Remplacement de l’épaule

Le remplacement total de l’épaule est une procédure très réussie pour réduire la douleur et restaurer la mobilité chez les patients atteints d’arthrite de l’épaule en phase terminale et, dans certains cas, après une fracture grave de l’épaule. La chirurgie de remplacement de l’épaule soulage la douleur et aide à restaurer le mouvement, la force et la fonction de l’épaule. Un an après la chirurgie, 95% des patients ont une fonction sans douleur, ce qui leur permet d’exercer l’épaule pour restaurer la force et le mouvement. La plupart des patients peuvent retourner jouer au golf ou au tennis, nager, faire du yoga ou du pilates et d’autres activités physiques qu’ils évitaient auparavant en raison de douleurs à l’épaule.

• Qu’est-ce que la chirurgie de remplacement de l’épaule?
• Quelles sont les causes des affections traitées par chirurgie de remplacement de l’épaule?
• Comment savoir si j’ai besoin d’un remplacement de l’épaule?
• Qui ne devrait pas se faire remplacer l’épaule?
• Quelles sont les options alternatives au remplacement de l’épaule?
• Comment se fait le remplacement de l’épaule?
• Qu’est-ce qu’un remplacement de l’épaule inversé?
• Types d’implants de remplacement de l’épaule
• Quels sont les risques et les complications d’un remplacement de l’épaule?
• Combien de temps faut-il pour se remettre d’un remplacement de l’épaule?

Qu’est-ce que la chirurgie de remplacement de l’épaule?

L’arthroplastie totale de l’épaule, également appelée arthroplastie totale de l’épaule, consiste à retirer des parties de l’articulation de l’épaule, qui sont remplacées par des implants artificiels pour réduire la douleur et restaurer la plage de rotation et de mobilité. Il est très efficace pour traiter la douleur et la raideur sévères causées par l’arthrite au stade terminal.

L’arthrite de l’épaule est une affection dans laquelle le cartilage lisse qui recouvre les os de l’épaule dégénère ou se désintègre. Dans une épaule saine, ces surfaces cartilagineuses permettent aux os de glisser confortablement les uns contre les autres. Lorsque ces surfaces cartilagineuses disparaissent, les os entrent en contact direct, augmentant la friction et les rendant rugueux et s’endommageant mutuellement. Le mouvement osseux sur os peut être assez douloureux et difficile. Les surfaces de remplacement artificielles implantées chirurgicalement rétablissent les mouvements, la force et la fonction sans douleur.

Quelles sont les causes des affections traitées par chirurgie de remplacement de l’épaule?

Il existe deux types d’arthrite de base qui affectent l’épaule.

1. Arthrose (arthrose): Il s’agit d’une usure physique du cartilage à l’intérieur de l’articulation qui se développe à partir des années d’utilisation. Bien que de nombreuses personnes âgées souffrent d’arthrose à un moment donné, elles sont plus susceptibles de l’avoir dans les genoux, les hanches ou les doigts que dans l’épaule. L’arthrose de l’épaule est plus fréquente chez les personnes exceptionnellement actives (même à un âge plus jeune), telles que les joueurs de tennis, les haltérophiles et autres athlètes qui exercent une pression continue sur leurs épaules. Dans certains cas, une blessure grave et aiguë déclenche ou contribue à ces dommages à long terme, par exemple:
   • manchette des rotateurs déchirée
   • fracture de l’épaule
2. Arthrite inflammatoire (IA): C’est un terme générique pour plusieurs maladies auto-immunes chroniques dont la cause n’est pas complètement comprise. Les deux principaux qui affectent l’épaule sont:
   • polyarthrite rhumatoïde
   • spondylarthrite ankylosante

   De nombreuses personnes atteintes de ces affections qui subissent des chirurgies de remplacement ressentent une douleur réduite et une fonction améliorée de l’épaule. (Certains patients atteints de spondylarthrite ankylosante peuvent également bénéficier d’un remplacement du coude.)

Comment savoir si j’ai besoin d’un remplacement de l’épaule?

La raison la plus courante pour une personne de subir cette chirurgie est lorsqu’elle souffre d’arthrite de l’épaule qui ne peut pas être contrôlée par des traitements non chirurgicaux. La douleur s’accompagne généralement d’une raideur progressive et d’une sensation de grincement ou de caillebotis dans l’épaule.

Ces symptômes indiquent que les os qui forment la boule et la douille de l’articulation de l’épaule frottent les uns contre les autres parce que le cartilage qui devrait se trouver entre eux s’est usé.

Diagnostic des affections pouvant être traitées par un remplacement de l’épaule

Pour diagnostiquer l’arthrite de l’épaule, un médecin prescrira une série de radiographies standard. Une tomodensitométrie peut également être nécessaire pour évaluer l’intégrité osseuse d’un patient, et une imagerie par résonance magnétique (IRM) peut être ordonnée pour déterminer l’état des tissus mous environnants importants, tels que le tendon de la coiffe des rotateurs.

Si le médecin soupçonne qu’il peut y avoir des lésions nerveuses, des discussions basées sur le patient, un test EMG ou une étude de conduction nerveuse peuvent être ordonnées pour évaluer les nerfs qui alimentent les muscles importants de l’épaule.

Figure 1: Radiographie montrant l’arthrose de l’articulation de l’épaule, dans laquelle les os de l’articulation de l’épaule sont en contact direct.

Qui ne devrait pas se faire remplacer l’épaule?

Certains patients ne sont pas de bons candidats pour le remplacement de l’épaule. Ceux-ci incluent ceux qui:

• présenter des symptômes qui ne sont pas significativement invalidants
• subir une perte ou une paralysie de la coiffe des rotateurs et des muscles deltoïdes
• avoir des infections actives
• avoir une maladie progressive du système nerveux qui a affecté l’articulation (évaluée au cas par cas)

De plus, certains patients qui souffrent d’arthrose à un stade précoce souhaiteront peut-être d’abord essayer une prise en charge conservatrice et non chirurgicale de leur état pour déterminer si un remplacement de l’épaule est nécessaire ou peut être retardé. Ces mesures comprennent:

• physiothérapie.
• AINS (anti-inflammatoires non stéroïdiens)
• injections de corticostéroïdes

Quelles sont les options alternatives au remplacement de l’épaule?

Une procédure d’arthroscopie de l’épaule est fréquemment recommandée pour les personnes qui ont des problèmes d’épaule impliquant les ligaments, les muscles et les tendons environnants, tels que:

• lésion de la coiffe des rotateurs
• déchirure du labrum de l’épaule

L’arthroscopie est l’un des types les plus courants de chirurgies de l’épaule et attire de nombreux patients car elle est peu invasive. Cependant, la chirurgie arthroscopique traite principalement les conditions qui causent l’arthrite, plutôt que l’arthrite elle-même. Ce traitement est généralement utile chez les patients qui n’ont pas encore d’arthrite os sur os.

Comment se fait le remplacement de l’épaule?

En chirurgie traditionnelle de remplacement de l’épaule, la tête humérale endommagée (la rotule de l’articulation) est remplacée par une bille métallique et la cavité glénoïde (la douille de l’articulation) est remplacée par une coupelle en plastique lisse. (La tête humérale est au sommet de l’humérus – l’os du bras et la glénoïde est située dans l’omoplate – l’omoplate.)

Ce système d’implant métal sur plastique (plutôt que métal sur métal) est utilisé dans pratiquement tous les remplacements d’épaule. Chez certains patients, tels que ceux présentant de graves fractures de l’épaule de la tête humérale, un remplacement partiel de l’épaule (appelé hémiremplacement) peut être recommandé. Cette technique remplace uniquement le composant de balle.

Figure 2: Anatomie de l’épaule, montrant les implants après la chirurgie.

Figure 3 (à gauche): Radiographie montrant un remplacement total de l’épaule traditionnel. Figure 4 (à droite): Le Système complet de l’épaule primaire conçu par les chirurgiens HSS.

Anesthésie

Lors d’un remplacement total de l’épaule, le patient peut subir une anesthésie régionale avec bloc interscalénique ou une anesthésie générale – ou les deux. Pendant l’opération, le patient sera positionné assis debout et partiellement ou complètement sous sédation.

Étapes chirurgicales d’un remplacement traditionnel de l’épaule

Une chirurgie traditionnelle (anatomique) de remplacement de l’épaule se compose des six étapes de base suivantes:

1. Le chirurgien sépare les muscles deltoïdes et pectoraux pour accéder à l’épaule dans une zone largement dépourvue de nerfs (pour minimiser les lésions nerveuses).
2. L’épaule est ouverte en coupant l’un des muscles avant de la coiffe des rotateurs, qui recouvre l’épaule. Cela « ouvre la porte » pour permettre au chirurgien de voir et de manipuler les parties arthritiques de la boule et de la douille de l’épaule.
3. Les sections arthritiques de l’articulation sont enlevées.
4. Les composants de la douille, de la bille et de la tige de l’implant sont insérés. Le composant à bille métallique est fixé à la tige, qui s’étend à l’intérieur de l’humérus du patient.
5. L’incision du muscle de la coiffe des rotateurs est fermée et cousue.
6. L’incision externe (au niveau de la peau) est nettoyée et cousue, et un bandage est appliqué comme revêtement temporaire.

Vidéo d’animation de remplacement de l’épaule

Au cours des dernières années, un nouveau type de chirurgie, appelé « remplacement inversé de l’épaule » a été introduit (voir Figure 6).

Qu’est-ce qu’un remplacement de l’épaule inversé?

Un remplacement de l’épaule inversé est une conception dans laquelle les positions de la bille et de la douille sont commutées: Un implant à bille métallique est placé là où se trouvait la propre douille naturelle du patient et un implant à douille en plastique est placé sur la tête de la tête humérale.

Cette conception inversée a plus de stabilité et n’a pas besoin des tendons pour la maintenir en place. Son mouvement est contrôlé par le muscle deltoïde plutôt que par le tendon de la coiffe des rotateurs. Cela en fait un choix idéal lorsque l’épaule endommagée a besoin de nouvelles surfaces, mais n’a pas de tissus mous suffisamment sains pour soutenir la stabilisation et le mouvement. Il est couramment pratiqué sur des patients souffrant d’arthrite de l’épaule et d’une déchirure plus sévère de la coiffe des rotateurs.

La justification de la conception du remplacement de l’épaule inversée est la suivante: Chez une personne en bonne santé, la balle de l’épaule repose contre la douille (plutôt que d’être profondément contenue dans la douille, comme dans une articulation de la hanche. En raison de cette position, la balle repose sur les tendons qui l’entourent et la douille pour la maintenir en place et la déplacer. Mais avec certains types d’arthrite, ces tendons sont gravement endommagés, déchirés ou non fonctionnels. Dans de tels cas, l’implant à bille utilisé dans un remplacement d’épaule traditionnel ne comporterait aucun tissu mou pour le maintenir en place et / ou le déplacer.

Les chirurgiens HSS ont dirigé la conception de remplacements d’épaule traditionnels (également appelés « anatomiques »), ainsi que de remplacements d’épaule inversés.

Figure 5 (à gauche) Radiographie montrant une arthrite sévère de la région de l’épaule avec déchirure complète de la coiffe des rotateurs. Figure 6 (à droite) Radiographie post-chirurgicale après remplacement à l’aide du Système complet d’épaule inversée conçu par les chirurgiens HSS.

Vidéo d’animation de remplacement inversé de l’épaule

Types d’implants de remplacement de l’épaule

Tous les systèmes de remplacement de l’épaule partagent les mêmes composants de base: une boule en métal qui repose contre une douille en plastique (polyéthylène). Mais leurs conceptions varient.

Dans les remplacements anatomiques de l’épaule

La douille en polyéthylène dans un remplacement traditionnel de l’épaule est souvent cimentée à l’os qui l’entoure, au moins en partie, de sorte que la fixation à l’os est immédiate. La boule prothétique a une tige qui est généralement placée à l’intérieur de l’humérus sans avoir besoin de ciment. Dans la plupart des cas, la conception de la prothèse de tige favorise l’ostéointégration, dans laquelle l’os naturel du patient se développe dans le matériau prothétique.

Des chirurgiens de l’Hospital for Special Surgery ont conçu un implant spécial appelé Système d’épaule primaire complet (voir Figure 4), avec une bille en cobalt-chrome ou en titane et une tige en titane. Le composant à billes spécialisé du système crée une nouvelle tête humérale conforme à l’anatomie exacte du patient. La balle, la tige et la douille s’emboîtent toutes de manière à offrir un ajustement plus personnalisé.

Dans les remplacements d’épaules inversés

Les composants sont toujours en métal et en plastique, mais inversés: La bille métallique est fixée à la douille existante du patient et une nouvelle douille en plastique est fixée à l’humérus supérieur du patient, qui comprenait auparavant la bille naturelle de l’épaule anatomique.

La tige est conçue pour être sans ciment afin de favoriser la croissance de l’os dans la prothèse. La douille en plastique comporte également une cheville en métal qui permet à l’os naturel du patient de se développer dans l’implant. Le système complet d’épaule inversée (voir Figure 6), également conçu par des chirurgiens HSS, est entièrement sans ciment. Les deux côtés de l’articulation présentent la capacité de l’os naturel à se développer et à s’intégrer à l’implant.

Quels sont les risques et les complications d’un remplacement de l’épaule?

Les complications sont rares dans le remplacement total de l’épaule, mais peuvent inclure:

• instabilité (la balle glisse hors de la douille)
• infection
• lésions nerveuses
• relâchement de la glénoïde
• rigidité*

* Une épaule arthritique est souvent très serrée avant la chirurgie. Si, cependant, la raideur est toujours un problème dans une épaule après que le mouvement a été rétabli pendant la chirurgie, c’est généralement le résultat d’une rééducation incomplète. Les efforts continus de physiothérapie sont généralement efficaces pour restaurer le mouvement et la force des épaules.

Combien de temps faut-il pour se remettre d’un remplacement de l’épaule?

Il faut généralement huit semaines ou plus pour que les patients se rétablissent. Il peut s’écouler plusieurs mois avant qu’un patient puisse effectuer un travail lourd ou des exercices de force intenses.

Le jour de la chirurgie

Le patient se réveillera dans la salle de réveil avec le bras immobilisé sur le côté dans une écharpe de bras en toile amovible. Les patients ressentent généralement une douleur temporaire due à la chirurgie, mais ce n’est pas le même type de douleur qu’ils ont ressenti en raison de leur arthrite. La douleur arthritique est largement absente à partir de ce moment.

Le lendemain de la chirurgie

Des radiographies seront prises pour déterminer si l’implant est correctement positionné. Une fois l’amplitude de mouvement et la stabilité de l’implant confirmées, la thérapie physique commencera le même jour. Les patients remarquent généralement immédiatement que l’épaule est plus facile à déplacer et que la sensation de grincement a disparu.

L’épaule sera immobilisée par une élingue lors de la phase de rééducation précoce pour permettre aux tendons qui ont été réparés de guérir. Cette élingue est amovible pour la douche et pour les exercices de rééducation. La mobilité s’améliore tout au long de la période de thérapie physique.

Délai de récupération complète

Peu après la chirurgie, le patient est autorisé à utiliser la main et le poignet. Les délais habituels pour une récupération complète sont les suivants:

• Six semaines – Le patient peut utiliser tout le bras, y compris l’épaule, pour une activité légère.
• Huit semaines (plus dans certains cas) – Le patient peut commencer une utilisation active et sans restriction du bras et de l’épaule.
• Trois mois – La plupart des patients sont raisonnablement à l’aise, ont une amplitude de mouvement d’environ la moitié de ce qui est normal et éprouvent une certaine faiblesse.
• Six mois – La plupart des patients sont sans douleur (bien qu’ils puissent ressentir de la douleur dans certaines conditions météorologiques), et ont un mouvement et une force environ les deux tiers d’un niveau normal.
• Un an – Environ 95% des patients de remplacement de l’épaule seront sans douleur. Les 5% restants n’auront généralement pas plus qu’une douleur liée aux intempéries ou une douleur occasionnelle due à une activité excessive. De même, il n’y aura probablement pas de limitations de force significatives, en fonction de l’état du deltoïde et de la coiffe des rotateurs, en particulier si ces deux groupes musculaires étaient normaux avant la chirurgie.

Retour au travail

L’heure exacte à laquelle une personne peut retourner au travail dépend grandement du mouvement et de la force de l’épaule et de la progression du patient. Typiquement:

• Deux à trois semaines – Le retour au travail de bureau est possible.
• Quatre mois ou plus de récupération sont nécessaires pour un travail physique plus lourd.

L’état préchirurgical des muscles et des tendons de l’épaule de la personne joue le rôle le plus important dans le délai de récupération d’un patient. Si les muscles et les tendons sont en bonne forme avant la chirurgie, la rééducation sera plus facile.

Dans tous les cas, une rééducation postopératoire adéquate et étendue est un facteur clé pour obtenir le bénéfice maximal de la chirurgie de remplacement de l’épaule.

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