Les céphalées d’orage sont des céphalées graves et aiguës qui atteignent leur intensité maximale en moins d’une minute et durent plus de cinq minutes. Les hémorragies sous-arachnoïdiennes (HAS) représentent 10 à 25% de tous les maux de tête coup de tonnerre et, malgré les progrès de la technologie médicale, ont une mortalité de 30% sur 90 jours. Jusqu’à un quart des cas de HSA sont mal diagnostiqués, souvent en raison du non-respect des directives. Les maux de tête coup de tonnerre peuvent être associés à des symptômes tels que photophobie, nausées, vomissements, douleurs au cou, symptômes neurologiques focaux ou perte de conscience. SAH est plus probable s’il y a des anomalies neurologiques ou une conscience réduite. La perte de conscience au début est un indicateur de mauvais pronostic avec un risque de décès multiplié par 2,8. Tous les patients suspectés d’HTAH doivent subir une tomodensitométrie sans contraste dès que possible après l’apparition de la douleur, car la sensibilité de la tomodensitométrie diminue avec le temps. Un scanner négatif n’est pas suffisamment sensible pour exclure l’HS et doit être suivi d’une ponction lombaire au moins 12 heures après le début du mal de tête. Si l’HTAH est exclue, d’autres investigations, en particulier l’imagerie cérébrale et vasculaire IRM avec angiographie IRM ou tomodensitométrie, doivent être envisagées pour exclure d’autres étiologies. Les maux de tête, causés par la dissection de l’artère cervicale, sont le plus souvent d’apparition progressive, mais jusqu’à 20% des patients se plaignent de maux de tête coup de tonnerre.