az átláthatóság érdekében először szeretném nyilvánosságra hozni a poszttraumás stressz zavar (PTSD) és az obszesszív-kompulzív zavar (OCD) komorbiditás hátterét és érdeklődését. A McLean Kórház obszesszív-kompulzív rendellenesség Intézetének (OCDI) klinikai értékelő csoportjának mesterszintű gyakornokaként diagnosztikai beviteli interjúkat folytatok, amelyek átfogják a DSM-5 elsődleges dimenzióit, különös tekintettel a betegek obszesszív-kompulzív tüneteinek konceptualizálására. Gyakorlatilag az OCDI kezelésére felvett betegek mindegyike mérsékelt vagy súlyos OCD-vel rendelkezik. Szerint Dr. Van Kirk, az OCDI klinikai értékelésének vezetője, az OCDI jelenlegi betegeinek körülbelül 55% – A támogatja, hogy életük egy pontján traumatikus eseményt tapasztalt, míg a jelenlegi betegek csak körülbelül 10-15% – a felel meg a PTSD diagnózisának kritériumainak. Jelenleg szakterületünkön a komorbiditás kifejezést olyan esetekre használják, amikor két vagy több betegség egyidejűleg jelen van a betegben. Ez a cikk elősegíti azt a perspektívát, hogy egyes esetekben a komorbid OCD és a PTSD olyan módon lép kölcsönhatásba, amely nem csupán additív, potenciálisan fontos következményekkel jár a kezelésre.
mind a tudományos kutatások, mind a klinikai megfigyelések a mentális egészség területén alátámasztják azt az elképzelést, hogy a betegek komorbid diagnózisai gyakrabban képviselik a szabályt, mint a kivételt. Különösen a PTSD-hez kapcsolódó komorbiditás rendkívül magas aránya arra utal, hogy a diagnózis szinte mindig más mentális rendellenességek, például súlyos depressziós rendellenességek összefüggésében alakul ki (Koenen et al., 2008). Kutatások kimutatták, hogy az OCD aránytalanul érinti a PTSD-ben szenvedő betegeket is. Míg az OCD aránya 1% az általános populációban, a PTSD-s betegek körülbelül 30% – ánál vagy korábban diagnosztizáltak OCD-t, vagy olyan tünetek alakulnak ki, amelyek megfelelnek az OCD diagnózis kritériumainak a PTSD diagnózisát követő 12 hónapon belül (Brown et al., 2001; Badour et al., 2012).
az OCDI az expozíciós és Válaszmegelőzési terápiát (ERP) alkalmazza bizonyítékokon alapuló választott kezelésként OCD-ben szenvedő betegek számára (Hezel et al., 2019). Lényegében az ERP magában foglalja a betegek ismételt kitettségét a legrosszabb félelmeiknek és szorongásindítóiknak. A coaching révén a betegek fokozatosan megtanulják irányítani kényszeres válaszaikat, megszokni a kiváltó okokat, és adaptív módon kezelni szorongásukat. Az ERP gyakorlati megközelítést alkalmaz, fej-első megközelítés a helyreállításhoz. A traumás anamnézisben szenvedő betegek és különösen a kezelés-rezisztens OCD-ben szenvedő betegek esetében a bizonyítékok arra utalnak, hogy a poszttraumás behatolások megzavarják az ERP középpontjában álló megszokási folyamat hatékonyságát (Shavitt et al., 2010; Dyskhoorn, 2014). A kutatások és esettanulmányok azt is sugallják, hogy legalább néhány komorbid OCD-ben és PTSD-ben szenvedő beteg esetében dinamikus kapcsolat állhat fenn mindkét rendellenesség tünetei között, ahol az OCD tüneteinek csökkentésében sikeres kezelések véletlenül a PTSD tüneteinek növekedéséhez vezetnek, és fordítva (Rachman, 1991; Gershuny et al., 2003). Olyan kezelés, amely nem veszi figyelembe kellőképpen a komorbid PTSD és OCD diagnózisok kölcsönhatásait, például azt, hogy egy bizonyos tolakodó gondolatot jobban figyelembe vesz-e a beteg PTSD vagy OCD, potenciálisan olyan eredményeket eredményezhet, amelyek a haladás illúzióját vetítik ki anélkül, hogy ténylegesen hatékony terápiát biztosítanának.
a kontrollálhatatlan, tolakodó gondolatok, amelyek szorongáshoz és károsodáshoz vezetnek, mind a PTSD, mind az OCD jellegzetes tünete. Tolakodó gondolatok OCD, vagy rögeszmék, jellemzi a spekulatív gondolkodás és a túlzott kétség kapcsolatos szorongás-provokáló eredmények (APA, 2013). Például a szennyezett OCD-ben szenvedő betegek súlyos szorongást érezhetnek a bizonytalanság miatt, hogy a kezük továbbra is piszkos lehet-e a túlzott mosás ellenére. Tolakodó gondolatok a PTSD – ben, másrészről, egy múltbeli traumatikus eseményből származnak. Ellentétben OCD rögeszmék, tolakodó gondolatok PTSD hajlamosak hivatkozni vissza egy korábbi trauma, hasonló más PTSD-vel kapcsolatos tolakodó tünetek, mint a Flashback vagy visszatérő rémálmok.
az OCD és a PTSD közötti kölcsönhatás akkor fordulhat elő, ha a múltbeli traumatikus tapasztalatok bizonyítékként szolgálnak az egyébként valószínűtlen, spekulatív rögeszmék fenyegetőnek minősítésére (Sasson et al., 2004). Amellett, hogy a betegek hozzáférnek az irracionális félelmek tapasztalati adataihoz, tudatosan vagy tudat alatt emlékeztetik őket magára az eseményre is. A felelős gyakorlatnak figyelembe kell vennie, hogy az ERP beadása annak érdekében, hogy a beteg megszokja a traumatikus újraélést okozó megszállottságot, nem ugyanaz, mintha ez a megszállottság nem lenne összefüggésben a traumával. Amikor a PTSD tünetei megjelennek az ERP kezelésben, a klinikusok felelősek a beteg érzelmi feldolgozásáért és a biztonság azonnali észleléséért.
a Trauma expozíció tartós és túlzott negatív megismerések kialakulásához vezethet (APA, 2013). Ezek a traumával kapcsolatos felismerések fenyegetnek, megkérdőjeleznek vagy néha teljesen összetörnek bizonyos világnézeteket és alapvető hiedelmeket a biztonság érzésével, az önértékeléssel vagy a másokba vetett bizalommal kapcsolatban. Gyakran előfordul, hogy a traumatizált egyének fokozott felelősségtudattal és csökkent önértékeléssel rendelkeznek e negatív megismerések miatt (Dykshoorn, 2014). Míg az OCD rögeszmék félelmet és szorongást váltanak ki a biztonsággal vagy az önértékeléssel kapcsolatos hasonló sémák révén, az OCD-ben szenvedő betegek többsége tisztességes betekintést nyújt a tüneteikbe (APA, 2013). Amikor a beteg halandó félelemmel rázza meg a piszkos kilincs megérintésének lehetőségét, a klinikusok dönthetnek úgy, hogy félelmeiket irreálisnak vagy képzeltnek utasítják el. A betegek többsége egyetértene, annak ellenére, hogy nem tudják ugyanolyan könnyedén elvetni félelmeiket, mivel a DSM-5 azt sugallja, hogy az OCD-ben szenvedő betegek csak körülbelül 4% – a jelen van hiányzó betekintéssel vagy téveszmékkel hiedelmek (APA, 2013). Azt is felvetették, hogy az OCD-ben szenvedő betegek túlzott személyes felelősséggel rendelkeznek rögeszméikért (Gershuny et al., 2002). Egyesek egyenlővé tehetik a tabu cselekvés végrehajtásának puszta gondolatát, hogy ugyanaz legyen, mint annak végrehajtása. Mások személyesen felelősnek érezhetik magukat egy rituálé elvégzéséért annak érdekében, hogy megakadályozzák a szeretteik katasztrófáját. A traumával kapcsolatos megismerésekkel ellentétben az OCD rögeszmék nagyobb valószínűséggel kapcsolódnak kényszerhez.
az OCD kényszerek rituális, gyakran ismétlődő magatartások, amelyek célja a rögeszmék által okozott szorongás visszaszorítása. Néhány kényszer közvetlenül kapcsolódhat a mögöttes félelemhez, mint a kézmosási rituálék és a szennyeződés megszállottságai. Más esetekben, lehet, hogy csak lazán kapcsolódnak egymáshoz, vagy egyáltalán nem, például olyan betegekkel, akik úgy érzik, hogy számolniuk kell, tempó, vagy tapsoljon egy bizonyos ideig, hogy megvédje szeretteit a független katasztrófáktól. A kényszerek vagy rituálék elfogadása helyett a PTSD-ben szenvedő betegeknél nagyobb valószínűséggel alakulnak ki hipervigilancia és elkerülési tünetek (APA, 2013). Mind a kényszer, mind a hipervigilancia viselkedés biztonságot nyújt a beteg számára a befejezés után, csökkentve szorongásukat. Bizonyos esetekben a hipervigilancia viselkedés átfedésben lehet bizonyos kényszerekkel, például a zárakkal, ablakokkal vagy kerületekkel kapcsolatos viselkedés ellenőrzésével. Külső megfigyelők számára mind a kényszeres, mind a hipervigiláns viselkedés túlzottnak értelmezhető, rituális, vagy irracionális. A fő különbség azonban az, hogy a hipervigiláns viselkedés, mint például a traumával kapcsolatos megismerés, traumából ered, és azt az észlelt funkciót szolgálja, hogy megakadályozza a trauma megismétlődését, függetlenül attól, hogy a fenyegetés elmúlt-e, vagy mennyire valószínű, hogy az esemény megismétlődik (Rachman, 1991). A megismerések és rögeszmék értelmezése összetett folyamat, amely magában foglalja a metaforikus és asszociatív gondolkodást éppúgy, vagy talán még inkább, mint a logikát.
bár az esettanulmányok természetesen nem szolgálhatnak teljes tudományos bizonyítékként, vegye figyelembe a beteg következő összefoglalását, amelyet Gershuny et al. (2003), amely segíthet illusztrálni a fent említett fogalmakat: ms.A., súlyos PTSD-ben és OCD-ben szenvedő beteg, megszállottja az ’54-es szerencsétlen számnak, annak a kornak, amikor mostohaanyját az apja meggyilkolta. Bár maga a beteg is képes elismerni, hogy az “54” számmal való elfoglaltsága babonás és irracionális, a klinikusok kísérletei arra, hogy Ms.A-t az “54” számnak tegyék ki, traumával kapcsolatos félelmeket és felismeréseket váltottak ki, beleértve a “veszélyben vagyok”, “nem vagyok az irányítás” és ” valaki, akinek gondoskodnia kellett rólam, képes volt gyilkolni.”Az ERP kezelés során az MS. A. több depressziós tünetet fejlesztett ki, és a traumával kapcsolatos behatolások, zsibbadás, társadalmi elvonás és elkerülési viselkedés fokozott súlyosságáról számolt be. Gershuny megjegyezte, hogy míg a megszállottságai és a rituáléi kezdetben csökkentek, a kezelés után újra felerősödtek a gyakoriságuk és az időtartamuk. Míg ezt az esettanulmányt többnyire anekdotikus bizonyítékként kell figyelembe venni, ms.A. példaként szolgál egy kezelésre rezisztens beteg számára, aki potenciálisan profitálhat a traumás behatolások hatásainak további vizsgálatából az ERP terápia sikerére.
bár jelen cikk elsődleges hatálya az OCD és a PTSD komorbiditására vonatkozott, a mentális betegségek közötti komplex kölcsönhatások nem korlátozódnak csak erre a két diagnózisra. Különösen a további kutatások egyik érdeklődési területe lehet a határ menti személyiségzavar, a PTSD és az OCD (különösen a kapcsolat-OCD) közötti kölcsönhatás. Egy másik érdeklődési terület lehet a major depresszív rendellenességnek a PTSD-kezelés kimenetelére gyakorolt hatása az öngyilkosság és a kezelés elhagyásának potenciálisan megnövekedett aránya szempontjából.
amikor a PTSD más diagnózisokkal, például OCD-vel párhuzamosan létezik, a klinikai képek dinamikus és összetett módon változhatnak, amit a másodlagos diagnózis egyik sora nem képes megfelelően tükrözni. Figyelembe véve azokat a klinikai következményeket, amelyeket a komorbiditás a betegek gyógyulására gyakorolhat, a trauma fogalmának új módszereire van szükség. A betegek hatékony és felelősségteljes ellátása érdekében a klinikusokat arra ösztönzik, hogy törekedjenek olyan kapcsolatokra, amelyek a diagnosztikai kritériumok manuális meghatározásán túlmutató információkat szolgáltatnak. A változás intézményi szinten történő megteremtése nehézkes és lassú lehet, de az egyéni kompetencia korlátainak kitolása olyan cselekvőképes törekvés, amelyre a terület minden klinikusa képes cselekedni.
Amerikai Pszichiátriai Társaság. (2013). A mentális zavarok diagnosztikai és statisztikai kézikönyve (5. kiadás.). Arlington, VA, Amerikai Pszichiátriai Társaság.
Badour C. L., Bown S., Adams T. G., Bunaciu L., & Feldner M. T. (2012). A traumás interperszonális áldozattá válás során tapasztalt félelem és undor sajátosságai a poszttraumás stressz és a szennyeződésen alapuló rögeszmés-kényszeres tünetek előrejelzésében. Szorongásos rendellenességek folyóirata, 26, 590-598.
Brown T. A., Campbell L. A., Lehman C. L., Grisham G. R., & Mancill, R. B. (2001) a DSM-IV szorongás és hangulati rendellenességek jelenlegi és élettartamú komorbiditása egy nagy klinikai mintában. Rendellenes pszichológia folyóirat, 110, 585-599.
Dykshoorn K. L. (2014). Traumával kapcsolatos rögeszmés-kényszeres rendellenesség: áttekintés. Egészségpszichológia és Viselkedésgyógyászat, 2, 517-528.
Foa, E. B., & McLean C. P. (2016). Az expozíciós terápia hatékonysága szorongással kapcsolatos rendellenességek esetén és annak mögöttes mechanizmusai: az OCD és a PTSD esete. A klinikai pszichológia éves áttekintése, 12, 1-28.
Gershuny, L., Baer, A. S., Radomsky, K. A., & Wilson, M. A. (2003). Az obszesszív-kompulzív rendellenesség és a poszttraumás stressz zavar tünetei közötti kapcsolatok: esetsorozat. Viselkedéskutatás és terápia, 41, 1029-1041.
Grados, M. A., Labuda, M. C., Riddle, M. A., & Walkup, J. D. (1997). Obszesszív-kompulzív betegség gyermekeknél és serdülőknél. A pszichiátria nemzetközi áttekintése, 9, 83-98.
Hezel, D. M., & Simpson, H. B. (2019). Expozíció és válaszmegelőzés obszesszív-kompulzív rendellenesség esetén: áttekintés és új irányok. Indiai pszichiátriai folyóirat, 61, S85-S92.
Koenen, K. C., Moffitt, T. E., Caspi, A., Gregory, A., Harrington, H., & Poulton, R. (2008). A poszttraumás stressz rendellenességben szenvedő felnőttek fejlődési mentális rendellenességeinek története: prospektív longitudinális születési kohorsz vizsgálat. Rendellenes pszichológia folyóirat, 117, 460-466.
Rachman, S. (1991). A komorbiditás tanulmányozásának pszichológiai megközelítése. Klinikai Pszichológiai Szemle, 11, 461-464.
Sasson, Y., Dekel, S., Nacasch, N., Chopra, M., Zinger, Y., Amital, D., & Zohar J. (2004). Poszttraumás obszesszív-kompulzív rendellenesség: esetsorozat. Pszichiátriai kutatás, 135, 145-152
Shavitt, R. G., Valerio, C., Fossaluza, V., da Silva, E. M., Cordeiro, Q., Diniz, J. B., & Miguel, E. C. (2010). A trauma és a poszttraumás stressz zavar hatása az obszesszív–kompulzív betegségben szenvedő betegek kezelési válaszára. Európai Pszichiátriai és Klinikai Idegtudományi Levéltár, 260, 91-99.
David Rhee egy 2.éves jelölt a Boston College mentális egészségügyi tanácsadásának Mesterképzésére. Jelenleg klinikai értékelő gyakornokként dolgozik a massachusettsi Belmonti McLean Kórház obszesszív-kompulzív rendellenesség Intézetében. Elsődleges érdeklődési területe a trauma, az OCD, az ázsiai-amerikai kérdések, a narratív terápia, A kvalitatív kutatási módszerek és a menekültek mentális egészsége.