Considérations futures
Un système optimal d’innocuité de l’immunisation nécessite une attention rigoureuse à l’innocuité pendant la recherche et le développement préalables à l’autorisation; une surveillance active des problèmes d’innocuité potentiels après l’autorisation; et des activités de recherche clinique et de gestion des risques, y compris la communication des risques, axées sur la minimisation des effets indésirables potentiels du vaccin. Les activités de pré-autorisation constituent le fondement de l’innocuité des vaccins. Les progrès rapides de la biotechnologie mènent à la mise au point de nouveaux vaccines392 et de nouvelles technologies d’administration, telles que les vaccins à ADN et de nouveaux adjuvants, sont en cours de développement pour permettre la combinaison d’un plus grand nombre d’antigènes, réduisant ainsi le nombre d’injections.142 393 On peut également s’attendre à ce que de nouvelles technologies soient utilisées pour détecter des problèmes de sécurité potentiels tout au long du processus de recherche et de développement (par exemple, les agents adventitiels). Un défi consistera à déterminer le rôle et l’interprétation appropriés des nouvelles technologies. Par exemple, une étude récente a utilisé de nouvelles technologies puissantes de métagénomique et de microréseaux panmicrobiens pour dépister les séquences d’acides nucléiques viraux adventices dans un certain nombre de vaccins.394 L’étude a permis d’identifier la présence d’ADN provenant du circovirus porcin de type 1 (PCV1) dans Rotarix. Cette découverte a conduit à une suspension temporaire de l’utilisation du vaccin le temps que la FDA évalue l’étude et ses implications. En fin de compte, il a été déterminé que la présence des séquences d’acide nucléique PCV1 ne représentait pas un problème de santé, et l’utilisation du vaccin a été autorisée à reprendre.395
Dans l’évaluation préalable à l’homologation des nouveaux vaccins, il est probable que la tendance continuera de mener des essais de phase 3 plus importants impliquant des dizaines de milliers de participants. Bien que de tels essais plus importants soient utiles pour identifier des événements indésirables plus rares, même ces essais plus importants peuvent ne pas être suffisamment importants pour détecter des risques accrus d’événements rares. Par exemple, l’essai préclinique Rotarix n’a identifié aucun risque accru d’intussusception dans une étude qui a inclus plus de 60 000 nourrissons.49 Le fabricant s’est néanmoins engagé à mener une vaste étude de surveillance de la sécurité après l’homologation. Une analyse préliminaire des données de surveillance post-délivrance en provenance du Mexique a révélé un risque accru statistiquement significatif dans les 30 jours suivant la vaccination avec un risque attribuable d’environ 1 pour 100 000396. Le risque attribuable était beaucoup moins élevé que celui constaté pour RotaShield (environ 1 pour 10 000), et aucun changement n’a été apporté aux recommandations vaccinales.
Bien que les progrès technologiques et une évaluation plus approfondie de l’innocuité avant l’homologation des vaccins devraient conduire à la mise au point de vaccins plus sûrs, il restera nécessaire de mettre en place des systèmes complets de surveillance de l’innocuité après l’homologation. En plus des difficultés associées à l’identification de problèmes rares, retardés ou insidieux d’innocuité des vaccins dans les études préalables à l’homologation,43 les organisations de défense des consommateurs bien organisées, 339 des informations sur Internet d’une exactitude douteuse, 309,310 l’empressement des médias à la controverse,311,340 et des rencontres individuelles relativement rares avec des maladies évitables par la vaccination garantissent pratiquement que les préoccupations en matière d’innocuité des vaccins sont peu susceptibles de disparaître. L’existence d’un système robuste de surveillance de l’innocuité des vaccins est essentielle pour garantir l’innocuité des vaccins actuellement commercialisés et pour identifier rapidement les problèmes d’innocuité potentiels et y répondre. Actuellement, les SSR, tels que les VAERS, servent de systèmes de première ligne pour l’identification précoce des problèmes d’innocuité des vaccins. Ces systèmes pourraient être améliorés si les rapports étaient plus complets. L’application des technologies de messagerie en ligne et de messagerie texte pourrait rendre les rapports plus faciles et plus précis et permettre également un suivi plus actif des personnes vaccinées. Les alertes intégrées dans les systèmes de dossiers médicaux électroniques pourraient également améliorer les rapports aux VAERS, tout comme les liens avec les registres d’immunisation. Certaines de ces avancées seront particulièrement importantes pour permettre le suivi de l’innocuité des vaccins dans le cadre de campagnes de vaccination de masse au cours desquelles les vaccinations peuvent être administrées principalement en dehors du système de santé traditionnel.
Un système optimal de surveillance de l’innocuité des vaccins doit également comprendre un mécanisme ou une infrastructure permettant d’effectuer rapidement des évaluations épidémiologiques formelles des problèmes d’innocuité potentiels identifiés à partir de SSR ou d’autres sources. Aux États-Unis, cette fonction est principalement assurée par le projet VSD. La diffusion des dossiers de santé électroniques et la possibilité de relier les dossiers entre les systèmes de données (comme les grandes bases de données sur les demandes d’assurance maladie et les registres d’immunisation) pourraient permettre l’expansion de la population qui pourrait être incluse dans les évaluations épidémiologiques post-délivrance de vaccins. Par exemple, l’Initiative Sentinelle de la FDA a pour objectif de développer un système électronique national couvrant 100 millions de personnes pour surveiller la sécurité post-commercialisation des médicaments et autres produits médicaux, y compris les vaccins.397
Pour les effets indésirables dont il est établi qu’ils sont causés par des vaccins, la recherche clinique et en laboratoire est essentielle pour déterminer les mécanismes biologiques de l’effet indésirable, ce qui pourrait conduire à la mise au point de vaccins plus sûrs. La recherche clinique est également essentielle pour l’élaboration de protocoles de vaccination plus sûrs, y compris la revaccination des personnes ayant déjà présenté un effet indésirable. Les progrès de la génomique et de l’immunologie sont particulièrement prometteurs pour l’élucidation des mécanismes biologiques des effets indésirables des vaccins et l’élaboration de stratégies de dépistage possibles pour les personnes pouvant présenter un risque élevé d’effets indésirables. Un défi pour une telle recherche consistera à identifier un nombre suffisant de personnes susceptibles d’avoir des effets indésirables rares du vaccin et à les inscrire dans des études dans lesquelles des échantillons biologiques appropriés peuvent être collectés, stockés et analysés selon un protocole normalisé.
Les données scientifiques sont essentielles au suivi et à l’évaluation de l’innocuité des vaccins, mais les preuves scientifiques à elles seules ne suffisent souvent pas à rassurer sur l’innocuité d’un vaccin. Bien que les niveaux de vaccination des enfants américains soient élevés, une fraction non négligeable des parents ne font pas entièrement vacciner leurs enfants, et les préoccupations concernant l’innocuité des vaccins sont la principale raison de la sous-immunisation. Ces préoccupations persistent malgré les preuves scientifiques que les vaccins ne causent pas d’autisme ou une foule d’autres affections qui auraient été causées par les vaccins, telles que l’asthme, le diabète et les maladies auto-immunes. Il est donc extrêmement important que les agences de santé publique, les organisations médicales et les autres autorités influentes continuent de se concentrer sur la sécurité des vaccins et d’assurer la confiance du public en diffusant des messages clairs et cohérents sur les préoccupations en matière de sécurité des vaccins; en soutenant des systèmes de surveillance de la sécurité des vaccins efficaces et transparents et des activités de recherche; fournir un examen et des recommandations par des groupes d’experts indépendants respectés sur les controverses liées à l’innocuité des vaccins; et engager des groupes de défense des droits dans un dialogue constructif et ouvert sur leurs préoccupations en matière d’innocuité des vaccins. Bien que les efforts des autorités gouvernementales, médicales et autres soient importants, ce sont les fournisseurs de soins de santé qui ont le plus d’influence pour déterminer l’acceptation des vaccins par chaque personne. Même parmi les parents qui croient que les vaccins peuvent ne pas être sûrs, la plupart feront vacciner leurs enfants s’ils entretiennent une relation de confiance avec un fournisseur de soins de santé influent. Par conséquent, l’élaboration d’outils et de stratégies pouvant aider les fournisseurs de soins de santé à communiquer efficacement avec leurs patients sur les risques et les avantages des vaccins continuera d’être importante.
La sécurité des vaccins est également devenue une préoccupation importante dans les pays en développement.398 L’expérience de la mortalité par vaccin antirougeoleux à titre élevé a mis en évidence l’importance d’améliorer le contrôle de la qualité et d’évaluer l’innocuité des vaccins utilisés dans les pays en développement.112 Les plans visant à éliminer le tétanos néonatal et la rougeole par le biais des journées nationales de vaccination, au cours desquelles des millions de personnes reçoivent des vaccinations parentérales sur une période de plusieurs jours399, posent des défis considérables pour assurer la sécurité des injections, 400 en particulier compte tenu des préoccupations concernant la stérilisation inadéquate des seringues et des aiguilles réutilisables, le recyclage des seringues et des aiguilles jetables et la contamination croisée résultant de la génération actuelle d’injecteurs à jet.401 L’OMS a encouragé l’utilisation de seringues et de boîtes d’élimination automatiques plus sûres.402 Ces technologies et d’autres nouvelles technologies d’administration plus sûres sont nécessaires de toute urgence.403 En outre, il est nécessaire d’établir des capacités minimales de surveillance de l’innocuité des vaccins, comme les SSR, et la capacité d’enquêter rapidement sur les problèmes d’innocuité des vaccins et de communiquer efficacement les conclusions des enquêtes.
Les vaccins sont parmi les outils de santé publique les plus efficaces et les plus rentables pour prévenir les maladies et les décès. Les vaccins, cependant, ne sont pas complètement sans risque d’effets secondaires ou d’autres résultats indésirables. Un système de surveillance rapide, crédible et efficace, associé à une action rapide en réponse aux problèmes d’innocuité identifiés, est essentiel pour prévenir les effets néfastes de la vaccination et maintenir la confiance du public dans les vaccinations. Étant donné que les vaccins sont généralement administrés à des personnes en bonne santé et qu’ils sont souvent recommandés ou mandatés pour assurer une protection sociale et individuelle, les vaccins doivent être soumis à un niveau de sécurité très élevé. La surveillance et la recherche sur l’innocuité des vaccins devraient permettre de détecter de manière optimale des niveaux potentiellement très faibles de risque accru, en particulier les événements indésirables pouvant entraîner la mort ou une invalidité permanente dus à des vaccins universellement recommandés ou prescrits. Le but ultime de ces recherches, y compris l’application des nouveaux développements en biotechnologie, est de développer des vaccins et des pratiques de vaccination plus sûrs.