Stop The Bleed: 8 sudenkuoppia välttää hemorrhage control

Stop The Bleed, kansallisen kampanjan käynnistämä Valkoinen talo vastauksena moniin viimeaikaisiin aktiivinen ampuja tapahtumia Yhdysvalloissa, on kerännyt merkittävää huomiota ja tukea kahden viime vuoden aikana. Aktiiviset ampumistilanteet yhdessä Irakin ja Afganistanin konflikteista saatujen tutkimusten kanssa ovat auttaneet meitä selventämään, että suurin estettävissä oleva kuolinsyy trauman jälkeen on kontrolloimaton verenvuoto, olipa se sitten sisäinen tai ulkoinen. Sydäninfarktin hoidossa on jo pitkään sanottu, että ” aika on lihasta.”Samoin traumassa, meillä on nyt suurempi ymmärrys siitä, että aika on punasoluja ja jokainen RBC laskee kohti traumapotilaan lopullista selviytymistä.

tämän oivalluksen seurauksena useista laiminlyödyistä verenvuotojen torjuntatekniikoista on tullut tärkeitä osia siviililääketieteellisissä koulutusohjelmissa, jotka on suunniteltu kouluttamaan kansalaisvastaajia, julkisen turvallisuuden henkilöstöä ja terveydenhuollon tarjoajia kaikilla tasoilla. Näitä ovat tekniikat, jotka oli kerran suoritettu vain rajoissa tai-kuten pakkaus verenvuoto verisuoni — ja interventioita, jotka olivat pitkään paheksuttu-eli kiristysside sovellus.

vaikka näitä verenvuodon torjuntatekniikoita ei ole erityisen vaikea oppia ja hallita, näiden toimenpiteiden suorittamiseen liittyy useita sudenkuoppia, jotka voivat vaikuttaa negatiivisesti trauman uhrin lopulliseen lopputulokseen.

monien vuosikymmenten ajan perinteinen opetus on ollut, että kiristyssiteen käyttö oli viimeinen valinta käsivarren tai jalan verenvuodon hallitsemiseksi. Vain jos kaikki muut verenvuodon torjuntatoimet epäonnistuivat, oli kiristysside otettava huomioon. Silloinkin sitä käytettiin hyvin vastahakoisesti ja varovaisesti, koska se aiheutti loukkaantuneen raajan amputaation.

viimeisten 15 taisteluvuoden aikana saatu kokemus on selvästi osoittanut, että suositeltuja, kaupallisesti saatavilla olevia kiristyssiteitä voidaan itse asiassa käyttää turvallisesti. Yhdysvaltain armeijan tiedot ovat osoittaneet, että selviytyminen traumapotilaille, joilla on puristusside ennen kuin he vuotavat sokkiin, on 9 kertaa suurempi kuin uhreille, jotka saavat puristussiteen sen jälkeen, kun he menevät sokkiin. Lisäksi tiedot osoittavat, että kiristyssiteitä voidaan turvallisesti levittää raajaan jopa 2 tunnin ajaksi ilman huolta amputaatiosta. Itse asiassa Yhdysvaltain armeijassa ei ole ollut amputaatioita suoranaisena seurauksena kiristyssiteen levittämisestä potilailla, joiden käyttöaika on 2 tuntia tai vähemmän.

tämä ajanjakso osuu hyvin useimpien traumapotilaiden hoitoon Yhdysvaltain kaupunki-ja esikaupunkialueilla, mikä tarkoittaa, että koulutettujen henkilöiden ei pitäisi enää epäröidä laittaa kiristyssidettä raajaan hengenvaarallisen ulkoisen verenvuodon vuoksi. Kiristysside ei saisi enää olla viimeinen vaihtoehto verenvuodon hallitsemiseksi-sen pitäisi olla ensimmäinen valinta.

kiristysside ei saa olla riittävän tiukka distaalisen pulssin hävittämiseksi

aina, kun puristusside kiinnitetään raajaan verenvuodon hallitsemiseksi, se tulee tehdä riittävän kireäksi distaalisen pulssin hävittämiseksi kokonaan. Näin varmistetaan, ettei verta pääse puristussiteen ohi raajaan.

tähän on kaksi tärkeää syytä. Ensinnäkin, jos veri pääsee puristussiteen yli, potilas jatkaa vuotamista, mikä tekee tyhjäksi sen levittämisen tarkoituksen ylipäätään. Toiseksi, jos kiristysside ei ole tarpeeksi tiukka toimiakseen valtimoveren sisäänvirtauksen esteenä, se toimii enemmän kuin todennäköisesti laskimovirtauksen esteenä. Tämä lisää todennäköisyyttä sairastua lokerosyndroomaan raajassa, mikä saattaa johtaa lihas-ja hermovaurioihin.

toisen puristussiteen käyttämättä jättäminen

useimmissa tapauksissa yhden puristussiteen käyttö hillitsee verenvuotoa. On kuitenkin tapauksia, joissa yksi kiristysside on asetettu ja kiristetty niin paljon kuin mahdollista, mutta se on edelleen riittämätön verenvuodon hallitsemiseksi. Tällaisia tilanteita syntyy tyypillisesti, kun haava sijaitsee alaraajassa ja kiristysside on laitettu reiteen.

kokemus on osoittanut, että yksi puristusside ei välttämättä pysty hillitsemään verenvuotoa — tai hävittämään distaalista pulssia — potilailla, joilla on suuret, hyvin lihaksikkaat reidet tai jotka ovat lihavia. Näissä tapauksissa ei pitäisi epäröidä käyttää toista kiristyssidettä. Aseta toinen puristusside suoraan ensimmäisen puristussiteen yläpuolelle ja viereen ja kiristä sitä tarpeen mukaan, kunnes verenvuoto lakkaa.

kiristyssiteen ajoittainen löystyminen

useiden vuosikymmenten ajan ensiaputunneilla opetettiin, että aina kun kiristysside kiinnitetään raajaan, kiristyssidettä tulee löysätä 15-20 minuutin välein, jotta veri pääsee palaamaan käsivarteen tai jalkaan. Ajatuksena oli, että päästämällä verta takaisin raajaan, raajaan saataisiin tuoretta happea, jolloin se sietäisi kiristyssidettä paremmin ja säilyisi siten pidempään hengissä. Kuten arvata saattaa, kiristyssiteen löystyminen johtaa kuitenkin siihen, että uhri alkaa jälleen vuotaa verta.

Irakin ja Afganistanin sodan alkuvaiheessa Yhdysvaltain asevoimat suositteli ajoittaista löystymistä. Mutta miltei aiheutettuaan useiden sotilaiden kuoleman asteittaisesta verenhukasta armeija muutti käytäntöään. Nykyinen suositus on, että kun kiristysside on asetettu ja kiristetty, sitä ei saa löysätä tai poistaa ennen kuin verenvuodon lähde voidaan hallita jollain muulla tavalla.

käyttämällä improvisoitua kiristyssidettä

kun kaupallista kiristyssidettä ei ole saatavilla, monet yrittävät muotoilla improvisoidun kiristyssiteen mitä tahansa käsillä olevaa materiaalia käyttäen. Näitä ovat usein materiaalit, kuten vyöt, naru, köysi tai kengännauhat. Tosiasia on, että improvisoidut kiristyssiteet eivät liian usein saavuta haluttua tavoitetta verenvuodon hallitsemiseksi tai johtavat sekundaarisiin komplikaatioihin.

esimerkiksi nahkavyön käyttäminen kiristyssiteenä ei yleensä onnistu, koska nahka on liian jäykkää eikä sitä voida vääntää ja kiristää riittävästi verenvuodon tyrehdyttämiseksi. Naru, köysi ja kengännauhat voidaan usein tehdä riittävän tiiviiksi verenvuodon tyrehdyttämiseksi, mutta ne ovat yleensä melko ohuita ja kapeita. Kaikki puristus levitetään niin pienelle alueelle, että ne yleensä aiheuttavat vaurioita taustalla oleviin rakenteisiin, kuten hermoihin. Lopuksi, monia improvisoituja kiristyssiteitä ei voida kiristää niin paljon, että ne estävät valtimoverenkierron, ja ne toimivat vain laskimoiden kiristyssiteinä (KS.numero 2 edellä).

perinteinen oppi improvisoidun kiristyssiteen rakentamisesta oli, että kravatti (tai muu melko taipuisa materiaali) rullataan tai taitetaan noin 2 sentin levyiseksi ja kiristetään se jonkinlaisella vinssillä. Useimmat kaupallisesti saatavilla olevat kiristyssiteet, erityisesti Yhdysvaltain armeijan suosittelemat, ovat vähintään 1,5 tuumaa leveitä (tai leveämpiä) ja sisältävät vinssi. Uhri sietää leveitä kiristyssiteitä paremmin ja aiheuttaa vähemmän todennäköisesti vaurioita pohjarakenteisiin.

todellisuudessa kiristyssiteen improvisointi vaatii tietoa oikeasta menettelystä ja harjoittelusta, jotta se onnistuu oikea-aikaisesti. Jos et ole harjoitellut kiristyssiteen improvisointia tai käsillä ei ole kunnollisia materiaaleja, suosittelen painamaan suoraan käsilläsi (katso numero 8 alla).

haavan pakkaaminen hemostaattisella harsotuotteella ja olettaen, että se on tehty

hemostaattinen sideharso on kaupallisesti saatavilla oleva tuote, joka koostuu yleensä harsorullasta, joka on kyllästetty yhdisteellä, kuten kaoliinilla tai kitosaanilla. Kun pakkaat haavan johonkin näistä tuotteista, on useita tärkeitä kohtia, jotka on muistettava.

• ensin tulee hahmottaa haavan vuotokohta. Jos haava on täynnä verta, se on pyyhittävä varovasti pois, jotta haavan verta vuotava astia näkyy.
• toiseksi hemostaattinen sideharso tulee asettaa suoraan visualisoituun vuotokohtaan ja painetta tulee pitää yllä pistoskohdassa pakkauksen edetessä.
• kolmanneksi, avohaavaan tulee pakata mahdollisimman paljon sideharsoa. Useimmat näistä harsokääryleistä ovat 12 metriä pitkiä. Sinun tehtäväsi on yrittää saada koko 12 jalkaa pakattu haavan.
• neljänneksi, kun haava on pakattu, on kohdistettava suoraa painetta suoraan pakkaukseen ja haavaan vähintään 3 minuutin ajan (kelloon mennessä). Nämä tuotteet eivät toimi vain itsestään; kaikki ne vaativat suoran paineen ajan. Se on pakkauksen ja suoran paineen yhdistelmä, joka auttaa hallitsemaan verenvuotoa. Kun haava pakataan mahdollisimman tiiviisti harsolla ja sitten painellaan pakkauksen päälle, paine siirtyy alas haavaan ja vuotoastiaan.
• kun 3 minuuttia suoraa painetta on kulunut, arvioidaan uudelleen. Jos verenvuoto on hallinnassa, kääri paikka jonkinlaisella elastisella sidoksella, kuten Ace-sidoksella, jotta pakkaus pysyy paikallaan. Jos verenvuoto jatkuu, pakkaa päälle lisää sideharsoa ja paina suoraan uudelleen.

jos potilaan vaiva ja kipu vaikuttavat siihen, mitä sinun on tehtävä

ei pitäisi olla yllätys, että kaikki nämä verenvuodon torjuntatoimet — kiristyssiteen asettaminen, haavan pakkaaminen ja suora paine — lisäävät potilaan epämukavuutta ja aiheuttavat merkittävää kipua. Viimeaikaiset sotilasraportit kertovat sotilaista, jotka ovat menettäneet suurimman osan jalastaan räjähdyksessä ja joille on laitettu kiristysside siihen, mitä raajasta on jäljellä. Nämä sotilaat kertovat usein, että kiristysside aiheuttaa suurempaa kipua kuin itse amputaatio.

potilaan kivun ja epämukavuuden ei pitäisi estää sinua tekemästä sitä, mikä on tarpeen hänen verenvuotonsa hillitsemiseksi. Kerro potilaalle, että tiedät, että se, mitä aiot tehdä, aiheuttaa heille kipua, mutta on välttämätöntä pysäyttää verenvuoto ja säästää heidät veren vuotamiselta. Kivunlievitys on tehtävä niin pian kuin se on tilanteen mukaan käytännössä mahdollista.

ei tehdä mitään, kun kiristysside-tai haavapakkaustarvikkeita ei ole saatavilla

mitä teet, kun verenvuodon ehkäisytarvikkeita ei ole saatavilla tai niitä on käytetty toiseen uhriin? Kiristyssiteen tai hemostaattisen harson puuttuminen ei saisi estää verenvuodon hillitsemistä. Ilman apuvälineitäkin verenvuoto voidaan usein saada hallintaan ja tyrehdytettyä.

suora paine haavaa kohtaan kahdella kädellä ja ruumiinpainolla on tehokas tapa hidastaa verenvuotoa tai pysäyttää se kokonaan. Haittapuolena, jos voit kutsua sitä, on, että tämä menetelmä verenvuodon ohjaus vie aikaa olla tehokas. Monissa tapauksissa kestää vähintään 10 minuuttia jatkuvaa painetta pysäyttää veren virtaus ja muodostaa riittävä hyytymä vuotokohtaan. Mikä tärkeintä, tänä aikana ei pitäisi vapauttaa painetta, jotta nähdään, onko se tehokas. Paineesta luopuminen antaa verenvuodon alkaa uudelleen ja kumoaa siihen mennessä saadun hyödyn.

jos hemostaattista sideharsoa ei ole saatavilla, haavapakkauksessa voidaan käyttää joko tavallista sideharsoa tai mitä tahansa puhdasta kangasta. Molemmat ovat yhtä tehokkaita kuin hemostaattinen sideharso. Tärkein ero on aika. Toisin kuin hemostaattinen sideharso (jota on levitettävä suoralla paineella vähintään 3 minuuttia), pelkällä sideharsolla tai kankaalla pakatut haavat vaativat painetta pidemmäksi aikaa.

kenenkään ei pitäisi kuolla hallitsemattomaan verenvuotoon

kuten Hartfordin konsensus kannatti aktiivisista ampujatapahtumista selviytymisen parantamiseksi, kenenkään ei pitäisi kuolla hallitsemattomaan verenvuotoon. Tekniikat ja toimenpiteet, jotka on validoitu tehokkaiksi vuosien konfliktien jälkeen — ja yleisten virheiden ja sudenkuoppien välttäminen sovelluksessa — auttavat sekä koulutettuja tarjoajia että kansalaisvastaajia optimoimaan verenvuodon uhrien selviytymisen.

Peter T. Pons, MD, FACEP on Coloradon yliopiston lääketieteellisen tiedekunnan hätälääketieteen laitoksen emeritusprofessori.

suositellut resurssit

American College of Surgeons. Tyrehdytä vuoto. www.bleedingcontrol.org.

strategies to improve Survival in Active Shooter and Intentional Mass Casualty Events: A Compendium. Bull Am Coll Surg. 2015; 100 (15)Suppl.

Kragh JF, Walters TJ, Baer DG, et al. Selviytyminen hätätilanteessa puristussiteen avulla verenvuodon tyrehdyttämiseksi suuressa raajavammassa. Ann Surg. 2009; 249(1): 1-7.

Kragh JF, Walters TJ, Baer DG, et al. Käytännön käyttö hätätilanteessa kiristyssiteen tyrehdyttää verenvuodon suuressa raajavammassa. J Trauma. 2008; 64 (2 Kpl):S38-49.

Bulger EM, Snyder D, Schoelles K, et al. Näyttöön perustuva prehospital-ohje ulkoisen verenvuodon hallitsemiseksi: American College of Surgeons Committee on Trauma. Prehosp Emerg Care. 2014;18(2):163-73.

Watters JM, Van PY, Hamilton GJ, Sambasivan C, Differding JA, Schreiber MA. Kehittyneet hemostaattiset sidokset eivät ole parempia kuin sideharso tulipalotilanteissa. J Trauma. 2011;70(6):1413-9.