Ecchymose Évolution et Mythe du vieillissement des Ecchymoses
De nombreux facteurs affectent le développement et l’apparition d’une ecchymose, comme le montre le tableau 29-1. Une fois qu’une blessure a été subie qui a perturbé les vaisseaux sanguins dans ou sous la peau, une ecchymose peut prendre des minutes à des jours pour apparaître. Cela est dû à une extravasation continue sur le site de la blessure et au suivi du sang à travers les plans tissulaires. L’irritation mécanique causée par le sang extravasé entraîne la libération d’histamine et de neuropeptides, qui provoquent ensuite une vasodilatation locale.20 macrophages et neutrophiles sont recrutés sur le site de la lésion et commencent à décomposer les érythrocytes. L’hémoglobine dans les érythrocytes est décomposée en bilirubine, biliverdine et hémosidérine. La biliverdine est rapidement métabolisée en bilirubine par la biliverdine réductase.21 La progression de l’apparence des ecchymoses à travers différentes couleurs pendant la résolution a longtemps été attribuée à ce processus de dégradation, le rouge et le bleu étant considérés comme représentant l’hémoglobine et donc des ecchymoses « fraîches », le jaune / vert pour représenter la bilirubine et / ou la biliverdine et donc des ecchymoses plus anciennes, et le brun pour représenter l’hémosidérine, ce qui était attendu pour une ancienne ecchymose résolutive. Des études plus récentes évaluant la validité de cette théorie ont cependant montré que la détermination de l’âge d’une ecchymose par sa couleur n’est pas fiable. Le tableau 29-2 décrit divers » mythes » sur les ecchymoses et des faits réels sur l’identification et le moment des ecchymoses.
Bien que de nombreux auteurs et textes aient suggéré que l’âge d’une ecchymose pouvait être déterminé en fonction de l’apparence, Wilson en 1977 avait déjà noté qu’une telle estimation était « difficile et imprécise au mieux.22 » Dans leur article phare de 1991, Langlois et Gresham ont passé en revue la littérature disponible à l’époque sur le vieillissement des ecchymoses.23 Ils ont ensuite examiné 369 photographies d’ecchymoses de 89 sujets âgés de 10 à 100 ans et ont constaté que la progression des couleurs précédemment décrite ne pouvait être étayée scientifiquement. Le rouge, que l’on pensait auparavant représenter une nouvelle ecchymose, était courant dans les ecchymoses de tous âges. La seule relation entre la couleur et le temps qu’ils ont observé était que le jaune n’était noté dans aucune ecchymose de moins de 18 heures. Cependant, toutes les ecchymoses n’ont pas développé de coloration jaune après 18 heures. Ils ont également noté, fait important, que même deux ecchymoses sur la même partie anatomique, chez le même patient, et de la même insulte traumatique n’étaient pas de la même couleur et ne se résolvaient pas au même rythme. Enfin, ils ont noté que certaines couleurs dans une ecchymose disparaîtraient puis réapparaîtraient plus tard. Une étude ultérieure de Carpenter sur les ecchymoses normales chez les nourrissons n’a également trouvé aucun lien entre l’âge d’une ecchymose et la couleur, sauf que le jaune n’a été trouvé que dans les ecchymoses de plus de 48 heures.24
Des résultats similaires ont été trouvés par Stephenson et Bialas en 1996.19 Dans cette étude, 50 photographies de 36 ecchymoses sur 23 enfants (âgés de 8 mois à 13 ans) ont été examinées par l’un des auteurs. Bien que l’auteur ait cru pouvoir déterminer si l’ecchymose était fraîche (< 48 heures), intermédiaire (48 heures – 7 jours) ou ancienne (> 7 jours) dans 44 des 50 ecchymoses photographiées, il n’avait raison que dans 24 des 44 cas. Le rouge n’a été observé que dans les ecchymoses jusqu’à 1 semaine, mais il n’a été observé que dans 15 des 37 ecchymoses de ce groupe. Le jaune n’a été noté dans aucune des ecchymoses de moins d’un jour, mais il n’a été observé que dans 10 des 42 ecchymoses de plus d’un jour. Comme Langlois et Gresham, ils ont également noté que chez un enfant présentant deux ecchymoses différentes du même incident, les ecchymoses étaient de couleurs différentes.
La présence d’autres caractéristiques accompagnant les ecchymoses, telles qu’un gonflement ou des abrasions, ne s’est pas avérée utile pour déterminer l’âge des blessures. Bariciak et al25 en 2003 ont fait état d’évaluations de contusions individuelles sur 50 enfants âgés de 1 semaine à 18 ans. Dans cette étude, les médecins et les stagiaires ont été invités à estimer l’âge d’une ecchymose sur la base d’un examen physique, y compris la notation de tout gonflement, abrasion ou sensibilité. Lorsqu’on leur a demandé d’estimer l’âge de la blessure dans les 24 heures, la précision était inférieure à 50 % pour tous les groupes. Cependant, lorsqu’on leur a demandé de classer les blessures selon trois délais (< 48 heures, 48 heures à 7 jours ou > 7 jours), la précision s’est considérablement améliorée. Il y avait cependant une mauvaise fiabilité interrater. Les observateurs n’étaient pas d’accord sur la couleur ou la présence de caractéristiques d’accompagnement. Les observateurs ont indiqué utiliser la couleur seule le plus souvent dans leurs déterminations, suivie de la couleur et de la sensibilité, puis de la couleur et du gonflement. Cependant, aucun de ces facteurs n’était significativement corrélé avec la précision.
Munang et al26 ont également trouvé une fiabilité interobservateur médiocre. De plus, ils ont constaté une mauvaise fiabilité intraobservateur lorsque des ecchymoses ont été photographiées et que le même observateur a été invité à évaluer à nouveau la même blessure à une date ultérieure. Dans cette étude, 58 ecchymoses sur 44 enfants ont été évaluées par trois observateurs à deux dates distinctes. La première évaluation a été effectuée lorsque l’observateur a examiné physiquement l’enfant; la deuxième évaluation portait sur une photographie prise au moment de la première évaluation. Deux observateurs étaient entièrement d’accord sur la couleur des ecchymoses dans seulement 27% des descriptions lorsque l’enfant a été personnellement examiné par les observateurs (in vivo) et 24% pour les blessures photographiées. Les trois observateurs étaient entièrement d’accord sur seulement 10% in vivo et 7% des photographies. Au moins un observateur a noté le jaune dans 30 des 174 comparaisons interobservateurs in vivo; cependant, il n’y avait qu’un accord dans 47% (14 des 30). De même, le jaune a été noté photographiquement dans 52 des 174 comparaisons interobservateurs; un accord a été observé pour 31% (16 sur 52). En outre, les observateurs isolés n’étaient souvent pas d’accord avec leurs propres évaluations antérieures. Lorsque les observations de deux dates différentes ont été comparées, les observateurs n’ont montré un accord complet que pour 31% (54 sur 174) de leurs évaluations. Le jaune a été noté dans 42 des 174 évaluations effectuées à au moins une date; cependant, le même observateur a décrit une coloration jaune in vivo et sur la photographie pour seulement 31% de ces évaluations (13 sur 42).
Fait intéressant, Hughes et al27 ont identifié que les observateurs ont des seuils différents et mesurables pour percevoir le jaune. En modifiant numériquement des photographies d’ecchymoses à l’aide d’Adobe Photoshop, ils ont déterminé que le seuil de perception du jaune, parmi leurs 50 sujets, variait de 4% à 16%. Il convient également de noter que le seuil a augmenté de 0,07% par année d’âge du sujet, ce qui indique que la capacité de percevoir le jaune diminue avec l’âge.
Schwartz et Ricci28 ont identifié plusieurs autres problèmes liés à l’utilisation de la couleur pour déterminer l’âge d’une ecchymose. Ils soulignent que d’autres caractéristiques que la couleur de la contusion elle-même, telles que la couleur de la peau du patient et l’éclairage ambiant, affectent la façon dont nous percevons la couleur de la contusion. Ils soulignent également que la plupart des études sur la datation des ecchymoses n’indiquent pas si les évaluations sont basées sur la simple présence d’une couleur dans une ecchymose (même à l’état de traces) ou si cette couleur est la couleur prédominante dans l’ecchymose.
Au cours des dernières années, il y a eu des études importantes dans l’évaluation des lésions cutanées en utilisant la spectrophotométrie de réflectance au lieu de l’évaluation visuelle. Ceci est basé sur le concept que l’hémoglobine et ses produits de dégradation peuvent être identifiés par leurs pics d’absorption spécifiques. Le pic d’absorption de l’hémoglobine est à 415 nm, la bilirubine à 460 nm et la biliverdine à 660 à 620 nm.21,29 Cependant, cela est actuellement de peu d’utilité clinique en raison de l’équipement requis et du manque de reproductibilité. Même dans une seule ecchymose, il existe une variation de couleur qui produit différentes lectures spectrophotométriques.21