új kezelési lehetőségek a gyógyszerrezisztens epilepsziában szenvedők számára

becslések szerint világszerte 65 millió embernek van valamilyen epilepsziája; minden 26 Amerikai közül egy életében epilepszia alakul ki. Ezek közül az emberek közül sokan képesek gyógyszerekkel ellenőrizni rohamaikat, de 30-40 százalékuk úgynevezett gyógyszerrezisztens vagy orvosilag refrakter epilepsziával rendelkezik, amelyben nem reagálnak a szokásos rohamellenes gyógyszerekre.

James Tao, MD, PhD, a Chicagói Orvostudományi Egyetem neurológusa, aki az epilepszia diagnosztizálására és kezelésére szakosodott. Beszéltünk vele a gyógyszerrezisztens epilepsziában szenvedő betegek különböző műtéti és neurostimulációs kezelési lehetőségeiről.

képes-e használni a szokásos gyógyszerek bármelyikét gyógyszerrezisztens epilepsziában szenvedők számára?

ez nyilvánvalóan nagyon jelentős kihívás a gyógyszerrezisztens epilepsziában szenvedő betegek kezelésében. Igyekszünk különböző gyógyszerek kombinációit használni, jellemzően különböző hatásmechanizmusokkal, remélhetőleg a legjobb hatékonyság elérése érdekében a rohamkontroll szempontjából.

megpróbáljuk minimalizálni a mellékhatásokat is, mert ha több gyógyszert használ, a mellékhatások mindig nagy aggodalomra adnak okot. Gyakran próbálunk egyensúlyt találni a jó rohamkontroll és a mellékhatások minimalizálása között. Ezt könnyebb mondani, mint gyógyszerekkel. Sokszor próbálkozás és hiba. Egyes betegek inkább a rohamokat kontrollálják, amennyire csak tudnak, míg más betegek úgy érzik, hogy a mellékhatások valóban gyengítik. Havonta egy extra rohamot fogadnának el, hogy kevesebb mellékhatása legyen, vagy jobb életminőséget érjenek el a rohamok között.

a gyógyszeres kezelés során a betegek roham alapvonala lesz, évente néhány rohamtól kezdve a rohamokig minden hónapban vagy minden héten. Néhány betegnek minden nap rohamai lehetnek. Sajnos ez a valóság a legtöbb gyógyszerrezisztens epilepsziában szenvedő beteg számára.

Milyen mellékhatásai vannak az epilepsziás gyógyszereknek?

a legtöbb beteg nagyon álmosnak, álmosnak vagy energiahiánynak érzi magát. Mások kognitív károsodással rendelkeznek. Memóriájuk romlik a gyógyszerek miatt, vagy beszédképességük is károsodhat. Sok metabolikus mellékhatás is van. Ezen gyógyszerek közül sok zavarhatja a máj működését. Csontsűrűségi problémákat okozhatnak. Sokszor ezek a gyógyszerek zavarhatják más egészségügyi állapotok, például cukorbetegség vagy magas koleszterinszint kezelését. Ezek a mellékhatások nagyon gyakoriak, és súlyosbodhatnak a gyógyszerrezisztens betegeknél, ahol gyógyszerek kombinációit próbálhatjuk ki.

javultak-e a mainstream gyógyszerek az évek során?

bizonyos mértékig stagnál. Az egyik kihívás az, hogy az 1980-as években csak egy maroknyi hagyományos rohamgyógyszerünk volt. Most 25 gyógyszerünk van, de a gyógyszerrezisztens epilepsziában szenvedők aránya még mindig ugyanaz. Ami most igazán megváltozott, az az, hogy a gyógyszerek új generációjának valójában jobb mellékhatásprofilja van, összehasonlítható hatékonysággal. Tehát most kevesebb mellékhatással rendelkező gyógyszerekkel kezeljük, ami a betegeink számára is jelentős, mert a mellékhatások ugyanolyan gyengítőek lehetnek, mint a rohamok.

egy gyógyszerrezisztens beteg esetében milyen egyéb lehetőségek vannak a gyógyszereken kívül?

hagyományosan néhány lehetőség áll rendelkezésre az orvosilag refrakter epilepsziában szenvedők számára. A leggyakoribb az epilepszia műtét, amelyet az 1940-es évek óta végeznek. ez egy nagyon érett eljárás, nagyon megbízható, de a műtéti kezelés nagy része még mindig nyitott agyműtét. Fokális epilepsziában szenvedő betegeknél, ahol a rohamokat az agy egyik része okozza, megpróbálja eltávolítani a roham fókuszát. A gyógyszerrezisztens epilepsziában szenvedő betegek 60-70 százaléka rohammentessé válik, ami az ellátás színvonala, ha a gyógyszerek nem működnek. Tehát minden olyan beteget, akinek gyógyszerrezisztens epilepsziája van, műtétre kell értékelni.

a nyílt agyműtét hatékony, de nagyobb a szövődmények, a fájdalom és a pszichológiai hatások kockázata is. A közelmúltban a minimálisan invazív epilepsziás agyműtét meglehetősen jelentősen előrehaladt, különösen az epilepsziában szenvedő betegek lézeres ablációjának nevezett eljárás. A műtét során behelyezünk egy kis lézerszálat, és elégetjük a roham fókuszát, de nem kell felnyitnunk a koponyát.

központunk az epilepszia lézeres ablációjának egyik vezető központja az országban. Az elmúlt öt-hat évben ezeket a technikákat alkalmaztuk, és elég sok tudást és szakértelmet fejlesztettünk ki. Manapság a központunkban az epilepsziás műtét 80-90 százaléka minimálisan invazív a lézeres abláció révén. Úgy gondoljuk, hogy ez egy paradigmaváltás a technikában. Az epilepsziában szenvedő betegeknél lehetőség szerint mérlegelni kell a minimálisan invazív technikát. Ha ez nem működik, akkor a nyitott agyműtét továbbra is elérhető számukra.

vannak-e más lehetőségek a műtéten kívül?

sajnos a betegek csak kis százaléka jogosult műtéti kezelésre, mert a roham fókuszának olyan helyen kell lennie, amely biztonságosan eltávolítható anélkül, hogy befolyásolná funkcióikat, például a nyelvet, az erőt, a látást stb. De néhány ilyen betegnél a rohamok fókuszát nem lehet egyértelműen lokalizálni, vagy a rohamok fókusza átfedésben van a fontos agyi funkciókkal. Akkor nem tudjuk elvégezni a műtétet. Mit csináljunk?

most neuromodulációs vagy neurostimulációs eszközökkel rendelkezünk. Az FDA három különböző eszközt hagyott jóvá: vagális idegstimuláció (VNS), reszponzív neurostimuláció (RNS) és mély agyi stimuláció (DBS).

hogyan működnek?

technológiailag nagyon hasonlóak. A VNS-t úgy ültetik be, mint egy pacemakert a bőr alá, a kulcscsont közelében. A vezetékek valójában nem mennek az agyba. A nyak területén a vagus ideg köré vannak tekerve. Ez bárki számára használható, aki epilepsziában szenved, mert nem igényel egyértelmű rohamot, és nagyon könnyű beültetni.

az RNS azonban megköveteli a roham fókuszának ismeretét, majd az eszközt beültetik a koponyába. Kivesznek egy csontdarabot, és a generátort a koponyára helyezik. Aztán két vezeték van beültetve az agyba a roham fókusza körül. Amikor a roham jön, a készülék érzékeli azt, és erős áramütést küld, hogy megszakítsa a rohamot. Ez az eszköz nagyon hasonlít a szív defibrillátorhoz. Tapasztalataink szerint ez valószínűleg a leghatékonyabb mindhárom eszköz közül, bár egy kicsit invazívabb.

a DBS nagyon hasonló, az agyba beültetve a thalamusba, az agy másik részébe. Nem igényel a roham fókuszának ismeretét, hanem a vezetékeket használja a különböző területek stimulálására a rohamok kezelésére.

mennyire hatékonyak ezek az eszközök?

általában a VNS körülbelül 50 százalékkal csökkenti a rohamokat. Nem gyógyítanak, de javítják a tüneteket. Az RNS esetében az elvárás körülbelül 60-70 százalékos rohamcsökkentés öt év alatt. A DBS állítólag hasonló előnyökkel rendelkezik az RNS-hez, bár kevesebb tapasztalatunk van vele.

milyen új fejlemények vannak a láthatáron?

egy másik jelentős fejlesztés a marihuána vagy a kannabisz használata epilepszia kezelésére. Az FDA két gyermekkori epilepsziás szindrómát hagyott jóvá, az egyiket Dravet-szindrómának, a másikat Lennox Gastaut-szindrómának. Az epilepszia mindkét típusának nagy a szellemi károsodás kockázata. Az FDA az Epidiolex márkanév alatt jóváhagyta a CBD olajat, és bebizonyosodott, hogy hatékony a rohamok kezelésében ezeknél a betegeknél. Van néhány betegünk a klinikánkon, akik szintén előnyt mutatnak, tehát ez egy ígéretes gyógyszer.

milyen kilátások vannak a gyógyszerrezisztens epilepsziában szenvedő betegek számára?

azt hiszem, jelentős előrelépéseket tettünk az elmúlt években. A fő fejlesztés nyilvánvalóan a marihuána vagy a CBD olaj, mert ez egy teljesen más kategóriájú rohamgyógyszer, amely ígéretes lehet más gyógyszerekkel kombinálva.

nagyon izgatottak vagyunk a minimálisan invazív műtét miatt is. Ez egy paradigmaváltás a sebészeti kezelésben. Ez a technika nem áll rendelkezésre bármely más országban, és a legtöbb epilepszia központok az Egyesült Államokban még mindig nem használja ezt a technikát. Úgy gondolom, hogy ez lesz az első vonalbeli műtéti lehetőség a gyógyszerrezisztens epilepsziában szenvedők számára. Nagyon sok lehetőség van a neurostimulációs területen. Még mindig folyamatban van a tapasztalatszerzés abban a tekintetben, hogy ezeket az eszközöket hogyan lehet a legjobban használni a különböző betegek számára, de az emberek valóban hisznek az előnyökben.