van-e HIV vagy sem? Az RNS kimutatásának hiánya és az érzékeny DNS-vizsgálat esete

absztrakt

bemutatunk egy 20 éves férfi esetét, akinek az új szolgáltatói ellátásba való belépés után kétértelmű HIV-teszt eredményei voltak, és akinek állapotát később bonyolította az antiretrovirális terápián (ART) kívüli kimutathatatlan vírus RNS. A HIV-fertőzés állapotának ellenőrzése esetenként érzékeny DNS-vizsgálatot igényelhet, amelyet a diagnosztikai irányelvekben figyelembe kell venni a diagnózis megoldása és a megfelelő ART-kezelés biztosítása érdekében.

2017-ben az Egyesült Államokban a HIV-fertőzöttek becslések szerint 85,8% – át diagnosztizálták, a rendelkezésre álló adatokkal rendelkező 42 joghatóságban pedig a diagnosztizált HIV-fertőzöttek 62,7% – át vírusosan elnyomták . A national Ending the HIV Epidemic plan (EHE) célja, hogy felhívja a figyelmet a HIV-fertőzöttek 95% – os fertőzöttségi állapotára, és a diagnosztizált HIV-fertőzöttek 95% – ában virológiai szuppressziót érjen el .

a rendkívül fejlett HIV-tesztelési képességek ellenére továbbra is jelentős problémák vannak a HIV-teszt eredményeinek biztosításával és értelmezésével, a tesztelés eredményeivel, a HIV-ellátókkal való kapcsolattal, az ART megtartásával, valamint a HIV vírus szuppressziójának elérésével és fenntartásával.

az antiretrovirális terápia (ART) bevezetése jelentősen csökkentette a morbiditást és a mortalitást, és a vírusszuppresszió nagymértékben csökkenti a HIV átterjedését a nem fertőzöttekre . Az előírt módon történő bevétel esetén az ART elnyomhatja a vírusterhelést (VL), fenntarthatja a CD4 sejtszámot, megakadályozhatja az AIDS-et és meghosszabbíthatja a túlélést. A jelenlegi ajánlás az ART kezdeményezése a diagnózis után a lehető leghamarabb . Beszámoltak arról, hogy az ART korai megkezdése javítja a prognózist, de kihívásokat jelent a jövőbeni HIV-tesztelés és diagnózis szempontjából is, amikor szükség lehet A HIV-státusz újbóli ellenőrzésére .

bemutatunk egy 20 éves férfi katonai veterán esetét, aki HIV-1 Ab-pozitív teszt eredménye után gyorsan elindult ART–beavatáson esett át, de mielőtt megkapta a HIV-1 vírusterhelési eredményeket. 1 évvel később a Veterans Affairs Connecticut Healthcare System (VACHS) nyomon követése számos kétértelmű HIV-teszt eredményhez vezetett, különösen HIV-szűréssel és kiegészítő tesztekkel. Ebben a rövid jelentésben áttekintjük a HIV-teszt eredményeit a fertőzés állapotának ellenőrzésével, az ajánlott HIV-diagnosztikai algoritmussal, valamint azzal kapcsolatban, hogy mikor és milyen típusú további HIV-tesztet lehet elvégezni a szokatlan vizsgálati eredmények megoldása érdekében.

módszerek

HIV diagnosztikai vizsgálatot végeztek, amikor egy 20 éves Fekete Férfi Új szolgáltatói ellátásban vett részt egy VA fertőző betegség (ID) klinikán 2019 augusztusában kétértelmű eredményeket hozott, amelyek további laboratóriumi vizsgálatok sorozatát késztették a HIV-1 fertőzés igazolására (1.táblázat). Fontos, hogy a HIV-státusz megoldása koordinációt igényelt a VACHS-szal, a kereskedelmi laboratóriumokkal és a CDC-vel végzett laboratóriumi vizsgálatokkal.

eredmények

az egyén a látogatás során arról számolt be, hogy HIV-1-et diagnosztizáltak a rutin Katonai Akadémia felvételi tesztje során 2018 júliusában, majd 1 hónappal később egy közeli akadémiai azonosító klinikára utaltak. Megjegyzendő, hogy a teszt eredménye alapján elbocsátották a katonai akadémiáról. Egy hónappal a kezdeti HIV-1 antitest diagnózis után és 3 nappal az utánkövetési ID-látogatása előtt elvégezték a HIV-1 RNS vírusterhelés (VL) tesztet, de a VL eredmények még nem álltak rendelkezésre az ID-látogatás idején. Az azonosító látogatás során az egyén arról számolt be a szolgáltatónak, hogy nemrégiben szexuálisan aktívvá vált, és fogékony óvszer nélküli anális közösülést folytatott ismeretlen HIV-státuszú férfi partnerekkel abban az évben, beleértve ~1 hónappal a teszt eredménye előtt a katonai akadémiára való felvételkor. Beszámolt arról, hogy HIV-negatív teszt eredményt kapott egy évvel a katonai akadémiára való belépés előtt egy helyi walk-in klinikán; arról is beszámolt, hogy abban az időben nem vett expozíció előtti profilaxist (PrEP). Első személyi igazolvány-szolgáltatója a katonai akadémián kapott pozitív HIV-1 Ab teszt eredménye alapján dolutegravir + tenofovir/emtricitabint írt fel; a VL eredményei a látogatás idején nem álltak rendelkezésre. A kezdeti ID-látogatás után a pre-ART VL eredményt 28 RNS kópia/mL-ben jelentették, a Geenius HIV kiegészítő teszt HIV-1 Ab pozitív volt, a CD4 szám pedig 1114 sejt/mL volt. Ezután a klienssel felvették a kapcsolatot, hogy megerősítsék a HIV-pozitív fertőzés állapotát, és utasították az előírt ART kezelés folytatására. Egy hónappal az ART-iniciáció után a VL-t target not detected (TND) néven jelentették, CD4-száma pedig 650 sejt/mL volt. Addig folytatták az előírt ART-kezelést, amíg a szolgáltató úgy döntött, hogy 2018 decemberében megváltoztatja ART-rendjét napi egyszeri bictegravir/TAF / emtricitabin-ra az adagolás megkönnyítése érdekében, mielőtt Connecticutba (CT) költözne főiskolára. Ezt követően 2 HIV VL TND teszt eredménye volt 2019 januárjában és márciusában, 2019 márciusában pedig CD4 755 sejt/mL volt. 2019 júliusában az egyén CT-be költözött, és a Vach-ok gondozását kezdeményezte.

az egyén ezután bemutatta az ID klinika látogatását a VACHS-ban 2019 augusztusában új HIV-ellátás létrehozására. Nem jelentett megszakítást az ART – ban, és VACHS HIV Ab/Ag képernyője ismételten reaktív volt alacsony jel-határ (S/CO) arány, a Geenius HIV-1/2 kiegészítő vizsgálat (Geenius) HIV-1 határozatlan, a HIV-1 RNS pedig TND-ként jelent meg. A CT state lab megerősítette a HIV combo Ag / Ab enzim immunoassay (EIA) ismételten reaktív, és Geenius HIV-1 indeterminate és Western blot (WB) eredmények megerősítették a Geenius, amely TND volt. Kvalitatív HIV-1 DNS-tesztet végeztünk 2 héttel később a provirális DNS kimutatására tett kísérlet, amely kimutatható lehet a vírusreplikáció elnyomása ellenére, de a HIV DNS-t nem detektálták. Ezekből az eredményekből a VA ID szolgáltatónak most aggályai voltak azzal kapcsolatban, hogy az egyént tévesen diagnosztizálták a HIV-vel, mert az eredeti HIV RNS csak 28 kópia/mL volt, és hamis eredmény lehetett volna. Az egyén rendszeresen kommunikált a VACHS ID szolgáltatóval, és egy ponton a beteg megkérdezte, hogy valóban HIV-pozitív-e. Az azonosító szolgáltató kijelentette, hogy bizonytalan, de szakértőkkel fog együttműködni az állapotának meghatározásában. Továbbá, az azonosító szolgáltató nagyon aggódott, hogy ha jelenleg nem rendelkezik HIV-fertőzéssel, és a kezelést abbahagyják, akkor fennáll annak a veszélye, hogy óvszer nélküli anális közösülés útján megszerzi a HIV-t. Számos HIV-szolgáltatóval, a CT állami laboratóriummal és egy forródróttal folytatott konzultációt követően az ART szeptember 6-án megszűnt, és 1 hónappal az ART abbahagyása után október 2-án a beteg HIV-1 RNS-je és DNS-je TND maradt. Ugyanakkor ebben az időben az Ab/Ag S/CO aránya az előző eredmény 25-szörösére nőtt, és a Geenius differenciálódási teszt most HIV-1-pozitív volt, ami váratlan eredmény, mivel a HIV nukleinsav nem volt kimutatható. Az egyén korábbi kezelési rendjét októberben indították újra 25 figyelmeztető profilaxisként az egyéni jelentés folytatása miatt óvszer nélküli nemi közösülés. A terv az volt, hogy 1 hónappal később megismételjük a vérvizsgálatot, és a mintákat November 15-én nyertük a VACHS-ban. A vérmintákat 22.November 2019-én is elküldték a CDC-nek tesztelésre. A CDC jelentése szerint a HIV combo Ag/Ab EIA ismételten reaktív és Geenius HIV-1-pozitív; az ART újraindítása után a kimutatható RNS folyamatos hiányát nem reaktív Aptima HIV-1 RNS kvalitatív vizsgálattal igazolták. Míg a szerológiai vizsgálatok előrehaladása erősen sugallta a HIV-fertőzést, és a beteg megfelelt a diagnózis szerológiai kritériumainak, a HIV RNS vagy DNS kimutatásának korábbi képtelensége aggasztó volt. A CDC HIV Referencialaboratóriumával folytatott konzultációt követően, ugyanazon gyűjtési dátumból származó minta novemberben 22 a HIV-1 provirális DNS-rezisztencia kereskedelmi célú vizsgálatára is elküldték mély szekvenálással. Ezt a DNS-tesztet HIV-1 B altípus kimutatásaként jelentették. Az egyént tájékoztatták a DNS-teszt eredményeiről, és javasolták az ART folytatását.

megbeszélés

ez az esetjelentés kiemeli az egészségügyi szolgáltatók azon képességének korlátait, hogy ellenőrizzék a HIV-fertőzés állapotát a terápia megkezdése után, ha szükséges, ahol a a kétértelmű diagnosztikai eredményekhez vezető immunológiai válaszok akadályozása kérdés lehet, különösen, ha az ART-t a fertőzés korai szakaszában kezdeményezték. A VL használata a HIV-fertőzés megerősítésére nem biztos, hogy hasznos az RNS expressziójának atípusos hiánya esetén, és a HIV-klinikusokkal folytatott párbeszéd a megfelelő értelmezésről indokolt. Ezeknek a diszkordáns diagnosztikai eredményeknek az okai spekulatívak, mivel a fertőzés időtartama az ART megkezdése előtt, valamint a nem dokumentált PrEP használatának lehetősége ismeretlen. Tekintettel a jelentett alacsony kezdeti VL-értékre, lehet, hogy az itt leírt személynek nem volt megismételhető kimutatható VL-eredménye ismételt teszteléssel. Ezért nagyon alacsony kezdeti VL eredmények és a végleges második szerológiai vizsgálat hiánya miatt mérlegelni kell, hogy helyénvaló-e a kezelés azonnali megkezdése. Egy későbbi, laboratóriumi alapú szerológiai vizsgálat ajánlható a potenciálisan hamis reaktivitás kizárására a kezdeti szerológiai és / vagy VL vizsgálatban. Az itt bemutatott eset rávilágít a VL (vagy kvalitatív nukleinsav-teszt) mérlegelésének összetettségére a diagnosztikai algoritmus második lépése, és indokolt a párbeszéd a HIV-kezelő klinikusokkal annak korlátairól.

amint azt itt szemléltetjük, az ART abbahagyása után is tartósan kimutathatatlan HIV VL nagy bizonytalansághoz vezetett a fertőzés státusával kapcsolatban, míg a laboratóriumi alapú antitestvizsgálat a HIV jelenlétére mutatott. Az ellentmondásos vagy ellentmondásos HIV-teszt eredményeinek ritka eseteinek megoldásához érzékeny vizsgálatokra lehet szükség a DNS-kimutatáshoz. Ezeknek a teszteknek a klinikai teljesítményjellemzői nincsenek jól leírva az itt leírt beteghez hasonló komplex betegeknél, és a CDC-vel és a HIV-diagnosztika helyi szakértőivel folytatott megbeszélésekből profitáltunk. Ebben az esetben a HIV-DNS közvetlen (standard polimeráz láncreakció) tesztelése meglepően negatív volt; csak a nagyon magas klinikai gyanúnk vezetett minket egy érzékeny DNS-vizsgálat folytatásához, amely mély szekvenálást tartalmaz. Nem vagyunk tisztában ezeknek a modalitásoknak az érzékenységének összehasonlításával a provirális DNS klinikai kimutatására. A jóváhagyott érzékeny DNS-diagnosztika rendelkezésre állása azonban a tesztelés korai szakaszában sokkal hamarabb megoldaná az ilyen eseteket. A celluláris teszteléssel kapcsolatos további kutatásokból nyert információkat figyelembe kell venni a tesztelési irányelveknél. A nem plazmaalapú vizsgálatok diagnosztikai fejlődése előnyösnek bizonyulhat a nehéz diagnózisok megoldásában és a megfelelő ART-kezelés biztosításában.

Köszönetnyilvánítás

pénzügyi támogatás. Ezt a munkát az Országos kábítószer-visszaélési Intézet (NIDA) független tudós díja (K02DA032322) támogatta az S. A. S.

jogi nyilatkozat. A tartalom kizárólag a szerzők felelőssége, és nem feltétlenül képviseli a Nemzeti Egészségügyi Intézetek vagy a betegségellenőrzési központok vagy a Veterans Administration Healthcare System hivatalos nézeteit.

potenciális összeférhetetlenség. Springer NIH és VA kutatási finanszírozás; tudományos konzultáció az Alkermes Inc. számára. Minden szerző benyújtotta az ICMJE űrlapot a lehetséges összeférhetetlenségek nyilvánosságra hozatalához. Nyilvánosságra hozták azokat a konfliktusokat, amelyeket a szerkesztők a kézirat tartalma szempontjából relevánsnak tartanak.

beteg beleegyezése. Ez a tanulmány nem tartalmazza a beteg beleegyezését szükségessé tevő tényezőket.