klinikai tudományok
Williams-szindróma. Fejlesztés egy új pontozási rendszer a klinikai diagnózis
Síndrome de Williams: proposta de sistema de pontuação para diagnóstico clínico
Sofia Mizuho Miura Sugayama; Cláudio Leone; Maria de Lourdes Lopes Ferrari Chauffaille; Thelma Suely Oké; Chong Ae Kim
Gyermek Intézet, São Paulo-i Egyetem Orvosi Iskola – São Paulo/SP, Brazília. E-mail: [email protected]
absztrakt
célkitűzés: klinikai eredményeken alapuló pontozási rendszer kidolgozása a gyermekorvosok számára a William-szindróma diagnosztizálásában, valamint annak meghatározása, hogy mikor szükséges a fluoreszcens in-situ hibridizációs teszt a mikrodeletió 7q11.23-nál történő kimutatására szükség lehet.
módszerek: a fluoreszcens in-situ hibridizációs tesztet 20 olyan betegen végeztük, akiknél William-szindróma szuggesztív klinikai jellemzők. Tizenegy vizsgálatot választottak ki az irodalomból, amelyben 2 csoport volt: pozitív vagy negatív fluoreszcens in situ hibridizációs tesztekkel rendelkező betegek. Negyvenkét klinikai jellemzőt hasonlítottak össze a szakirodalomban leírtakkal annak meghatározása érdekében, hogy melyek voltak társítva az érintett betegekkel (azaz hordozó törlések) metaanalízissel. A 2-farkú Fisher-egzakt tesztet úgy használtuk, hogy a fluoreszcens in-situ hibridizációs pozitív és fluoreszcens in-situ hibridizációs negatív betegeknél megfigyelt eredmények gyakoriságát összehasonlíthassuk a jelen vizsgálatban a szakirodalomban szereplő betegekkel együtt. Kifejlesztettünk egy pontozási rendszert, amely a klinikai eredményeken és a pozitív fluoreszcens in situ hibridizációs tesztekkel rendelkező betegekkel való szignifikáns összefüggéseken alapul. A betegeink adatainak tematikus és szórási értékei alapján meghatároztuk azt a határértéket, amely jelezte a fluoreszcens in situ hibridizációs teszt szükségességét a diagnózis megerősítéséhez.
eredmények: tizenhét beteg volt fluoreszcens in-situ hibridizáció pozitív, 3 pedig fluoreszcens in-situ hibridizáció negatív. A fluoreszcens in situ hibridizációs pozitív betegek körében a diszkriminatívabb eredmények a következők voltak: tipikus facies, alacsony születési súly, táplálkozási nehézségek, székrekedés, supravalvar aorta stenosis, mentális retardáció és barátságos személyiség. A pontok megoszlása a 20 beteg között 19 és 28 pont között mozgott, átlagértéke 23,3 volt a lehetséges összesen 31 pontból. A határérték, amely jelezte a fluoreszcens in-situ hibridizációs teszt szükségességét, 20 volt.
következtetések: Pontozási rendszerünk lehetővé teszi az orvosok számára, hogy megkülönböztessék azokat az egyéneket, akik kizárólag a klinikai eredmények alapján megbízhatóan diagnosztizálhatók Williams-szindrómával, és azokat, akiknek fluoreszcens in situ hibridizációs teszten kell átesniük a helyes diagnózis érdekében.
kulcsszavak: Williams-szindróma. 7-es kromoszóma. In-situ hibridizáció. Elasztin gén.
RESUMO
OBJETIVOS: Klinikai eredményeken alapuló pontozási rendszer kidolgozása, amely segíti a gyermekorvosokat a Williams-Beuren-szindróma klinikai diagnózisában és a fluoreszcencia in situ hibridizációs teszt indikációjában a mikrodeletió kimutatására 7q11.23.
módszerek: a fluoreszcenciával végzett in situ hibridizációs tesztet 20 Williams-Beuren-szindróma által érintett betegnél végeztük, amelyben 42 klinikai eredményt vizsgáltunk. Annak megállapítására, hogy ezen eredmények közül melyik kapcsolódik a pozitív fluoreszcenciával végzett in situ hibridizációs teszthez, metaanalízist végeztünk 11 irodalmi vizsgálattal, amelyekben két csoport volt, az in situ pozitív és negatív fluoreszcenciával történő hibridizáció. A pozitív és negatív fluoreszcenciájú alanyoknál észlelt eredmények gyakoriságát Fisher-féle egzakt teszttel hasonlították össze a szakirodalomban szereplő betegekkel. Kifejlesztettünk egy pontozási rendszert az eredmények alapján, amelyek szignifikáns korrelációt mutattak (p<0,001) a betegek esetében in situ hibridizáció pozitív fluoreszcenciával. A percentiliseknek megfelelő értékeket az átlag és a szórás alapján határoztuk meg, a jelen vizsgálatban részt vevő 20 betegből számítva.
eredmények: tizenhét beteget in situ hibridizáltak fluoreszcencia pozitív, három pedig fluoreszcencia negatív. A pozitív fluoreszcenciával történő in situ hibridizáció legmegkülönböztetőbb eredményei (3 pont a pontszámban) a következők voltak: tipikus, alacsony születési súly, étkezési nehézségek, székrekedés, supravalvary aorta stenosis, mentális fogyatékosság és barátságos személyiség.Az értékek eloszlása a 20 beteg között 19-28 pont volt, átlagosan 23,3 ponttal.
következtetések: a kidolgozott pontszám lehetővé tette a 20 pont értékének javaslatát az in situ hibridizációs teszt fluoreszcenciával történő indikálására Williams-Beuren-szindróma klinikai gyanúja esetén.
UNITERMOS: Williams-Beuren szindróma. Emberi kromoszómák pár 7. Hibridizáció in situ. Gene da elastina.
bevezetés
a Williams-szindróma (ws), más néven Williams-Beuren-szindróma (WBS) ritka (1:20 000-1:50 000 élveszületés)1, és többszörös anomáliák jellemzik, beleértve a tipikus arc diszmorfizmusokat, veleszületett szívhibákat, növekedési hiányt, mentális retardációt (MR) és esetenként infantilis hypercalcaemiát.2,3 a Williams-szindrómát szegmentális aneusómiának tekintik, mivel egy összefüggő gén hemizigóta deléciója következik be a 7.kromoszóma hosszú karján (7q11.23).4,5 a legtöbb egyén WS (99%) van egy 1.5 megabázis törlés 7q11.23 magában foglalja az elasztin gént (ELN) és 25-35 egyéb gént (5,6), amelyek mindegyike kimutatható fluoreszcens in situ hibridizációval (FISH).7,8
a WS diagnózisát klinikai értékeléssel végzik, általában csecsemőkorban, amikor a tipikus arcjellemzők nyilvánvalóbbá válnak, már 4 hónapos korban felismerhetővé válnak.9 a FISH-teszt hasznos a diagnózis megerősítéséhez, mivel a széles fenotípusos spektrum akadályozza a diagnózis felállítását, különösen az első életévben. Ez a tanulmány egy intézményi projekt része, amelynek célja a genetikai alap megállapítása, ha elterjedt veleszületett anomáliák10 és célja az volt, hogy dolgozzon ki egy pontozási rendszert, amely a WS betegek objektív klinikai eredményein alapul, hogy segítse az Általános gyermekorvosokat a betegség klinikai diagnosztizálásában.
módszerek
húsz olyan beteget vontak be, akik a WS szuggesztív klinikai jellemzőit mutatták. Az átlagos életkor a diagnózis idején 5,9 év volt. A perifériás vérmintából származó limfociták kariotípusait Giemsa-tripszin-Giemsa sávozással értékeltük. Az elasztin gén hemizigozitását FISH (fluoreszcencein-situ hibridizáció) segítségével azonosították az LSI Williams szindróma Régió DNS-szondájával (vysis) (1., 2. és 3a., B. ábra), a máshol leírtak szerint.11
a szakirodalomból kiválasztott 11 vizsgálat metaanalízisét is elvégeztük a fish-pozitív betegekkel kapcsolatos klinikai jellemzők megállapítására; ezek a vizsgálatok Borg et al (1995),12 Brewer et al (1995),13 Kotzot et al (1995),14 Lowery et al (1995),15 Nickerson et al (1995),16 Joyce et al (1996)17, Perez Jurado et al (1996),18 Brondum-Nielsen et al (1997),19 Elcioglu et al (1998);20 Mila et al (1999),21 és Beust et al (2000).22 összesen 597 ws-ben szenvedő beteget elemeztek (köztük a mintánk 20 betegét), köztük 361 egyénnél volt az ELN lokusz mikrodeléciója. Olyan munkákat választottunk ki, amelyek hasonlóak voltak a tanulmányunkhoz, azaz a klinikai jellemzők gyakoriságát 2 csoportba soroltuk: azok a személyek, akik hal-pozitívak vagy hal-negatívak voltak.
negyvenkét klinikai jellemzőt elemeztünk 577 betegből az alábbiak szerint: alacsony születési súly, táplálkozási nehézségek, boldogulás elmulasztása, hányás, obstipáció, bitemporalis szűkület, széles homlok, periorbitális teltség, lapos malár, teljes arc, alacsony orrgyökér, rövid felfordított orr, hosszú philtrum, széles száj, vastag ajkak, kis állkapocs, fogászati rendellenességek, rekedt hang, strabismus, stellate iris minta, supravalvularis aorta stenosis (SVAS), pulmonalis arteria stenosis, mitralis prolapsus, aorta coarctatio, nem SVA veleszületett szívbetegség, köldökzsinór/inguinalis hernia, vese anomáliák, artériás hipertónia, hypercalcaemia, ízületi kontraktúrák, ötödik ujj clinodactyly, hipoplasztikus körmök, alacsony termet, mikrocefália, hypotonia, fejlődési késleltetés, hyperacusis, mentális retardáció, túlzott barátságosság, hiperaktivitás, szorongás és loquaciousness.
a 2-tailed Fisher exact tesztet használtuk a betegek által bemutatott ws klinikai jellemzők gyakoriságának összehasonlítására, amelyek FISH-pozitívak és Fish-negatívak voltak, valamint a szakirodalomban jelentett meta-analízis.22 A WS klinikai leletek és az elasztin génlokusz mikrodeletiójának jelenléte közötti összefüggést statisztikailag szignifikánsnak tekintettük, amikor P < 0,001.
a szignifikancia szintjét (a = 0,05) Bonferroni korrekciójával állítottuk be többszörös összehasonlításhoz. Ezt úgy értük el, hogy a szignifikancia szintet (a = 0,05) elosztottuk a mikrodeletió jelenlétének páros összehasonlításainak teljes számával a klinikai jellemzőkkel (42). Egy ilyen szigorú szignifikancia szint használata csökkenti az I. típusú hiba vagy a Bonferroni hatásának esélyét. A Bonferroni korrekciót akkor alkalmazzák, ha egyszerre több függő vagy független statisztikai tesztet végeznek. Bár egy bizonyos alfa érték megfelelő lehet minden egyes összehasonlításhoz, nem megfelelő az összes összehasonlítás halmazához. A nagyszámú hamis pozitív eredmény elkerülése érdekében az alfa értékeket csökkenteni kell, hogy figyelembe vegyék az elvégzett összehasonlítások számát.23,24
kifejlesztettünk egy pontozási rendszert (1.táblázat) a klinikai eredmények alapján, amelyeknél a metaanalízis szignifikáns összefüggést mutatott (P < 0,001) a FISH-pozitív tesztekkel. A bonferroni korrekciójával a korrigált “a” – hoz közeli szignifikancia szinttel rendelkező klinikai eredményeket is bevontuk annak érdekében, hogy nagyobb számú objektív változó legyen, ami megkönnyíti az Általános gyermekorvosok WS diagnózisát. A pontozást a következőképpen végeztük: 3 pont a P < 0,001 alatti szignifikanciaszintű klinikai eredményekre, 2 pont a P-vel közeli (bár statisztikailag nem szignifikáns) jellemzőkre a korrigált “A” – hoz Bonferroni korrekciójával; és 1 pont az A-hoz közeli P-vel rendelkező jellemzőkre anélkül, hogy Bonferroni hibájának korrekcióját alkalmaznánk (azaz a = 0.05), ami szignifikáns lett volna, ha a P-t nem korrigálják. Úgy döntöttünk, hogy kizárunk néhány olyan funkciót, amelyek kizárólag ezen kritériumok alapján szerepelhettek a pontozási rendszerben, mivel ezeket a jellemzőket nem lehet objektíven jellemezni. A Kolmogorov-Smirnov módszert alkalmaztuk annak ellenőrzésére, hogy a pontozási rendszer által kapott értékek Gauss-eloszlást mutatnak-e.23 korreláltuk a pontszámokat a percentilisekkel, a jelen vizsgálat 20 betegétől gyűjtött adatok átlaga és szórása alapján.
eredmények
a GTG-festett kariotípus mind a 20 betegnél normális volt. Az elasztin gén delécióját 17 betegből 20-ban találták. Mindkét csoportban a fő panaszok a gyarapodás elmulasztása és az etetési nehézségek voltak. A fish-pozitív betegek 59% – ánál székrekedést figyeltek meg. Minden beteg tipikus facies-t mutatott (4a., b. ábra). A fogászati anomáliákat, a rekedt hangot, a strabismust, az írisz csillagképét és a retina érének tortuositását csak FISH-pozitív betegeknél figyelték meg. A szív rendellenességeit minden olyan betegnél diagnosztizálták, akik FISH-pozitívak voltak, kivéve 1, de FISH-negatív betegeknél hiányoztak. A leggyakoribb szívhibák a supravalvar aorta stenosis (SVAS), az Ági pulmonalis stenosis és a mitralis prolapsus voltak. Ezenkívül a lágyék – és köldöksérveket a FISH-pozitív betegek 41%-ánál és 1 FISH-negatív egyénnél mutatták ki. Vese anomáliákat diagnosztizáltak 5 /17 FISH-pozitív betegnél és 1 Fish-negatív csoportban. A hipertóniát 3 genomiális delécióval rendelkező betegnél diagnosztizálták, a deléció nélküli betegek egyikében sem. Bár a mintánkban nem figyeltek meg hiperkalcémiát, az intermittáló hypercalciuriát 4-ből 17 FISH-pozitív betegnél, 2-ben pedig a 3 FISH-negatívnál észleltük. Minden beteg hypotonia, késleltetett pszichomotoros fejlődés, motoros koordináció. Hyperacusia a FISH-pozitív betegek 59%-ánál fordult elő, a fish-negatív csoport egyikében sem. A mentális retardáció (MR) és a barátságos személyiség az összes beteg 95% – ánál fordult elő, azaz minden genomiális delécióval rendelkező betegnél és a 2 3 deléció nélküli betegnél.
a pontozási rendszer részletei a következők (Lásd még az 1. táblázatot):
a tipikus arc diszmorfizmusok (bitemporális szűkület, széles homlok, periorbitális teltség, telt arc, rövid felfordított orr, hosszú philtrum, széles száj, vastag ajkak) előfordulása, a gyarapodás elmulasztása, táplálkozási nehézségek, székrekedés csecsemőkorban, fogászati rendellenességek, SVAS, MR és barátságos személyiség szignifikánsan gyakoribbak voltak (P < 0,001) a genomiális delécióval rendelkező csoportban, mint a deléció nélküli csoportban; ezeket a jellemzőket 3-as pontszámmal jelölték meg.
a Strabismus, az alacsony orrgyökér, a lapos malár és a fejlődési késleltetés szignifikáns összefüggést mutatott a genomiális deléciókkal egyváltozós analízissel a = 0,05-nél. A p értékek közel álltak a korrigált alfa értékhez, amikor Bonferroni korrekcióját alkalmazták; ezeknek a jellemzőknek 2-es pontszámot kaptak.
a gyarapodás elmulasztása, a nem SVAS veleszületett szívbetegség, az artériás hipertónia, az ízületi kontraktúrák, a hyperacusis és a hipoplasztikus körmök szignifikáns összefüggést mutattak az egyváltozós analízis során a = 0 értéknél.05, de a P értékek közelebb voltak az a értékhez, mint a Bonferroni hibájára korrigált érték; ezeknek a jellemzőknek 1-es pontszámot kaptak.
a pontszámot a leírt értékek szerint a 17 FISH-pozitív beteg összesített pontszáma 19-től (1.eset) 28 pontig (8. és 13. eset) terjedt a lehetséges 31-es pontszámból. A 3 FISH-negatív beteg pontszáma 12 (6.eset), 15 (9. eset) és 16 (16. eset) volt. (A 2. táblázat a mintánk egyedi pontozását mutatja). A betegeink teljes pontjainak eloszlási görbéjének átlagos értéke 23 volt.3 (medián 24) és a szórás 2,8 volt. Az átlag 95% – os konfidencia intervalluma 17,8 (alsó határ) és 24,7 (felső határ) között volt.
a pontszámgörbe eloszlásának 25% – a 18 pont volt. A pontozási rendszer pontosságának növelése érdekében úgy döntöttünk, hogy a vágási szintet 20 ponton állapítjuk meg, mivel ez az érték a Gauss-görbe 10-15 percentilise között volt. Így annak a valószínűsége, hogy egy 20 ponttal egyenlő vagy annál magasabb értékű beteg negatív FISH-tesztet kap, alacsony lenne a pontozási rendszerünkben. Ezért a FISH-tesztet azoknak az egyéneknek kell feltüntetni, akiknek gyanúja van WS-vel, de teljes pontszámuk kevesebb, mint 20 pont.
vita
a jelen munkában a FISH-pozitív és a fish-negatív betegek arányát, valamint a metaanalízis elvégzéséhez használt szakirodalomban szereplő betegeket a 3.táblázat sorolja fel. Megfigyeltük, hogy azokban a munkákban, amelyekben a FISH-pozitív tesztek gyakorisága alacsony volt a vizsgálatok többségéhez képest, nem volt szigorú klinikai kritérium a FISH-teszt elvégzésére. Joyce et al (1996)17 végzett FISH egy sor 52 beteg osztva 3 csoport: 23 klasszikus ws egyének; 22 atipikus betegek gyanúja ws; és 7 beteg izolált SVA és perifériás pulmonalis stenosis. A klasszikus WS csoportban 22/23 (96%) volt mikrodeletió az ELN lokuszon. A feltételezett WS csoportban 2/22 (9%) beteget találtak mikrodeletióval. Az izolált SVAS-ban és perifériás pulmonalis stenosisban szenvedő 7 beteg közül a FISH-teszt csak 1/7 (14%) SVAS-ban szenvedő egyénnél volt pozitív. A mintában Brondum-Nielsen et al, 19 19/24 Fish-pozitív betegek gyanúja ws volt jellemző megnyilvánulásai WS. A 20 hal-negatív egyén közül egyik sem mutatta a WS tipikus jellemzőit, és a halakat a fejlődés késése és a WS néhány szuggesztív jellemzője miatt végezték el.
a 9 jellemző (alacsony születési súly, táplálkozási nehézségek, csecsemőkori obstipáció, tipikus arcvonások, fogászati rendellenességek, rekedt hang, SVAS, MR és barátságos személyiség), amelyek szignifikáns különbséget mutattak a FISH-pozitív és a fish-negatív betegek között, a WS klasszikus jellemzői.7,8 ezeket a jellemzőket a 7q11.23 mikrodeletió felfedezése előtt írták le.2,3
az alacsony születési súlyt a méhen belüli növekedési retardációnak tulajdonítják, amelyet az általunk meta-analízisre kiválasztott vizsgálatok legtöbb FISH-pozitív betegénél találtak. Táplálkozási nehézségek és obstipáció is jelen voltak nagyobb gyakorisággal hal-pozitív egyének a kiválasztott vizsgálatok, és ezek is gyakran megfigyelt szövődmények kapcsolódó hypercalcaemia csecsemőkorban.9 a metaanalízis során azonban a hiperkalcémia nem mutatott szignifikáns különbséget a FISH-pozitív és a fish-negatív betegek között, mivel az általános populációban alacsony gyakorisággal dokumentálták.
bár a tipikus arcvonásokat a WS gyanújával rendelkező egyének többsége mutatta be, ez a jellemző megkülönböztette a mikrodeletiót hordozó betegeket. Ezt a tényt néhány olyan vizsgálatnak tulajdonítjuk, amelyek nagy számú betegnél végeztek HALVIZSGÁLATOT a WS-re jellemző arcdiszmorfizmusok nélkül. Ezen egyének többsége fejlődési késleltetést, MR-t vagy hypercalcaemiát mutatott be, valamint a 11 arcvonás közül néhányat, amelyek a WS tipikus arcvonásait tartalmazzák.
a Supravalvar aorta stenosis szignifikánsan összefüggött a mikrodelécióval, mivel ennek a szívelégtelenségnek a gyakorisága nagyon alacsony volt a fish-negatív betegek nagy számában. A rekedt hang gyakorisága a FISH-negatív betegeknél nagyon alacsony volt Joyce et al,17 Mila et al,21 és Beust et al22 vizsgálatokban, és hiányzott a Fish-negatív betegeknél a Borg et al12 vizsgálatában és a mintánkban.
az irodalomban 4 fenotípus pontozási rendszer létezik a WS számára. Preus (1985)26 52 olyan beteget vizsgált, akiknél a WS klinikai gyanúja merült fel, és részletes rendszert dolgozott ki 50 klinikai jellemző alapján, amelyek többsége kisebb arc diszmorfizmusokból és dermatoglifák elemzéséből állt. Lowery et al (1995) 8 kifejlesztett egy fenotípus pontozási rendszert, amely 6 klinikai eredményen alapult 110 ws-ben szenvedő betegnél, akiknek 7q11.23-as mikrodeletiója volt, amelyet a FISH teszt megerősített. Az ebben a pontozási rendszerben 4-10 ponttal rendelkező betegeket “klasszikus WS” – nek, a 0 és 3 közötti pontokkal rendelkezőket pedig “bizonytalannak” tekintették a WS diagnózisát illetően.
mintánkhoz nem használtuk a Preus-pontszámot a komplexitás és számos szubjektív jellemző jelenléte miatt. A Lowery et al által javasolt fenotípus pontozási rendszer nem tett különbséget a mintánk tipikus és atipikus betegei között, mivel a fish-pozitív és-negatív betegek teljes pontszámát ugyanabba a kategóriába sorolták, mint a klasszikus ws fenotípust.
a WS klinikai pontozási rendszerét 107, A FISH teszttel megerősített ws-ben szenvedő beteg vizsgálata alapján javasolták (Williams-szindrómás gyermekek egészségügyi felügyelete (2001)27 Az Amerikai Gyermekgyógyászati Akadémia genetikai Bizottságától). Ez a pontozási rendszer 7 tételre oszlik: növekedés, viselkedés, fejlődés, arcvonások, szív-és érrendszeri problémák, kötőszöveti rendellenességek és kalciumvizsgálatok.
a WS korai diagnózisa elengedhetetlen a cardiovascularis, vese-és vizeletbetegségek megfelelő kezeléséhez28 szövődmények, beleértve a hirtelen halál kockázatát.29,30 figyelembe véve a WS expresszió változékonyságát, kifejlesztettünk egy egyszerűsített pontozási rendszert objektív klinikai jellemzőkkel a klinikai diagnózis megkönnyítése érdekében általános gyermekorvosok számára, akik nem ismerik a WS-t.
így az 1. táblázat szerint a 20 pontot eredményező jellemzők jelenléte erősen utal a WS-re, míg az ezen érték alatti összes pont azt jelzi, hogy a fish-tesztet el kell végezni a megfelelő diagnózis megállapításához.
köszönetnyilvánítás
a szerzők hálásak Kikue Terada Abe-nek, PhD-nek a FISH tesztek elvégzéséért.
2. Williams JCP, Barratt-Boyes BG, Lowe JB. Supravalvularis aorta stenosis. Circulation 1961;21: 1311-18.
3. Beuren AJ. Supravalvularis aorta stenosis: komplex szindróma mentális retardációval vagy anélkül. Születési rendellenességek: OAS VIII 1962; 5: 45-56.
5. Merla G, Ucla C, Guipponi M, Reymond A. további átiratok azonosítása a Williams-Beuren szindróma kritikus régiójában. Hum Genet. 2002;110:429-38.
6. Merla G, Howald C, Henrichsen CN, Lyle R, Wyss C, Zabot M-T és mtsai. A Williams-Beuren-szindrómában szenvedő betegek szubmikroszkópos deléciója befolyásolja a nem hemizigóta kísérő gének expressziós szintjét. Am J Hum Genet. 2006;79:332-41.
10. Oké TS, Oliveira WP, Raiz-Junior R, Rodrigues JC, Del Negro GMB. A df508 mutáció gyakorisága 108 cisztás fibrózisban szenvedő betegben az S. A. Paolo-ban: összehasonlítás a jelentett Brazil adatokkal. Klinikák. 2005; 60(2):131-134.
12. Borg I, Delhanty JDA, Baraitser M. a hemizigozitás kimutatása az elasztin lókuszban FISH analízissel diagnosztikai tesztként mind a Williams-szindróma klasszikus, mind atipikus eseteiben. J Med Genet. 1995;32:692-6.
14. Kotzot D, Bernasconi F, Brecevic L, Robinson WP, Kiss P, Kosztolányi G és mtsai. A Williams-Beuren-szindróma fenotípusa, amely az elasztin lókusz hemizigozitásával jár. Eur J Pediatr. 1995;154:477-82.
18. Perez Jurado LA, Peoples R, Kaplan P, Hamel CJ, Francke U. A 7. kromoszóma deléció molekuláris meghatározása Williams-szindrómában és a szülő-eredetű hatások a növekedésre. Am J Hum Genet. 1996;59:781-92.
19. Brondum-Nielsen K, Beck B, Gyftidimou J, Horlyk H, Liljenberg U, Petersen MB, et al. A 7q11.23-as deléciók vizsgálata 44 Williams-Beuren syndorme-ra utalt betegnél, FISH és négy DNS polimorfizmus felhasználásával. Hum Genet. 1997;99:56-61.
21. Mila M, Carrio A, Sanchez A, Gomez D, Jimenez D, Estivill X és mtsai. Klinikai jellemzési, molekuláris és FISH vizsgálatok 80, Williams-Beuren-szindróma klinikai gyanúja esetén. Med Clin. 1999;113:46-9.
22. Beust G, Laccone FA, Del Pilar AM, Wessel A. A Williams-Beuren-szindróma klinikai vonatkozásai és genetikája: 44 Williams-Beuren-szindrómás beteg klinikai és molekuláris genetikai vizsgálata. Klin Padiatr. 2000;212:299-307.
24. Perneger TV. “Mi a baj Bonferroni kiigazítások.”Brit Med J. 1998; 316: 1236-8.
26. Preus M. A Williams-szindróma: objektív meghatározás és diagnózis. Clin Genet. 1984;25:422-8.
27. Egészségügyi Felügyelet Williams-szindrómás gyermekek számára. Amerikai Gyermekgyógyászati Akadémia. 2001;107:1192-204.
28. Szugajama SMM, Koch VHK, Furusawa EA, Leone C, Kim ca. 20, fluoreszcens in situ hibridizációval (Fish) diagnosztizált Williams-Beuren szindrómás beteg vese-és vizeletvizsgálata. Rev Hosp Clin Fac Med S Paulo. 2004; 59:266-72,2004.
29. Conway JR, Noonan J, Marion RW, Steeg CN. Miokardiális infarktus, amely hirtelen halálhoz vezet a Williams-szindrómában: három eset jelentése. J Pediatr. 1990;117:593-5.