentemente bolhas devido ao envolvimento da epiderme.
os tipos
a urticária pode ser classificada, de um modo geral, de acordo com a sua duração, como aguda ou crónica.A urticária aguda refere-se a uma erupção que dura menos de seis semanas e é normalmente mediada por uma resposta IgE. A urticária em crianças é geralmente aguda.
a urticária crónica dura mais de seis semanas e tende a estar associada a níveis normais de IgE e a níveis aumentados de auto-anticorpos. A grande maioria dos casos de urticária crónica são de natureza idiopática, mas há um subconjunto de doentes que têm uma doença auto-imune com auto-anticorpos Libertadores de histamina.As investigações laboratoriais não são geralmente úteis para o diagnóstico de urticária, especialmente em crianças. Em doentes com urticária crónica, uma contagem sanguínea completa pode ser útil para verificar se existe eosinofilia, evidência de doença parasitária ou neutrófilos que possam sugerir uma infecção bacteriana. Um teste de proteína C-reativa (CRP) e a medição da taxa de sedimentação eritrocitária (ESR) podem mostrar evidências de um componente infeccioso ou auto-imune. Está disponível um teste cutâneo de soro autólogo, mas este é um teste de rastreio não específico que apenas indica que estão presentes factores de libertação de histamina em circulação.
tratamento
a urticária em crianças geralmente leva um curso relativamente benigno e auto-limitante. A grande maioria tem urticária aguda que pode ser eficazmente tratada com um anti-histamínico se a erupção cutânea é comichão. Os medicamentos mais frequentemente utilizados são anti-histamínicos não sedativos, tais como cetrizina ou loratadina (note-se que os anti-histamínicos são relativamente contra-indicados em crianças com menos de 12 meses de idade). Estes medicamentos também são benéficos em adultos, em que um anti-histamínico sedante também pode ser útil (particularmente à noite, se dormir é difícil).
em doentes com urticária crónica incapacitante e com comichão, nos quais os anti-histamínicos por si só não são eficazes, pode ser necessário recorrer a um imunologista para a terapêutica imunossupressora. Ciclosporina, metotrexato e gama-globulina intravenosa são tratamentos fora do rótulo que podem ser úteis neste contexto. O novo agente biológico omalizumab é um anticorpo monoclonal que se liga à IgE e que foi relatado ser eficaz quando todas as outras terapêuticas falharam.1
todas as formas de urticária podem ser complicadas por angioedema, que apresenta como inchaço mais frequentemente envolvendo as mãos, pés pálpebras e lábios. O inchaço em si é inofensivo. No entanto, o angioedema que envolve a faringe pode causar dificuldades na deglutição e respiração – os doentes com urticária devem ser avisados desta possibilidade e instruídos para irem a um serviço de emergência hospitalar caso ocorra.
anafilaxia está no extremo extremo da gravidade da urticária, onde um derramamento maciço de histamina resulta em colapso circulatório. Os doentes podem também ter urticária generalizada e angioedema. As causas clássicas de anafilaxia são picadas de abelha e ingestão de amendoins. Anafilaxia é uma emergência médica que deve ser tratada principalmente com adrenalina.