hoitopisteet
- huolellinen arviointi on avainasemassa, kun katsotaan polvikivun johtuvan polvinivelten rustoleesioista-eli kun tehdään ”poissulkudiagnoosi”.
- Aloitushoito on nonoperatiivista hoitoa, joka keskittyy painonpudotukseen ja laajaan ”läpikotaisin” kuntoutukseen.
- anatomian ja biomekaniikan optimointi on ratkaisevaa.
- kirurgisessa päätöksenteossa tärkeät tekijät aiheuttavat vian sijainnin ja koon, alaraajaluun tilan, unipolaariset vs. kaksisuuntaiset leesiot ja aikaisemman rustotoimenpiteen.
- yleisimmin käytetyt kirurgiset toimenpiteet-autologinen kondrosyyti-implantaatio, osteochondral autograft-siirto ja osteochondral allogrft-ovat parantaneet välivaiheen hoitotuloksia.
patellofemoraalinen kipu (PF) on usein yleisemmän polven etukivun osa. Yksi PF-kivun lähde ovat kondraalileesiot. Koska nämä vauriot ovat yleisesti nähtävissä magneettikuvaus (MRI) ja aikana tähystys, on tarpeen erottaa satunnaiset ja oireiset leesiot. 1 lisäksi oireiden ja vaurion läsnäolon ja vaikeusasteen välinen korrelaatio on huono.
PF kipua on aiheuttanut useita tekijöitä (rakenteellisia leesioita, vinoutumista, dekonditionaatiota, lihasten epätasapainoa ja liikakäyttöä), ja sitä voi esiintyä samanaikaisesti muiden polven leesioiden kanssa (nivelsiteiden repeämät, meniskaalivammat ja rustoleesiot muissa osastoissa). Siksi huolellinen arviointi on avainasemassa, kun katsotaan polvikivun johtuvan PF-rustovaurioista—eli tehdään ” diagnoosi poissulkemalla.”
alusta alkaen on ymmärrettävä, että suurin osa potilaista ei tarvitse leikkausta, ja monet, jotka tarvitsevat leikkausta kivun vuoksi, eivät vaadi ruston restaurointia. Yksi avain menestykseen PF-potilailla on hyvä työsuhde kokeneen fysioterapeutin kanssa.
etiologia
PF-rustoleesioiden ensisijaisia syitä ovat patellaarien epästabiilisuus, krooninen mallastuminen ilman epästabiilisuutta, suora trauma, toistuva mikrotrauma ja idiopaattinen.
polvilumpion epävakaus
potilailla, joilla on polvilumpion epästabiilisuus, esiintyy usein taustalla olevia anatomisia riskitekijöitä (esim.trokleaarinen dysplasia, lisääntynyt Q-kulma/sääriluun tuberkuloosin ja trokleaarin uraetäisyys, polvilumpion alta sekä epätasapainoiset mediaaliset ja lateraaliset pehmytkudokset 2). Näihin tekijöihin on puututtava ennen leikkausta.
patellaarinen epävakaus voi aiheuttaa rustovaurioita sijoiltaanmenon aikana tai kroonisena subluksaationa. Rusto vaurioituu jopa 96 prosentissa patellaarisista sijoiltaan menevistä esineistä. 3 yleisimmin, vahinko koostuu halkeamista ja / tai eteisvärinä, mutta kondral ja osteochondral murtumia voi esiintyä samoin. Sijoiltaanmenon aikana polvilumpio osuu reisiluun lateraaliseen puoleen, ja kun polvi luhistuu koukistukseen, proksimaalisen reisiluun lateraalisen kondyleenin (painon kantavan alueen) lateraalinen aspekti voi kestää vaurioita. Polvilumpiossa vamma on tyypillisesti distaalis-mediaalinen (silloin tällöin mediaaniharjanteen ylittäminen). Leikkausvaurio voi liittyä kondraalipinta tai olla osteochondral ( Kuva 1a).
Kuva 1.
osteochondral leesio, alue rustovaurio on usein suurempi kuin luinen fragmentti osoittaa (Kuva 1a ), ja pienetkin murtumat näkyvät röntgenkuvissa voi enteillä laaja rustovaurio. Lisäksi voi esiintyä yksittäisiä rustosiivekkeitä; jos epäillään, ne on arvioitava magneettikuvauksella. Rustovaurioiden laajuus riippuu sijoiltaanmenon aiheuttamiseen tarvittavan energian suuruudesta ja / tai tapahtumien yleisyydestä. Normaalimmassa anatomiassa tarvitaan enemmän energiaa dislokaation aiheuttamiseen, ja nivelruston vaurioituminen on suurempaa. Toistuva patellaarinen sijoiltaan, jokainen tapahtuma voi aiheuttaa lisää vahinkoa, ja koko leesion taipumus kasvaa useita sijoiltaan. 4 patellaarinen dislokaatio voi johtaa krooniseen patellaariseen subluksaatioon tai sijoiltaanmenoihin, jotka usein johtavat toistuvaan tai krooniseen patellaariseen epävakauteen. Toistuva epävakaus, mediaalinen patellaarinen puoli vaurioituu, kun se syrjäyttää pois trochlea aikana subluxation ja dislokaatio tapahtumia. Lateraalisella patellimaltrackingillä kosketuspinta-ala pienenee. Kun PF-voimat ovat yleisesti samanlaiset, pienempi kosketuspinta – ala lisää pistekuormitusta, mikä lisää stressiä ja edistää ruston kulumista.
krooninen Mallastaminen ilman epävakautta
krooninen mallastaminen liittyy yleensä anatomisiin poikkeavuuksiin, joihin kuuluvat samat tekijät, jotka voivat aiheuttaa patellaarisen epävakauden. Yleinen yhdistelmä on trochlear dysplasia, lisääntynyt TT-TG tai TT-posterior cruciate nivelside Etäisyys, ja lateral pehmytkudoksen kontraktuura. Nämä ovat usein nähty PF nivelet, jotka etenevät lateral PF niveltulehdus. Kun lateraalinen PF-niveltulehdus etenee, lateraalinen pehmytkudoksen kontraktuuri pahenee, mikä pahentaa lateraalipohjaisen kivun oireita. Suhteen ruston korjaus, nämä nivelet voidaan hoitaa, jos tunnustettu aikaisin; kuitenkin, kun nivelrikko on täysin vakiintunut yhteinen, facetectomy tai PF korvaaminen voi olla tarpeen.
suora Trauma
polven koukistuminen suoran patellavamman aikana (esim.kaatuminen tai kojelautavamma), kaikki rusto-ja alikondraaliluun alueet sekä polvilumpiossa että trochleassa voivat vahingoittua, mikä johtaa makrorakennevaurioon, kondraalimurtumaan/osteochondraliin, tai alikriittisellä voimalla mikrorakennevaurioon ja kondrokyyttikuolemaan ja aiheuttaa myöhemmin ruston rappeutumista (rusto voi näyttää normaalilta aluksi; huonontua). Suora trauma esiintyy yleensä polven koukistettuna. Siksi nämä vauriot tyypillisesti sijaitsevat distaalinen trochlea ja superior napa patella.
toistuva mikrotrauma
pienet vammat, jotka eivät itsessään aiheuta välittömästi näkyviä kondraali-tai osteochondral-murtumia, voivat lopulta ylittää luonnollisen ruston homeostaasin kapasiteetin ja johtaa toistuvaan mikrotraumaan. Yleisiä syitä ovat toistuva hyppääminen (kuten koripallo ja lentopallo) ja pitkäaikainen flexed-polven asento (esim, mitä baseball sieppari kokemuksia), joka voi myös liittyä muita vaurioita aiheuttama extensor laitteen ylikuormitus (esim, quadriceps jänne tai patellar jännetulehdus, ja rasva pad impingement oireyhtymä).
idiopaattinen
niillä potilailla, joilla on osteochondritis dissekans, polvilumpio on leesiokohta. Toisessa osajoukko, idiopaattinen vaurioita voi liittyä geneettinen alttius nivelrikko ja ei saa rajoittua PF yhteinen. Joissakin tapauksissa PF-nivel on ensimmäinen osasto rappeutua ja on oireilevin ympäristössä todella tricompartmental tauti. Näissä tapauksissa pelkän PF-vaurion hoito voi johtaa toimintakyvyttömyyteen, koska tauti etenee muissa osastoissa. Lievätkin sairaudet muissa osastoissa tulee arvioida huolellisesti.
anamneesissa ja lääkärintarkastuksessa
potilailla on usein todettu polven etukipua, joka pahenee portaiden käytön, pitkittyneen istumisen ja koukistuneen polven toiminnan (esim.kyykky) seurauksena. Pelkkään kipuun verrattuna turvotus, joskaan ei ole spesifistä rustosairaudelle, on epäilyttävämpää ruston etiologian kannalta. Rustovaurion tunnistaminen ainoana kivun lähteenä on erityisen vaikeaa potilailla, joilla on toistuva polvilumpion epävakaus. Näillä potilailla kipu ja turvotus, jopa epävakausjaksojen välillä, viittaavat siihen, että rustovaurio on ainakin osa oireistoa.
tärkeitä diagnostisia osatekijöitä lääkärintarkastuksessa ovat kävelyanalyysi, sääriluiden kohdistus ja polvilumpioiden kohdistus kaikissa 3 tasossa, sekä staattisissa että toiminnallisissa. Patellakohtaisia mittauksia ovat Keski-lateraalinen asento ja kvadrantit ekskouraatio, lateraalinen kallistus ja patella alta sekä j-merkki ja subluksaatio, jossa kvadriceps supistuminen laajennuksessa.
on myös tärkeää dokumentoida effuusio; krepitus; aktiivinen ja passiivinen liikerata (selkäranka, lonkat, polvet); tunnustelu-tai arkuuskohta (mediaalinen, lateraalinen, distaalinen, retropatellaarinen) ja se, vastaako se vaivoja ja rustoleesion sijaintia; grind-testin tulokset (polvilumpioon kohdistuva alaspäin kohdistuva voima taivutuksessa ja ojennuksessa) ja täsmäävätkö ne arkuuden ja koukistuskulman koukistuskulmaan, jossa rustoleesio on lisääntynyt PF-kosketuksessa; ligamentous ja pehmytkudoksen stabiilisuus tai epätasapaino (sääriluu ja polvilumpio; kiinniottotesti, liukutesti, kallistustesti); sekä ytimen (vatsa -, selkä-ja lonkkalihakset) ja alaraajojen (Neliskulmaiset lihakset, hamstringit, gastrocnemius) lihasvoima, joustavuus ja atrofia.
kuvantaminen
kuvantamista tulee käyttää sekä PF: n kohdistumisen että rustoleesioiden arvioimiseen. Linjausta varten voidaan käyttää standardiröntgenkuvia (painava polvijakso ja aksiaalinäkymä; tarvittaessa koko raajan pituus), tietokonetomografiaa ja magneettikuvausta.
mielekäs arviointi edellyttää MK: ta rustokohtaisilla sekvensseillä, mukaan lukien standard spin-echo (se) ja gradientti-recalled echo (GRE), fast SE, ja ruston morfologiassa T2-painotettu rasvan suppressio (FS) sekä 3-ulotteinen SE ja GRE. 5 ruston toiminnan ja metabolian, kollageeniverkoston ja polven rustomatriisin proteoglykaanipitoisuuden arvioimiseksi on harkittava koostumusta koskevia arviointimenetelmiä, kuten T2-kartoitusta, viivästynyttä gadoliniumilla tehostettua ruston magneettikuvausta, T1 ρ-kuvantamista, natriumkuvausta ja diffuusiopainotteisia sekvenssejä. 5 käyttö jälkimmäisen toiminnallisia sekvenssejä on vielä kyseenalaista, ja nämä sekvenssit eivät ole laajalti saatavilla.
hoito
yleensä aluksi ei-operatiivinen hoito, jossa keskitytään painonpudotukseen ja laajamittaiseen läpikotaisin tapahtuvaan kuntoutukseen, ellei leikkausta ole erikseen tarkoitettu (esim.löysän kehon poistoon tai osteochondral-murtuman kiinnittämiseen uudelleen). Kuntoutus keskittyy selkärangan, lantion ja polvien riittävän liikeradan saavuttamiseen sekä ytimen (vatsa -, selkä-ja lonkkalihakset) ja alaraajojen (Neliskulmaiset, hamstringit, gastrocnemius) lihasvoimaan ja joustavuuteen. Kuntoutusta ei määritetä ajan mukaan vaan kehittämällä optimoitu pehmytkudoskuori, joka vähentää yhteisiä reaktiivisia voimia. Täysi prosessi voi kestää 6-9 kuukautta, mutta parannusta pitäisi olla 3 kuukautta.
kortikosteroidi, hyaluronihappo, 6 tai runsaasti verihiutaleita sisältävä plasma 7 injektiot voivat antaa tilapäistä helpotusta ja helpottaa kuntoutusta kivun estämisessä. Erillishoitona injektiot soveltuvat paremmin iäkkäiden ja vähän tarvitsevien potilaiden diffuusiorappeumavaurioihin kuin nuorten ja paljon tarvitsevien potilaiden fokaalisiin traumaattisiin leesioihin.
leikkaus on tarkoitettu täyspaksuisille tai lähes kokopaksuisille leesioille (International ruston Repair Society grade 3a tai uudempi) >1 cm 2 epäonnistuneen konservatiivisen hoidon jälkeen.
anatomian ja biomekaniikan optimointi on ratkaisevan tärkeää, koska jatkuvat poikkeavuudet johtavat rustotoimenpiteiden suuriin epäonnistumisiin, ja näiden tekijöiden korjaaminen johtaa samanlaisiin tuloksiin kuin potilailla, joilla ei ole tällaista epänormaalia anatomiaa. 8 yleisimmin käytetyt menetelmät patellaarisen seurannan tai purkamisen parantamiseksi PF-osastossa ovat lateraalinen retinacular-pidentäminen ja TT-siirto: medialisaatio ja/tai distalisaatio malalignaation korjaamiseen ja suora anteriorisointi tai anteromedialisaatio purkamiseen. Nämä toimenpiteet voivat parantaa oireita ja toimintaa lateral ja distaalinen patellar ja trochlear leesiot jopa ilman lisäämällä ruston restaurointi menettely.
kirurgisessa päätöksenteossa tärkeitä tekijöitä ovat muun muassa vian sijainti ja koko, alaraajaluun tila, unipolaarinen vs kaksisuuntainen leesiot ja aikaisempi rustotoimenpide.
sijainti. Polvilumpion ja trochlean muodot vaihtelevat paljon enemmän kuin kondyleiden ja tasankojen muodot. Tämä vaihtelu vaikeuttaa morfologista yhteensopivuutta, erityisesti keskimmäisen TG: n ja mediaanin patellaariharjanteen kanssa. Tämän vuoksi polvilumpion ja trochlean fokaaliset leesiot saattavat olla teknisesti soveliaampia soluhoitotekniikoille kuin osteochondral-toimenpiteille, joissa edellytetään muotoa, joka vastaa luovuttajan ja vastaanottajan kokoa
. Vaikka pieniä leesioita reisiluussa voidaan harkita mikromurtuman (MFX) tai osteochondral autograft transfer (OAT), MFx on vähemmän sopiva, koska huonot tulokset PF yhteinen, ja kaura, koska luovuttajan paikalla sairastuvuus trochlea.
Subchondral bone status. Kun subchondral luun vaarantuu, kuten luukato, kystat, tai merkittävä luun turvotus, koko osteochondral yksikkö on hoidettava. Tässä, kaura ja osteochondral allograft (OCA) ovat edullisia hoitoja, riippuen vaurion koosta.
Unipolaariset vs kaksisuuntaiset leesiot. Unipolaarisiin leesioihin verrattuna kaksisuuntaiset leesiot ovat yleensä huonompia. Sen vuoksi on kiinnitettävä erityistä huomiota siihen liittyvään purkaustoimenpiteeseen (TT osteotomia). Autologisella kondrosyytti-implantaatiolla (ACI) näyttää olevan paremmat tulokset kuin OCA kaksisuuntaisten PF-leesioiden osalta. 9,10
edellinen leikkaus. Vaikka epäonnistunut rustotoimenpide voi vaikuttaa negatiivisesti ACI-tuloksiin, erityisesti intralesionaalisten osteofyyttien läsnä ollessa, 11 se ei vaikuta OCA-tuloksiin. 12 Näin ollen aiemman MFx: n jälkeen voidaan harkita ACI: n sijasta OCA: ta.
fragmenttien kiinnittyminen
elinkelpoiset fragmentit traumaattisista leesioista (suora trauma tai polvilumpion sijoiltaanmeno) tai osteochondritis dissecans on korjattava, jos mahdollista, erityisesti nuorilla potilailla. Puristusruuvit tarjoavat vakaan kiinnityksen kappaleeseen, joka sisältää huomattavan määrän luuta. Viime aikoina on tunnustettu, että pääasiassa rustoisten fragmenttien kiinnittyminen voi onnistua 13 ( Kuva 1B ). Pehmytkudoksen Débridement leesion sängyssä ja fragmentti on tärkeää helpottaa paranemista, kuten on poistaminen skleroottisen luun.
MFx
vaikka MFx: llä voi olla hyviä tuloksia pienissä suljetuissa reisiluun kondyylileesioissa, PF-nivelhoito on ollut haastavampaa ja kliiniset tulokset ovat olleet huonoja (lisääntynyt subkondraalinen turvotus, lisääntynyt effuusio). 14 lisäksi heikkeneminen muuttuu merkittäväksi 36 kuukauden kuluttua. Siksi MFx-hoito tulisi rajoittaa pieniin (<2 cm 2), hyvin hillittyihin trochlear-virheisiin, erityisesti potilailla, joilla on vähän kysyntää.
ACI ja matriisin indusoima ACI
kuten on todettu, ACI (kuva 2) soveltuu PF-liitoksille, koska se luonnostaan kunnioittaa monimutkaista anatomiaa.
kuva 2.
useissa väli-ja pitkäaikaisseurannoissa on löydetty parempia tuloksia patellan ja trochlean osalta. 8, 15 kun malalignaatio arvioidaan ja korjataan huolellisesti, tulokset ovat samanlaiset kuin potilailla, joilla on normaali anatomia. 8 tulokset ovat yleensä parempia unipolaarisissa leesioissa kuin kaksisuuntaisissa leesioissa. 15 TT osteotomia on hyödyllinen lisä korjattaessa malalignment ja purku PF osasto, varsinkin kun kaksisuuntainen leesio asetus. Aiemmat toimenpiteet, jotka rikkovat subchondral luun lisätä epäonnistumisen riski myöhemmin ACI 3-7-kertainen, erityisesti läsnä pysyviä subchondral poikkeavuuksia, kuten intralesionaalisia osteophytes, kystat, ja merkittävä turvotus. 11
kaura
kuten mainittiin, luovuttajan sairastavuus voi vaarantaa sadonkorjuun ja implantaation lopulliset tulokset PF-nivelessä. Kuitenkin huolellisesti valituilla potilailla, joilla on pieniä vaurioita, jotka rajoittuvat 1 facet ( lukuun ottamatta patellar ridge tai TG) ja jotka vaativat vain 1 plug (kuva 3 ), kaura voi olla hyviä kliinisiä tuloksia. 16
kuva 3.
OCA
kahta tekniikkaa voidaan käyttää OCA: n kanssa PF-liitoksessa. Tulppa-tekniikkaa, jossa pistotulpat asennetaan, käytetään pääasiassa sellaisiin virheisiin, jotka eivät ylitä keskiviivaa (ne, jotka sijaitsevat kokonaisuudessaan polvilumpion tai trochlean mediaalisella tai lateraalisella puolella). Keskusvirheet, joita voidaan hoitaa myös vaarnatekniikalla, ovat teknisesti haastavampia sovittaa täydellisesti yhteen mediaaniharjun ja TG: n monimutkaisen geometrian vuoksi ( kuva 4 ).
Kuva 4.
kuoritekniikka on vaihtoehto, jolla voidaan hoitaa hyvin suuria vikoja. Kondraalivirheen alue ja alikondraaliluu poistetaan värähtelevällä sahalla samalla tasolla kuin polvilumpion pinnoituksessa (kokonaispolven artroplasty tai PF artroplasty). Vastaava siirteen luodaan samanlainen leikkaus, tehdään vapaalla kädellä.
kokeelliset ja uudet teknologiat
Biocartilage
Biocartilage, dehydratoitu, mikronisoitu allogeeninen rustoteline, johon on istutettu runsaasti verihiutaleita sisältävää plasmaa ja fibriiniliimaa lisättynä MFX-käsitellyn puutoksen päälle, voidaan käyttää polvilumpiossa ja trokleassa, ja sillä on samat käyttöaiheet kuin MFx: llä (pienet leesiot, suljetut leesiot). Lyhyen tai pitkän aikavälin tuloksia koskevia kliinisiä tutkimuksia on rajoitetusti.
tuore ja elinkelpoinen OCA
tuore OCA (ProChondrix; AlloSource) ja elinkykyinen/kryopreservoitu OCA (Cartiform; Arthrex) ovat ohuita osteochondral telineitä, jotka sisältävät elinkelpoisia kondrosyyttejä ja kasvutekijöitä. Ne voidaan istuttaa yksinään tai käyttää yhdessä MFx: n kanssa, ja ne on tarkoitettu leesioille, joiden mitat ovat 1 cm 2-3 cm 2. Lukuun ottamatta tapausraportti, 17 ei ole kliinisiä tutkimuksia tuloksista.
luuytimen Aspiraattikonsentraatti implantaatio
luuytimen aspiraattikonsentraatti sentrifugoidusta suoliluun harjusta kerätystä aspiraatista, joka sisältää kondrogeenisia mesenkymaalisia kantasoluja, levitetään synteettisen tukirangan alle. Indikaatiot ovat samat kuin ACI: llä. PF-liitoksen keskipitkän aikavälin seurantatutkimuksista on saatu hyviä tuloksia, jotka ovat samanlaisia kuin matriisin indusoimalla ACI: llä saadut tulokset. 18
Pienhiukkasena oleva nuoruusiän Allogeenirusto
Pienhiukkasena oleva nuoruusiän allogeenirusto (DeNovo NT-siirre; Zimmer Biomet) on (nuorilta luovuttajilta peräisin oleva) jauhettu rustoallogeenirusto, joka on leikattu kuutioiksi (~1 mm 3). Indikaatiot ovat patellar ja trochlear leesiot 1 cm 2-6 cm 2. Sekä trochlean että patellan osalta lyhyen aikavälin tulokset ovat olleet hyviä. 19,20
kuntoutus leikkauksen jälkeen
eristetyn PF-ruston palauttaminen ei yleensä edellytä pitkittyneitä painorajoituksia, ja väijytys polven ollessa täydessä ojennuksessa on sallittua siedetyllä tavalla. Samanaikainen TT-osteotomia vaatii kuitenkin suojaa 4-6 viikon varvaskosketuksella sääriluun murtumariskin minimoimiseksi.
päätelmä
kattava arviointi ennen leikkausta on välttämätöntä, ja siihen tulee sisältyä perusteellinen lääkärintarkastus sydämestä lattiaan sekä PF-spesifinen kuvantaminen. Oireisten kondraalivaurioiden hoito PF-liitoksessa edellyttää erityistä teknistä ja postoperatiivista hoitoa, joka eroaa merkittävästi kondyleesiin liittyvästä hoidosta. Kaikkien näiden yksityiskohtien hoitaminen tekee PF-rustohoidon tulokset toistettaviksi. Nämä tulokset voivat olla verrattavissa condylar-hoidon tuloksiin.