Nouvelles options de traitement pour les personnes atteintes d’épilepsie pharmacorésistante

On estime que 65 millions de personnes dans le monde souffrent d’une forme d’épilepsie; un Américain sur 26 développera une épilepsie au cours de sa vie. Beaucoup de ces personnes sont capables de contrôler leurs crises avec des médicaments, mais entre 30 et 40% ont ce qu’on appelle une épilepsie résistante aux médicaments ou médicalement réfractaire, dans laquelle elles ne répondent pas aux médicaments anti-épileptiques standard.

James Tao, MD, PhD, est neurologue à l’Université de médecine de Chicago, spécialisé dans le diagnostic et la prise en charge de l’épilepsie. Nous lui avons parlé des différentes options de traitement chirurgical et de neurostimulation pour les patients atteints d’épilepsie pharmacorésistante.

Pouvez-vous utiliser l’un des médicaments standard pour une personne souffrant d’épilepsie pharmacorésistante?

Il s’agit évidemment d’un défi très important dans la prise en charge d’un patient atteint d’épilepsie pharmacorésistante. Nous essayons d’utiliser des combinaisons de différents médicaments, généralement avec des mécanismes d’action différents, dans l’espoir d’obtenir la meilleure efficacité en termes de contrôle des crises.

Nous essayons également de minimiser les effets secondaires car lorsque vous utilisez plusieurs médicaments, les effets secondaires sont toujours une grande préoccupation. Souvent, nous essayons de trouver un équilibre entre un bon contrôle des crises et la minimisation des effets secondaires. C’est plus facile à dire qu’à faire avec des médicaments. Souvent, c’est des essais et des erreurs. Certains patients peuvent préférer que les crises soient contrôlées autant qu’ils le peuvent, tandis que d’autres patients ont l’impression que les effets secondaires sont vraiment débilitants. Ils accepteraient une crise supplémentaire par mois pour avoir moins d’effets secondaires ou une meilleure qualité de vie entre les crises.

Avec le médicament, les patients auront une ligne de base de crise, de quelques crises par an à des crises chaque mois ou chaque semaine. Certains patients peuvent avoir des crises tous les jours. Malheureusement, c’est une réalité pour la plupart des patients atteints d’épilepsie pharmacorésistante.

Quels sont les effets secondaires des médicaments contre l’épilepsie?

La plupart des patients se sentent très somnolents, somnolents ou manquent d’énergie. D’autres ont des troubles cognitifs. Leur mémoire est altérée à cause des médicaments, ou leur capacité à parler peut également être altérée. Il y a aussi beaucoup d’effets secondaires métaboliques. Beaucoup de ces médicaments peuvent perturber la fonction hépatique. Ils peuvent causer des problèmes de densité osseuse. Souvent, ces médicaments peuvent interférer avec les traitements d’autres conditions médicales telles que le diabète ou l’hypercholestérolémie. Ces effets secondaires sont très fréquents et ils peuvent être pires chez les patients résistants aux médicaments où nous pouvons essayer des combinaisons de médicaments.

Les médicaments traditionnels se sont-ils améliorés au fil des ans?

C’est un peu stagnant dans une certaine mesure. L’un des défis est que dans les années 1980, nous n’avions qu’une poignée de médicaments traditionnels contre les crises. Maintenant, nous avons 25 médicaments, mais le pourcentage de personnes atteintes d’épilepsie pharmacorésistante est toujours le même. Ce qui a vraiment changé maintenant, c’est que certains des médicaments de la nouvelle génération ont en fait un meilleur profil d’effets secondaires avec une efficacité comparable. Alors maintenant, nous traitons avec des médicaments avec moins d’effets secondaires, ce qui est également important pour nos patients, car les effets secondaires peuvent être tout aussi débilitants que les crises.

Pour un patient résistant aux médicaments, quelles sont les autres options que les médicaments?

Traditionnellement, il existe quelques options disponibles pour les personnes atteintes d’épilepsie médicalement réfractaire. La plus courante est la chirurgie de l’épilepsie, pratiquée depuis les années 1940.C’est une procédure très mature, très fiable, mais la plupart du traitement chirurgical est toujours une chirurgie du cerveau ouvert. Pour un patient atteint d’épilepsie focale, où les crises sont causées par une partie du cerveau, vous essayez de supprimer le foyer de crise. Quelque part entre 60 et 70 pour cent des patients atteints d’épilepsie pharmacorésistante qui subissent cette chirurgie deviennent sans crise, ce qui est la norme de soins si les médicaments ne fonctionnaient pas. Ainsi, tout patient atteint d’épilepsie pharmacorésistante doit être évalué pour une intervention chirurgicale.

La chirurgie à cerveau ouvert est efficace mais comporte également un risque plus élevé de complications, de douleur et d’impacts psychologiques. Récemment, la chirurgie cérébrale de l’épilepsie mini-invasive a progressé de manière assez significative, en particulier une procédure appelée ablation au laser pour les patients épileptiques. Dans cette chirurgie, nous insérons une petite fibre laser et brûlons le foyer de saisie, mais nous n’avons pas à ouvrir le crâne.

Notre centre est l’un des principaux centres d’ablation laser de l’épilepsie dans le pays. Nous pratiquons ces techniques depuis cinq ou six ans et nous avons développé pas mal de connaissances et d’expertise. De nos jours, 80 à 90% de la chirurgie de l’épilepsie dans notre centre est peu invasive par ablation au laser. Nous pensons qu’il s’agit d’un changement de paradigme dans la technique. Les patients atteints d’épilepsie doivent être considérés pour la technique mini-invasive si possible. Si cela ne fonctionne pas, la chirurgie du cerveau ouvert leur est toujours disponible.

Existe-t-il d’autres options que la chirurgie?

Malheureusement, seul un faible pourcentage de patients sont admissibles à un traitement chirurgical car le foyer de crise doit se trouver dans un endroit qui peut être retiré en toute sécurité sans impact sur leurs fonctions comme le langage, la force, la vision, etc. Mais chez certains de ces patients, le foyer de crise ne peut pas être clairement localisé ou le foyer de crise chevauche des fonctions cérébrales importantes. Ensuite, nous ne pouvons pas effectuer de chirurgie pour eux. On fait quoi ?

Maintenant, nous avons des dispositifs de neuromodulation ou de neurostimulation. La FDA a approuvé trois appareils différents: stimulation du nerf vagal (VNS), neurostimulation réactive (RNS) et stimulation cérébrale profonde (DBS).

Comment fonctionnent-ils ?

Ils sont très similaires technologiquement. VNS est implanté comme un stimulateur cardiaque sous la peau près de la clavicule. Les fils ne vont en fait pas dans le cerveau. Ils sont enroulés autour du nerf vague dans la région du cou. Celui-ci peut être utilisé pour toute personne atteinte d’épilepsie car il ne nécessite pas de localisation de crise claire et il est assez facile à implanter.

RNS, cependant, nécessite de savoir où se trouve le foyer de crise, puis le dispositif est implanté sur le crâne. Ils retirent un morceau d’os et installent le générateur sur le crâne. Ensuite, il y a deux fils implantés à l’intérieur du cerveau autour du foyer de crise. Lorsque la crise survient, l’appareil peut la détecter et envoyer un fort choc électrique pour interrompre la crise. Cet appareil est très similaire à un défibrillateur cardiaque. C’est probablement le plus efficace des trois dispositifs de notre expérience, bien qu’il soit un peu plus invasif.

Le DBS est très similaire, implanté à l’intérieur du cerveau dans le thalamus, une partie différente du cerveau. Il ne nécessite pas une connaissance de l’accent sur les crises, mais utilise les fils pour stimuler différentes zones afin de contrôler les crises.

Quelle est l’efficacité de ces dispositifs?

En général, le SNV réduit les crises d’environ 50%. Ce ne sont pas des remèdes, mais ils améliorent les symptômes. Pour les IA, on s’attend à une réduction des crises d’environ 60 à 70 % sur cinq ans. DBS aurait des avantages comparables à ceux des IA, bien que nous ayons moins d’expérience avec cela.

Quels autres nouveaux développements sont à l’horizon ?

Un autre développement majeur est l’utilisation de la marijuana ou du cannabis pour traiter l’épilepsie. Il a été approuvé par la FDA pour deux syndromes d’épilepsie pédiatrique, l’un appelé syndrome de Dravet et l’autre appelé syndrome de Lennox Gastaut. Ces deux types d’épilepsie comportent un risque élevé de déficience intellectuelle. L’huile de CBD approuvée par la FDA sous un nom de marque appelé Epidiolex, et il s’est avéré efficace pour contrôler les crises chez ces patients. Nous avons quelques patients dans notre clinique qui montrent également un avantage, c’est donc un médicament prometteur.

Quelles sont les perspectives pour les patients atteints d’épilepsie pharmacorésistante?

Je pense que nous avons fait des progrès significatifs au cours des dernières années. Le développement majeur est évidemment l’huile de marijuana ou de CBD, car il s’agit d’une catégorie complètement différente de médicaments contre les crises qui pourrait être prometteuse en combinaison avec d’autres médicaments.

Nous sommes également très excités par la chirurgie mini-invasive. C’est un changement de paradigme dans le traitement chirurgical. Cette technique n’est disponible dans aucun autre pays et la plupart des centres d’épilepsie aux États-Unis n’utilisent toujours pas cette technique. Je pense que cela deviendra l’option chirurgicale de première intention pour les personnes atteintes d’épilepsie pharmacorésistante. Et il y a beaucoup de potentiel dans le domaine de la neurostimulation. Nous sommes encore en train de développer de l’expérience en termes de meilleure utilisation de ces appareils pour différents patients, mais les gens croient vraiment aux avantages.