Pont-Ellenpont: Meg Kell-E Tennünk A Talpi Fascia Felszabadulását Sarokfájdalom Esetén?

Igen.

miután a talpi fasciitis konzervatív lehetőségei kudarcot vallottak, ezek a szerzők azzal érvelnek, hogy a talpi fascia felszabadulása előnyös lehet a krónikus fájdalomban szenvedők számára, hivatkozva az irodalom jó sikerarányára.

írta: Mark Hofbauer, DPM, FACFAS és Alexander Pappas, DPM

a krónikus talpi fasciitis kezelésének megfelelő módjával kapcsolatos érvek valószínűleg addig folytatódtak, amíg az embereknek sarokfájdalmuk volt. Nem egy találkozó megy anélkül, hogy egy előadás vagy két ajánló néhány új state-of-the-art kezelési mód, gép vagy mágikus főzet, amely gyógyítja sarok fájdalom.

évente több millió dollárt költünk injekciókra, gyógyszerekre, akupunktúrára, lézerekre, éjszakai sínekre, ortopédiára, vérlemezkékben gazdag plazmára és sok más kezelésre, amelyek mind a végső gyógymódot vagy a Szent Grált ígérik. A lényeg az, hogy csakúgy, mint az összes többi feltétel, amelyet láb-és bokaszakértőként kezelünk, eljön az idő, amikor a konzervatív ellátás kudarcot vallott, és végleges lehetőségre van szükségünk.

az a gondolat, hogy a krónikus talpi fasciitis esetén nyolc-12 hónapig kimerítik a konzervatív lehetőségeket, jól mutathat az orvosi nyilvántartásban, és kitöltheti a zsebkönyvet vagy az alsó sort. Azonban ez nem igazán segít Mr. Jones-nak, aki szenved, sántikál, és csak 10 órán keresztül próbálja átvészelni a napját egy szénbánya mélyén, mert ételt kell tartania az asztalon a családjának.

vannak olyan protokollok és algoritmusok, amelyek állítólag levisznek minket a megfelelő “autópályán” a talpi fasciitisben szenvedő beteg kezelésében. Fontos azonban felismerni, hogy az algoritmus másik oldalán különböző körülményekkel és fájdalomtűrési szintekkel rendelkező betegek vannak.

ennek ellenére vannak bizonyos algoritmusok és kezelési irányelvek, amelyekkel egyetértünk. Hiszünk abban, hogy először a konzervatív kezelést próbáljuk ki. Általában négy-hat hónapig kimerítjük a konzervatív vagy nem műtéti kezelést. Ez a nagyra becsült irányelveket követi.1. emlékeznünk kell arra, hogy amikor a beteg olyan mértékben szenved, hogy az befolyásolja az életmódját, a mi feladatunk meghatározni ezt a problémát, és kiváló, bevált módszert biztosítani a probléma kezelésére vagy megoldására.

nincs érv, hogy a talpi fasciitisben szenvedő betegek többsége reagál a konzervatív ellátásra, különösen akut körülmények között. Hisszük, hogy van egy érv, hogy a siker mértéke kezelésében ezt a feltételt. Egyes szerzők kijelentik, hogy a konzervatív gyógyulási arány meghaladja a 90 százalékot, ami véleményünk és tapasztalatunk szerint disznóság, és vannak bizonyítékok, amelyek ezt megerősítik.2-4 sok olyan beteg, aki három injekció, ortopédiai kezelés és egy hónapos fizikoterápia után már nem jelenik meg az irodájában, nem feltétlenül gyógyul meg, hanem a versenytársak tanácsát és kezelését kéri.

milyen gyakran lát olyan eseteket, amikor valamilyen új technológiát, például lökéshullám-terápiát fejlesztettek ki és tömegesen forgalmaztak? Hirtelen, a Mrs. A Smiths of the world, akit hónapok óta nem látott, megjelenik az irodájában, és kérdései vannak arról, hogy kínál-e lökéshullám-terápiát. Ha időt szán arra, hogy beszéljen és meghallgassa ezeket a betegeket, meg fogja tanulni, hogy éppen feladták a visszatérést, mert azt feltételezték, hogy semmi mást nem tehet értük. Mindvégig ezek a betegek továbbra is különböző fokú sarokfájdalommal szenvedtek.

miért érdemes megfontolni a talpi Fascia felszabadulását

az akut versus krónikus sarokfájdalom patofiziológiája valóban meghatározó tényező a folyamatos konzervatív ellátás tekintetében a műtéti talpi fascia felszabadulásával szemben. Nem úgy, mint a krónikus seb, amely debridementet igényel, hogy ösztönözze a gyulladásos reakciót a gyógyulásra, a krónikus plantáris fasciitis hasonló terápiát igényel.

a megerősített fájdalmat okozó talpi fascia krónikus mucoid degenerációja műtéti betegség, például osteomyelitis vagy Achilles tendinosis.5. foglalkoznunk kell ezzel a “halott”, életképtelen, fájdalmas, beteg szövettel.

szteroidok, krioterápia, shockwave és bármilyen mágikus tündér por akkor jön nem oldja meg a beteg állapota. Ez nem más, mint azt hinni, hogy a sebtermékek fertőzött csontra történő felhelyezésének folytatása gyógyítja az osteomyelitist.

ami még meggyőzőbb, hogy a posztoperatív eredmények magas betegelégedettségi arányt mutattak, alacsony szövődményekkel a műtéti talpi fascia kezelés során.6-9 egy vizsgálatban 48 beteg (56 láb) átlagosan 49 követést végzett.5 hónappal az endoszkópos plantar fasciotomia után.11 a fájdalom 37 lábnál teljesen megszűnt, 11 lábnál csökkent és egy lábnál nőtt. Az átlagos posztoperatív aofas hindfoot pontszám 39 pontot javult.

Fishco és munkatársai 83 beteget (94 láb) vizsgáltak meg, akik talpi fasciotómián estek át.12 átlagosan 20,9 hónapos követés után a kutatók a betegek 93,6 százalékában sikeresnek ítélték meg a műtétet, a betegek 95,7 százaléka pedig azt mondta, hogy a műtétet ugyanolyan állapotú személynek ajánlják.

egy 1993-as tanulmányban, amelyet a Pittsburghi Podiatry kórházban végeztünk, az 39-ből az 40 betegek öt évvel a planáris fascia felszabadulását követően azt mondták, hogy ajánlják az eljárást valakinek, akinek ugyanaz a problémája van. Az az érv, hogy nyitott-e talpi fasciotomia versus lábfej fasciotomia versus endoszkópos talpi fasciotomia jobb módja ennek a vitának a keretein kívül esik.

hisszük azonban, hogy a fascia valamilyen típusú műtéti felszabadulása indokolt krónikus talpi fasciitisben szenvedő betegeknél. Úgy gondoljuk továbbá, hogy a mucoid degeneráció egészének vagy egy részének eltávolítása szerepet játszik a beteg azonnali és hosszú távú fájdalomcsökkentésében. Az olyan szövődmények, mint a calcaneocuboid szindróma, a calcanealis stressztörések és az idegek befogása ritkák, és általában megfelelő sebészeti technikával megelőzhetők.

végső Tanács

a megfelelő kórtörténet és a fizikai állapot, a röntgenfelvételek és a beteg meghallgatása sokat elárul a szükséges eljárásról. Fontos, hogy értékelje a tarsalis alagút szindróma és időnként olyan állapotok, mint a szeronegatív arthritides.3,4,10

érdemes megjegyezni, hogy van egy kis százaléka a betegek, akik jelen talpi fasciitis és egyidejű tarsalis alagút szindróma. 51 krónikus sarokfájdalomban és a hátsó tibialis ideg beszorulásában szenvedő betegnél Hendrix és munkatársai arról számoltak be, hogy a betegek 96 százaléka szignifikáns javulást mutatott a fájdalomszintben, míg 90 százalékuk teljes mértékben enyhült a műtét után.6 egy másik vizsgálatban a sebészek részleges plantáris fasciectomiát végeztek neurolízissel 26 beteg (35 láb) ellenszenves plantáris fasciitisben, és 92 százalékuk kielégítő eredményt ért el.9

fontos különbséget tenni a mediális tubercle feletti klasszikus talpi mediális fájdalom között, amely a betegek 80% – ánál fordul elő leggyakrabban, szemben a közvetlen talpi sarokfájdalommal, csökkent zsírpárnával és plantigrade kalkáncsont sarkantyúval. Az ilyen típusú betegek műtéti kezelési lehetőségei nyilvánvalóan kissé eltérnek.

Dr. Hofbauer az American Board of Podiatric Surgery diplomata és az American College of Foot and boka Surgeons munkatársa. A Pittsburghi ortopédiai csoport tagja.

Dr. Pappas a rekonstrukciós láb és boka műtét fickó az ortopédiai csoport Monongahela Valley, Pa.

1. Thomas JL, Christensen JC, Kravitz SR, et al. A sarokfájdalom diagnosztizálása és kezelése: klinikai gyakorlati útmutató–2010. évi felülvizsgálat. J Láb Boka Surg. 2010; 49 (Suppl3): S1-19.
2. Liga AC. Jelenlegi koncepciók áttekintése: talpi fasciitis. Láb Boka Int. 2008; 29(3):358-66.
3. Neufeld SK, Cerrato R. Plantar fasciitis: értékelés és kezelés. J Am Acad Orthop Surg. 2008; 16(6): 338-46.
4. Healey K, Chen K. Plantar fasciitis: a jelenlegi diagnosztikai módszerek és kezelések. Clin Podiatr Med Surg. 2010; 27 (3):369-80.
5. Lemont H, Ammirati KM, Usen N. Plantar fasciitis: degeneratív folyamat (fasciosis) gyulladás nélkül. J Am Podiatr Med Assoc. 2003; 93(3):234-7.
6. Hendrix CL, Jolly GP, Garbalosa JC, Blume P, DosRemedios E. befogási neuropathia: a kezelhetetlen krónikus sarokfájdalom szindróma etiológiája. J Láb Boka Surg. 1998; 37(4):273-9.
7. Lehman TJ. Enthesitis, arthritis és sarok fájdalom. J Am Podiatr Med Assoc. 1999; 89(1):18-9.
8. Hall RL, Erickson SJ, Shereff MJ, Johnson JE, Kneeland JB. Mágneses rezonancia képalkotás a sarokfájdalom értékelésében. Ortopédia. 1996; 19(3):225-9.
9. Sammarco GJ, Helfrey RB. A rosszindulatú plantar fasciitis sebészeti kezelése. Láb Boka Int. 1996;17(9):520-6.
10. Cutts S, Obi N, Pasapula C, Chan W. talpi fasciitis. Ann R Coll Surg Engl. 2012; 94(8):539-42.
11. Bader L, Park K, Gu Y, O ‘ Malley MJ. Az endoszkópos plantáris fasciotomia funkcionális eredménye. Láb Boka Int. 2012 január;33(1): 37-43.
12. Fishco WD, Goecker RM, Schwartz RI.A lábfej talpi fasciotómiája krónikus talpi fasciitis esetén. Retrospektív áttekintés. J Am Podiatr Med Assoc. 2000 február;90(2): 66-9.

egy kapcsolódó cikkhez lásd a 2011 .novemberi DPM blogot: “rezisztens Plantar Fasciitis: miért kellene választanunk a Gastrocnemius recessziót, mielőtt még egy Plantar fasciotomiát is figyelembe vennénk”, Patrick DeHeer, DPM, FACFAS http://tinyurl.com/8wl5kuy.

szám.

megjegyezve, hogy ritkán kell elvégeznie a talpi fascia felszabadulását, ez a szerző azt mondja, hogy a konzervatív módszerek még mindig hatékonyak, és ki kell meríteni őket, mielőtt sebészeti megközelítést alkalmaznának a sarokfájdalomra.

Steven Shannon, DPM, FACFAS

talpi fasciitis és talpi sarok fájdalom nagyon gyakori probléma a legtöbb gyakorlatban. Azok a személyek, akik a tünetekkel jelentkeznek, nagyon eltérőek az aktivitási szintjük, a cipőfelszerelés, a testtípus, az életkor, a nem és a foglalkozás tekintetében.

ezeknek a variációknak a fényében a nem műtéti kezelések széles választéka áll rendelkezésre a talpi sarokfájdalomra. Mint mindannyian tudjuk, a nyújtó gyakorlatok és az ívtámogató terápia az első vonalbeli kezelések ennek a nagyon gyakori betegségnek. Ezenkívül sok más módszer nincs messze, ha a beteg nem reagál. Pihenés, jég, immobilizáció, nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszer (NSAID) terápia, kortizon injekciók, éjszakai sínek, fizikoterápia, edzésmódosítás, egyedi öntésű ortopédiák és cipőcserék mind nagyon megfelelő terápiák lehetnek. Ezenkívül olyan módszerek, mint a vérlemezkében gazdag plazma (PRP) injekciók, proloterápia és extrakorporális sokkhullám-terápia (ESWT) mind nem műtéti lehetőségként léptek be az arénába a talpi sarokfájdalom kezelésére.

Általánosságban elmondható, hogy a talpi sarokfájdalom konzervatív megközelítései általában legalább 90 százalékos sikerarányt eredményeznek, ha nem magasabbak. Ez az esetek nagyon kis százalékát hagyja, amelyek a konzervatív megközelítésekkel szemben ellenállóvá válnak. Még figyelembe véve ezeket az ellenszenves eseteket is, a kutatások kimutatták, hogy a kezelés egyéb formái, beleértve az ESWT és a PRP injekciókat, jótékony hatással vannak, és jelentős számú ilyen nehéz esetet enyhíthetnek.1,2 amit ez hagy, az az emberek nagyon kis százaléka, akik nem reagálnak a nem műtéti megközelítésre.

a következő pont, hogy itt az, hogy minden talpi sarok fájdalom nem talpi fasciitis. Számos más feltétel létezik, amelyeket ki kell zárni az invazív megközelítés, például a plantar fasciotomia megfontolása előtt. Természetesen, a calcaneus stressztörései, a laterális talpi ideg beszorulása, a tarsalis alagút szindróma és a talpi fascia szakadása minden elképzelhető módon a talpi fasciális fájdalmat utánozza.

elfogadottnak tűnik, hogy a talpi sarokfájdalomban szenvedő betegeknek legalább hat hónapos konzervatív/nem műtéti ellátással kell rendelkezniük a műtéti lehetőségek mérlegelése előtt. Ha ez az idő közeledik, vagy ha a tüneteik megváltoznak ebben az időszakban, és gyanúm van arra, hogy van egy másik patológia a munkahelyen, általában elrendelem mágneses rezonancia képalkotás (MRI), hogy értékelje a sarok megbeszélése előtt bármilyen műtéti lehetőség.

személy szerint, amikor a betegek talpi sarok fájdalom, amely összhangban áll a talpi fasciitis, találtam számos MRI vizsgálatok jönnek vissza különböző mértékben bizonyíték részleges könnyek a mediális és központi sávok a fascia is. Ha részleges könnyeket találok, három-hat hét között immobilizálom a beteget egy töréscsizmában vagy gipszben, ami számos betegem számára megoldotta a problémát. Ezekben az esetekben megakadályozhatja, hogy a betegnek invazív eljáráson kelljen átesnie.

releváns betekintés a plantáris fasciotomia szövődményeire

miután megerősítette a plantáris fasciitis diagnózisát és megállapította, hogy a beteg nem javul a szokásos nem műtéti kezelésekkel, figyelembe kell vennünk az általunk végzett eljárások hatékonyságát és mellékhatásait. Lehet elvégezni a talpi fasciotomia endoszkóposan, minimálisan invazív vagy mini-nyitott megközelítéssel, vagy nyílt eljárásként. Az irodalomban ezeknek az eljárásoknak a sikerességi aránya változó, 70-90 százalék között mozog.3-5 ha a százalék a 70-es években van, ez jelentősen magas komplikációs arányt jelent az eljárás alatt álló betegek számára.

amit láttam és továbbítottam a betegeknek, az az, hogy négy különálló csoport létezik, amelyek eltérő eredményeket mutatnak a plantar fasciotomiában. Az első 25 százalék azok a betegek, akik nagyon jól teljesítenek, és akiknek a fájdalma alapvetően megszűnt, amint a műtét után ambulálnak. A második 25 százalék olyan betegek, akiknek még mindig fájdalma van a műtét után, de körülbelül három-hat hónap elteltével képesek jelenteni tüneteik teljes feloldódását. A harmadik 25 százalék olyan betegek, akiknél a műtét után jelentősen csökken a fájdalom, de soha nem kapnak teljes megkönnyebbülést. Az utolsó 25 százalék olyan beteg, akinek fájdalmában nincs változás, súlyosbodik vagy komplikációja van az eljárás során.

ez 75 százalékos betegelégedettségi arányt eredményez, ami összhangban van néhány olyan vizsgálattal, amely a talpi fasciotómiára összpontosított.3-5 ez azt is eredményezi, hogy minden negyedik beteg nem éri el a kívánt eredményt. Úgy gondolom, hogy ez a megközelítés bizonyos perspektívát ad a betegeknek, így elvárásaik nincsenek arányban azzal, amit a sebész ésszerűen elérhet.

a plantar fasciotomiából eredő szövődmények jelentősek lehetnek az orvos és a beteg számára. Biomechanikailag a talpi fascia fontos szerepet játszik az állásban és a járásban, merevítve az ívet a meghajtás során. A fascia mechanikájának megváltoztatása a szalag egészének vagy egy részének metszésével hatással lehet a láb működésére ezekben a fázisokban. A Calcaneocuboid vagy laterális oszlop instabilitása, a mediális és laterális ívek csökkenése, a mediális oszlop törzs és a metatarsalgia, valamint a hammertoe vagy a karom lábujj deformitásának lehetősége a túlzott agresszív plantáris fasciotomia lehetséges eredményei.

ezek a szövődmények több vagy eltérő kezelést igényelhetnek, mint a beteg korábban, beleértve az egyedi öntésű ortotikumok szükségességét a láb alátámasztására, amely szenvedett ezen szövődmények némelyike vagy műtéti beavatkozás a későbbi deformitás kijavítására.

összefoglalva

minden bizonnyal szerepet játszik a talpi fasciotomia a talpi sarokfájdalom kezelésének lexikonjában. Én személyesen végzem ezeket az eljárásokat. Azt mondanám azonban, hogy évente csak két vagy három ilyen eljárást hajtok végre. Úgy gondolom, hogy ez a szám azt tükrözi, hogy a talpi sarokfájdalom nem műtéti kezelése a mai napig rendkívül hatékony.

orvosként tisztában kell lennünk azzal a ténnyel, hogy más diagnózisok is részt vehetnek, és biztosnak kell lennünk abban, hogy a megfelelő patológiát konzervatív módon kezeljük megfelelő ideig az invazívabb vagy műtéti lehetőségek megfontolása előtt.

Dr. Shannon kapcsolatban áll a Philadelphiai Penn Presbiteriánus Orvosi Központ podiatrikus sebészeti osztályával. Az American College of Foot and boka Surgeons tagja.

1. Sebesség C. A lökéshullám-terápiák szisztematikus áttekintése lágyszöveti körülmények között: a bizonyítékokra összpontosítva. Br J Sports Med. 2013; epub a nyomtatás előtt.
2. Kumar V, Millar T, Murphy PN, Clough T. a kezelhetetlen plantáris fasciitis kezelése vérlemezkében gazdag plazma injekcióval. Láb (Edinb). 2013; epub a nyomtatás előtt.
3. Leach RE, Seavey MS, Salter DK. A műtét eredményei a plantar fasciitisben szenvedő sportolóknál. Láb Boka. 1986; 7(3):156–61.
4. Daly PJ, Kitaoka HB, Chao YS. Plantar fasciotomia kezelhetetlen plantar fasciitis esetén: klinikai eredmények és biomechanikai értékelés. Láb Boka. 1992; 13(4):188–95.
5. Benton-Weil W, Borrelli AH, Weil LS, Weil ls. Perkután talpi fasciotomia: minimálisan invazív eljárás ellenszegülő talpi fasciitis esetén. J Láb Boka Surg. 1998; 37(4):269-72.