Une femme caucasienne de 50 ans se présente à la clinique en signalant qu’elle est fatiguée de ses lunettes de lecture. Elle a une santé oculaire parfaite, aucune vision à distance et une réfraction manifeste à distance de -0,5D dans les deux yeux. Elle veut savoir quelles sont ses options pour réduire sa dépendance aux lunettes de lecture. Ce scénario n’est pas inhabituel, et avec l’intérêt accru récent pour la réduction de la dépendance au spectacle de lecture, il deviendra encore plus courant.
Les approches chirurgicales traditionnelles de monovision avec kératomileusie in situ assistée par laser (LASIK), kératectomie photoréfractive (PRK) ou lentilles intraoculaires (IOL) après un échange de lentilles réfractives sont des options raisonnables. Les lentilles de contact sont moins un engagement que la chirurgie, mais ont leurs propres inconvénients. Avec la presbytie qui touche environ 1,04 milliard de personnes dans le monde, des options continuent d’émerger et d’introduire de nouveaux avantages.1
Parmi les ajouts les plus récents pour la correction presbyte figurent les incrustations cornéennes, qui présentent leur propre gamme unique d’avantages et de limitations. Cet article se concentre sur les incrustations cornéennes sur le marché et sur la façon dont elles font une différence dans la vie des patients presbytes.
Les incrustations Kamra, représentées ici, sont implantées dans une poche cornéenne réalisée avec un laser femtoseconde. Photo: Jean-Pierre, M.D.
Incrustations Aujourd’hui
Les incrustations cornéennes ont une variété de mécanismes d’action, y compris le changement d’indice de réfraction, le changement de courbure cornéenne et l’optique à petite ouverture.2 Ils sont le plus souvent placés dans l’œil non dominant, mais – contrairement à la monovision – une diminution significative de l’acuité visuelle à distance ne se produit pas dans cet œil. Cela permet une bonne vision binoculaire continue, ce qui signifie peu ou pas de diminution de la stéréoacuité.3,4 Les autres avantages des incrustations cornéennes comprennent les capacités de retrait et de repositionnement, et comme la procédure est limitée à la cornée, les risques associés aux procédures intraoculaires ne sont pas une préoccupation.
L’implantation de l’incrustation cornéenne est réalisée à l’aide d’un laser femtoseconde, ce qui permet de créer une poche stromale ou un rabat fiable où l’incrustation est placée. Cela améliore la précision de la profondeur à laquelle il est implanté, ainsi que la centration.5,6 La création d’une poche présente plusieurs avantages par rapport à un rabat, tels que l’économie des nerfs cornéens périphériques (qui maintiennent la sensation cornéenne et réduisent l’incidence de la sécheresse oculaire) et la préservation de la stabilité biomécanique cornéenne.6,7
La recherche rapporte des reflets et des halos au début de la période postopératoire, mais ceux-ci ont tendance à devenir moins intenses lors des visites de suivi.7,8 La littérature montre également une perte de sensibilité au contraste, ce qui serait dû à une augmentation des aberrations totales d’ordre supérieur (HOAs).7,8 Une augmentation des HOAs peut également se produire avec une légère décentration de l’incrustation cornéenne.7,8
En préopératoire, l’examen et l’identification de la maladie de l’œil sec sont cruciaux lors de la préparation d’un patient à une procédure d’incrustation cornéenne. La cornée représente les deux tiers du pouvoir de réfraction de l’œil, donc si la surface oculaire n’est pas saine, en particulier lors d’une procédure unilatérale, la qualité de l’image sera dégradée, entraînant une perte de qualité de vision qui ne peut être compensée avec l’autre œil.
Voici quelques incrustations de cornée spécifiques :
Kamra. Utilisant une petite ouverture pour augmenter la profondeur de champ dans l’œil non dominant d’un patient, l’incrustation cornéenne Kamra (AcuFocus) a été approuvée par la FDA en 2015. L’ouverture de 1,6 mm dans la zone optique centrale agit comme un trou d’épingle, bloquant les rayons de lumière périphériques pour améliorer la profondeur de mise au point.9 L’incrustation a une épaisseur de 5 µm et un diamètre extérieur de 3,8 mm.9 Sa conception maintient l’écoulement métabolique — des trous ou « fenestrations » dans le disque permettent le mouvement des nutriments — et une hydratation continue de la cornée, ce qui empêche la décompensation épithéliale et l’amincissement de la cornée.10
L’incrustation Kamra peut être utilisée dans des emmétropes, des emmétropes post-LASIK, chez des patients pseudophakiques ou associée à une correction LASIK, mais le patient idéal à considérer pour la procédure est celui avec une réfraction comprise entre plano et -0,75D, ainsi qu’un astigmatisme inférieur à 0,75D. 10,11 La procédure consiste à implanter l’incrustation dans une poche cornéenne réalisée avec un laser femtoseconde à une profondeur de 250µm ou, si un LASIK précédent a été effectué, au moins 100µm sous le volet LASIK.
Les complications de l’incrustation de Kamra sont compatibles avec celles typiques de toute procédure réfractive. On a signalé des dépôts de fer épithélial cornéen et une brume visuellement significative.10 Lorsque ces cas sont détectés suffisamment tôt, l’incrustation peut être retirée sans perte d’acuité visuelle corrigée.11,12 Chez les patients présentant des irides de couleur claire, l’implant peut être visible à l’œil nu sous un angle; chez la plupart des autres patients, la visualisation est négligeable.
La recherche a montré une vision de près améliorée, une vision intermédiaire stable ou améliorée et une vision de distance stable ou légèrement aggravée dans l’œil implanté.12 Une étude récente portant sur 50 yeux avec des incrustations de Kamra a montré une amélioration significative de l’acuité visuelle proche non corrigée (UNVA) de J8 à J2 et une amélioration de l’acuité visuelle à distance médiane non corrigée (UDVA) de 20/32 à 20/22 à 12 mois.12 Complications étaient minimes et ne comprenaient qu’un seul retrait d’implant en raison d’UNVA et d’UDVA insatisfaisants ainsi que d’un léger voile cornéen.12 Il n’y a pas eu de perte de l’acuité visuelle à distance la mieux corrigée après le retrait.12
Vision de près de Goutte de pluie. Une autre option approuvée par la FDA est l’incrustation de vision de près de goutte de pluie remodelante de la cornée (optique de révision). La goutte de pluie est un lenticule hydrogel perméable de 30 µm d’épaisseur. Il permet un flux naturel de nutriments, n’a pas de pouvoir de réfraction lui-même et élargit la profondeur de focalisation en augmentant la courbure centrale de la cornée.13,14 Parce que l’incrustation donne une forme cornéenne hyperprolate et présente un remodelage épithélial, une cornée multifocale est créée.13,14 Cela améliore à la fois la vision de près et la vision intermédiaire.13,14 L’acuité visuelle à distance reste en grande partie inchangée car les rayons lumineux passent paracentraux jusqu’au diamètre de 2 mm de l’incrustation et restent focalisés sur la rétine.2
Grâce à l’utilisation d’un laser femtoseconde, la goutte de pluie est insérée sous un rabat LASIK ou une poche cornéenne à une faible profondeur de 120 µm à 130 µm dans l’œil non dominant.2
Comme l’incrustation Kamra, la goutte de pluie peut être repositionnée ou retirée si nécessaire.15 Les complications liées à cette incrustation comprennent une vision floue, des reflets et un halo.15
Dans une étude portant sur 373 sujets presbytes implantés avec la goutte de pluie dans l’œil non dominant, les résultats ont montré une amélioration de l’UNVA de cinq lignes, une amélioration de l’acuité visuelle intermédiaire non corrigée (UIVA) de 2,5 lignes et une diminution de l’UDVA de 1.2 lignes à un suivi d’un an.15 De trois mois à un an, 93% des sujets ont obtenu UNVA de 20/25 ou mieux, 97% ont atteint UIVA de 20/32 ou mieux et 95% ont atteint UDVA de 20/40 ou mieux.15 Au niveau binoculaire, l’UDVA moyenne dépassait 20/20 de trois mois à un an.15 Onze cas ont nécessité des explantations par incrustation, mais tous ces patients ont atteint une acuité visuelle à distance corrigée de 20/25 ou mieux trois mois après l’explantation.15
Incrustations de microlentilles Flexivue. Conçue pour modifier l’indice de réfraction de la cornée, la microlentille Flexivue (Presbia) est une incrustation cornéenne optique réfractive qui fournit une vision de loin à travers une zone plane centrale entourée d’un ou plusieurs anneaux de puissances supplémentaires variables pour la vision intermédiaire et de près.6,16 Le Flexivue est un implant hydrogel transparent de 3 mm de diamètre avec une ouverture de 0,15 mm pour permettre l’écoulement des nutriments et le transfert d’oxygène.7 L’ouverture est entourée d’une zone centrale optiquement neutre et d’une zone périphérique réfractive ayant des puissances d’addition comprises entre +1,25D et +3,5D par incréments de +0,25D.7 Le Flexivue est placé dans une poche cornéenne créée à la femtoseconde à une profondeur de 280 µm à 300 µm.2 Les modifications de la topographie cornéenne ne sont généralement pas visibles en raison de la profondeur à laquelle l’incrustation est placée.2
La Microlentille Flexivue a reçu en 2009 la marque » Conformité Européenne « , qui représente les normes de sécurité, de santé et de protection de l’environnement respectées pour la commercialisation dans l’Espace économique européen et fait actuellement l’objet d’essais cliniques de la FDA aux États-Unis. Dans une étude prospective de 47 presbyopes emmétropes avec une microlentille Flexivue insérée à l’intérieur d’une poche cornéenne dans l’œil non dominant, l’UNVA était de 20/32 ou mieux dans 75% des yeux opérés 12 mois après la chirurgie, et l’UDVA moyenne a diminué de trois lignes de 20/20 en préopératoire à 20/50 en postopératoire.7 L’UDVA binoculaire moyenne n’a pas été affectée de manière statistiquement significative, et aucune complication postopératoire n’a été notée, ainsi qu’aucune explantation ou remplacement d’incrustation.7 La satisfaction des patients et l’indépendance du spectacle étaient élevées, mais 12,5% des patients présentaient des halos et des reflets à un an.7
Grâce à une forme cornéenne hyperprolate et à un remodelage épithélial, les incrustations de vision de près de Gouttes de pluie, présentées ici, créent une cornée multifocale. Photos : Vance Thompson, MD
Gestion postopératoire
La gestion d’un patient avec une incrustation en postopératoire diffère de la gestion d’un patient LASIK en postopératoire. Le temps de guérison est plus long et il faut généralement un à trois mois pour une récupération visuelle complète. Les patients doivent être informés des fluctuations probables de la vision et du halo ou de l’éblouissement secondaires à un léger œdème cornéen pendant la période de guérison initiale. En conséquence, il est important de les placer sur un antibiotique à large spectre pendant une semaine et un corticostéroïde topique effilé sur une période de trois mois. Assurez-vous également de vérifier la pression intraoculaire à chaque visite de suivi, car les patients risquent des pics de pression secondaires à l’utilisation de corticostéroïdes topiques.
S’il existe des signes de maladie de la surface oculaire, un traitement agressif doit être instauré immédiatement. L’incrustation et la cornée doivent être examinées de près pour détecter les zones d’irrégularité, les dommages, la croissance interne épithéliale, l’inflammation stromale et les stries. Une augmentation du traitement par corticostéroïdes sera nécessaire en cas de formation de brume. Des réfractions manifestes fréquentes doivent être effectuées pour surveiller les déplacements hypermétropes ou myopes qui pourraient indiquer un raidissement central ou un aplatissement au-dessus de l’incrustation. Ceux-ci se produisent à la suite d’irrégularités du film lacrymal causées par une maladie de la surface oculaire ou un voile cornéen.
Comment Tiennent-Ils?
Les incrustations cornéennes sont une option de traitement relativement nouvelle concurrençant directement les chirurgies basées sur des lentilles telles que les IOL multifocales, les IOL accommodantes et à profondeur de mise au point améliorée, et les approches monovision telles que LASIK ou PRK — sans parler des options de lentilles correctrices portées à l’extérieur des lentilles de contact multifocales, des verres de lunettes à addition progressive et des lunettes de lecture simples.
Les avantages des incrustations cornéennes par rapport à la correction de la monovision traditionnelle et aux chirurgies à base de lentilles comprennent une amélioration de l’UNVA et un UIVA maintenu ou amélioré, ainsi que des effets minimes sur l’UDVA, la sensibilité au contraste et la stéréoacuité. Il y a également moins de risques associés à la chirurgie d’incrustation cornéenne par rapport à la chirurgie à base de lentilles, car la chirurgie d’incrustation cornéenne est limitée à la cornée.
Les incrustations cornéennes ne sont pas sans inconvénients, telles que la cicatrisation imprévisible des plaies et la santé du film lacrymal. Les procédures ne sont pas couvertes par l’assurance et les patients paient de leur poche. Par conséquent, la sélection et l’éducation des patients sont essentielles. Un patient avec une cataracte légère ou précoce sera mieux adapté à une chirurgie à base de lentilles, tandis qu’un patient qui vient d’entrer dans la presbytie est probablement mieux adapté à une correction légère de la monovision. Pour que les incrustations cornéennes continuent de réussir, il faudra des progrès continus en matière de biocompatibilité matérielle avec la cornée, des taux réduits de complications, des indications élargies au-delà des emmétropes / myopes faibles et une attention continue à la sélection minutieuse des patients avec des résultats prévisibles.
Dr. Schweitzer pratique à Vance Thompson Vision à Sioux Falls, SD, et est professeur clinique auxiliaire à l’Illinois College of Optometry.
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