Résumé
L’actinomycose nasopharyngée est une infection bactérienne rarement rencontrée qui survient généralement après un traumatisme nasal ou une intervention chirurgicale. Dans certains cas cliniques, une actinomycose nasopharyngée est apparue chez des patients sans traumatisme antérieur, ce qui rend le diagnostic difficile. Nous présentons ici trois cas de ce type traités avec succès avec des doses appropriées de pénicilline. Un garçon de 16 ans sans antécédents médicaux a montré un épaississement important de la paroi postérieure du nasopharynx. Un épaississement nasopharyngé similaire a été trouvé chez une femme de 42 ans présentant une mauvaise hygiène dentaire. Chez une autre femme de 42 ans, l’inflammation du nasopharynx s’est accompagnée de multiples lymphoadénopathies droites. Comme les deux premières patientes, la femme n’avait aucun traumatisme antérieur, mais présentait une mauvaise hygiène dentaire et une pourriture des dents. Chez les trois patients, le diagnostic d’actinomycose a été confirmé par une culture microbienne anaérobie de l’échantillon de biopsie. Bien que le diagnostic soit retardé chez les patients sans traumatisme antérieur, le traitement antibiotique a considérablement amélioré le pronostic de toutes les formes d’actinomycose, et ni la mort ni la déformation ne sont courantes.
1. Introduction
L’actinomycose est une infection bactérienne subaiguë à chronique causée par des bactéries filamenteuses, à gram positif, anaérobies à microaérophiles qui ne sont pas rapides à l’acide. Il se caractérise par une propagation contiguë, une réaction inflammatoire suppurée et granulomateuse et la formation de multiples abcès et voies sinusales qui déchargent des granules de soufre. Les formes cliniques les plus courantes d’actinomycose sont cervicofaciales (c.-à-d. mâchoire grumeleuse), thoraciques et abdominales. Chez les femmes, l’actinomycose pelvienne est fréquente.
L’actinomycose nasopharyngée est une maladie clinique rare. Il peut survenir après un traumatisme nasal ou une manipulation chirurgicale. Il est également signalé qu’il se produit sans traumatisme préalable, ce qui rend le diagnostic difficile.
2. Cas 1
Un homme de 16 ans a été référé avec des antécédents d’hyponasalité aggravée depuis 6 mois et une otorrhée séropurulente. Il avait des antécédents médicaux banals. Il a nié la perte de poids, la dyspnée, l’épistaxis ou la fièvre. L’évaluation clinique a révélé un épaississement significatif de la paroi postérieure du nasopharynx. Aucune adénopathie n’était présente. Un scanner a montré un épaississement du nasopharynx gauche (figure 1). Une biopsie a été réalisée. L’histopathologie a révélé une inflammation chronique et la présence d’actinomyces. Les taches de Gram du tissu ont révélé gram+ avec des organismes filamenteux orientés radialement autour des granules de soufre.
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CT facial: épaississement du nasopharynx gauche.
Le patient a reçu un diagnostic d’actinomycose et a été traité avec succès par une cure prolongée de pénicilline (45 jours). Il s’est ensuite amélioré et s’est rétabli après 34 mois. L’évaluation du résultat du traitement a été effectuée par nasopharyngoscopie. Aucune autre biopsie ou tomodensitométrie n’a été effectuée.
3. Cas 2
Une femme de 42 ans sans antécédents médicaux a été référée pour une masse du cou droit associée à une maigreur sans problèmes rhinologiques ou otologiques.
L’examen physique a révélé un nœud cervical sous-digastrique droit de 3 cm × 5 cm non fin et ferme. Le reste de l’examen de la tête et du cou n’était pas remarquable, à l’exception de la constatation d’une mauvaise hygiène dentaire. Le nombre de cellules sanguines était normal. La rhinopharyngoscopie a montré une masse non ulcérée du nasopharynx droit. L’imagerie échographique du cou a révélé une adénopathie cervicale droite avec le plus grand nœud mesurant 4 cm. Le SCANNER a montré un épaississement de la paroi du nasopharynx avec une adénopathie droite multiple.
L’histopathologie a révélé la présence d’actinomyces (Figure 2). Elle a reçu un diagnostic d’actinomycose et a été traitée avec de la pénicilline à forte dose, suivie par voie intraveineuse de pénicilline orale pendant 2 mois. Elle s’est finalement rétablie après 10 mois.
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Inflammation chronique et présence d’actinomyces.
4. Cas 3
Une femme de 42 ans a été référée pour des maux de tête et une épistaxis sans obstruction nasale. L’examen physique a montré une mauvaise hygiène dentaire. La rhinopharyngoscopie a révélé un épaississement du nasopharynx droit. La biopsie a montré la présence d’actinomyces. Elle a reçu un diagnostic d’actinomycose et a été traitée avec de la pénicilline jusqu’à son rétablissement. (20 M/j pendant 45 jours).
5. Discussion
L’actinomycose nasopharyngée est très rare. Seuls quelques cas ont déjà été publiés. Actinomyces a été décrit cliniquement pour la première fois en 1857. Ils sont importants parmi la flore normale de la cavité buccale et moins importants dans le tractus gastro-intestinal inférieur et le tractus génital féminin. Ils sont isolés dans 29% de l’échantillon de salive chez des personnes en bonne santé et affectent le plus souvent la région cervico-faciale dans 40 à 70% des cas.
Seuls quelques cas d’actinomycose du nasopharynx sont rapportés dans la littérature, la plupart résultant d’un traumatisme de la muqueuse. Dans nos cas, aucun événement traumatique n’a pu être élucidé.
L’amélioration de l’hygiène dentaire et l’utilisation généralisée d’antibiotiques pour diverses infections ont probablement contribué à la diminution de l’incidence de cette maladie. Comme ces microorganismes ne sont pas virulents, ils nécessitent une rupture de l’intégrité des muqueuses et la présence de tissus dévitalisés pour envahir les structures corporelles plus profondes et provoquer des maladies humaines.
De plus, l’actinomycose est généralement une infection polymicrobienne, avec un nombre isolé de 5 à 10 espèces bactériennes. L’établissement de l’infection humaine peut nécessiter la présence de telles bactéries compagnes, qui participent à la production de l’infection en élaborant une toxine ou une enzyme ou en inhibant les défenses de l’hôte. Ces bactéries compagnons semblent agir comme des copathogènes qui améliorent le pouvoir invasif relativement faible des actinomycètes. Plus précisément, ils sont responsables des manifestations précoces de l’infection et des échecs de traitement. Actinomyces Israelii est l’agent pathogène humain le plus courant. C’est une bactérie anaérobie à gram positif, filamenteuse et à croissance lente. Le granule de soufre caractéristique est constitué d’une petite colonie de filaments d’actinomyces entrelacés et ramifiés solidifiés avec des éléments d’exsudats tissulaires, ressemblant grossièrement à un grain de soufre.
Une fois l’infection établie, l’hôte monte une réponse inflammatoire intense (c’est-à-dire suppurée, granulomateuse) et une fibrose se développe par la suite. Les patients présentent des lésions nodulaires qui augmentent progressivement en taille et en nombre (c.-à-d. abcès multiples). Des granules de soufre peuvent être observés dans l’exsudat.
Les nodules peuvent être tendres dans les stades initiaux, mais ils sont généralement non lisses et ligneux dans les stades ultérieurs.
Le trismus est présent si les muscles de la mastication sont impliqués. La fièvre est présente de manière variable. L’infection se propage généralement de manière contiguë, ignorant fréquemment les plans tissulaires et envahissant les tissus ou les organes environnants. En fin de compte, l’infection produit des voies sinusales drainantes. La dissémination hématogène vers des organes éloignés peut survenir à n’importe quel stade de l’infection, alors que la dissémination lymphatique est inhabituelle.
Il existe deux formes principales d’actinomycose. La présentation la plus courante est une infection chronique, lentement progressive et indolente qui provoque une infiltration indurée et de multiples abcès et fistules. Chez certains patients, l’actinomycose est une infection aiguë et rapidement progressive associée à des douleurs, de la fièvre, des douleurs et un gonflement. La formation de fistules, couramment observée dans l’actinomycose cervicofaciale, n’a pas été observée dans l’actinomycose nasopharyngée. Le délai de diagnostic est relativement long variant de 10 jours à un an.
L’actinomycose peut toucher des personnes de tous âges, mais la majorité des cas sont rapportés chez des adultes jeunes à d’âge moyen (âgés de 20 à 50 ans). Deux de nos patients étaient âgés de 42 ans, le troisième avait 16 ans.
Les jeunes mâles adultes sont fréquemment touchés, ce qui est attribué à une prépondérance d’hommes impliqués dans des accidents et des bagarres causant un traumatisme maxillo-facial et donc l’inoculation de bactéries. Le ratio hommes/femmes rapporté est de 3/1. Le sex-ratio de nos patients était de 1/2. Aucune prédilection raciale n’existe. L’anémie et la leucocytose légère sont fréquentes. La vitesse de sédimentation des érythrocytes (ESR) est souvent élevée.
Le diagnostic des actinomyces se fait par culture. Cependant, seulement 50% des cultures provenant de cas hautement suspects d’actinomycose développent l’organisme insaisissable. On pense que cela est dû à la nécessité de conditions de culture anaérobie strictes. Récemment, la coloration des anticorps monoclonaux avec des anticorps monoclonaux conjugués fluorescents est devenue disponible pour détecter les actinomyces.
Les études d’imagerie peuvent être utiles pour déterminer l’emplacement exact et l’étendue de l’implication ainsi que pour déterminer la destruction osseuse, bien qu’il n’y ait pas de caractéristique uniforme qui puisse absolument déterminer le diagnostic. Les tomodensitogrammes révèlent généralement une masse infiltrante avec des zones focales d’atténuation réduite qui s’améliorent avec le contraste. Cette masse infiltrante a tendance à envahir les tissus environnants; la lymphadénopathie environnante est rare.
Le traitement consiste en un débridement chirurgical et une antibiothérapie prolongée. La pénicilline à forte dose est l’antibiotique de choix. La durée du traitement peut être variable selon les centres, mais un traitement d’un à trois mois est recommandé.
Lorsque l’actinomycose est diagnostiquée tôt et traitée avec une antibiothérapie appropriée, le pronostic est excellent.
Les formes actinomycotiques les plus avancées et compliquées nécessitent un traitement antibiotique et chirurgical agressif pour un résultat optimal; cependant, des décès peuvent survenir malgré un tel traitement.
6. Conclusion
L’actinomycose du nasopharynx est une entité rare. Le diagnostic est difficile et retardé et est établi après l’identification des bactéries dans les échantillons de biopsie. Le traitement consiste en une antibiothérapie prolongée. La disponibilité d’antibiotiques a grandement amélioré le pronostic de toutes les formes d’actinomycose. À l’heure actuelle, les taux de guérison sont élevés et ni la déformation ni la mort ne sont courantes.