ACCEL | în ultimii ani, au fost raportate studii majore, avansând cunoștințele noastre despre istoricul natural al bradiaritmiilor și tahiaritmiilor, care pot fi tratate optim cu terapia cu dispozitive. Au existat, de asemenea, progrese majore în tehnologia dispozitivelor care pot întârzia și chiar preveni morbiditatea și mortalitatea cauzate de aritmii și insuficiență cardiacă (HF).
ritmul a fost odată o tehnologie destul de simplă. Astăzi, odată ce s-a luat decizia de a implanta un stimulator cardiac la un anumit pacient, clinicianul trebuie să decidă între un număr mare de generatoare de stimulatoare cardiace disponibile și cabluri. Opțiunile generatorului includ dispozitive cu o singură cameră versus două camere versus biventriculare, configurație unipolară versus bipolară de stimulare/detectare, prezența și tipul senzorului pentru răspunsul ratei și caracteristici avansate, cum ar fi verificarea automată a captării, terapiile atriale, dimensiunea și capacitatea bateriei. (Tabelul rezumă oportunitatea diferitelor stimulatoare cardiace pentru indicațiile cele mai frecvent întâlnite pentru stimulare.)
o provocare importantă pentru medic în selectarea unui sistem de stimulator cardiac pentru un anumit pacient este de a anticipa progresia anomaliilor asociate cu necesitatea unui stimulator cardiac, în primul rând, pentru a selecta un sistem pentru prezent, care va găzdui cel mai bine aceste evoluții mai târziu.
astfel, orientările actuale afirmă că este rezonabil să selectați un stimulator cardiac cu capacități mai extinse decât este necesar în momentul implantării, dar care se poate dovedi util în viitor.1 unii pacienți cu disfuncție a nodului sinusal și Af paroxistică, de exemplu, pot dezvolta bloc atrioventricular în viitor (ca urmare a progresiei naturale a bolii, a terapiei medicamentoase sau ablației cateterului) și pot beneficia în cele din urmă de un stimulator cardiac cu cameră dublă cu capacitate de comutare a modului.
în mod similar, atunci când este indicată implantarea stimulatorului cardiac, liniile directoare prevăd că trebuie luată în considerare implantarea unui dispozitiv mai capabil dacă se consideră că pacientul se va califica pentru acesta din urmă într-o perioadă scurtă de timp. Dispozitivele mai „capabile” includ CRT, capacitatea de stimulare, dar nu defibrilare (CRT-P) sau CRT cu capacitate de defibrilare (CRT-D).
de exemplu, liniile directoare citează un pacient care necesită un stimulator cardiac pentru blocarea inimii care apare în stabilirea MI, care are, de asemenea, un LVEF extrem de scăzut, care poate fi cel mai bine servit prin implantarea inițială a unui ICD, mai degrabă decât a unui stimulator cardiac. În astfel de cazuri, orientările prevăd că avantajul evitării unei a doua proceduri de actualizare ar trebui să fie echilibrat cu incertitudinea cu privire la necesitatea finală a dispozitivului mai capabil.
există un rol pentru CRT-P la unii pacienți, în special la cei care doresc să-și îmbunătățească QOL fără backup de defibrilare. Liniile directoare notează că pacienții vârstnici cu comorbidități importante sunt astfel de indivizi. În special, există un beneficiu important de supraviețuire numai din CRT-P.
orientări actualizate
anterior, singura recomandare de clasă I pentru CRT a fost la pacienții cu simptome relativ severe (NYHA clasa funcțională III sau IV HF) însoțite de ritm sinusal, FEVS = 35%, o durată QRS = 0, 12 secunde. Pentru orientările actualizate, 1 această indicație din clasa I a fost extinsă la pacienții cu NYHA clasa II, trimițând mesajul clar că CRT” este indicat ” pentru o populație cu simptome mai ușoare.
în mod specific, actualizările recomandărilor clinice ale ghidului au inclus:
limitarea recomandării clasei I la pacienții cu durată QRS = 150 milisecunde.
limitarea indicației clasei I la pacienții cu model de bloc de ramură stângă (LBBB).
extinderea indicației clasei I la clasa NYHA II (și cu LBBB cu durata QRS = 150 ms).
adăugarea unei recomandări de clasă IIb (poate fi utilă) pentru pacienții care au FEVS = 30%, etiologia ischemică a HF, ritmul sinusal, LBBB cu o durată QRS = 150 ms și simptomele NYHA clasa I.
o altă extindere majoră a indicației pentru CRT–prima dată la pacienții cu simptome NYHA clasa I–este prevăzută cu o recomandare clasa IIb („poate fi luată în considerare”). Aceasta se limitează la pacienții cu cardiomiopatie relativ severă (FEVS = 30%) din cauza ischemiei, LBBB și durata QRS = 150 ms, dar extinde opțiunea CRT la pacienții care anterior nu ar fi fost considerați candidați.
bărbați și femei
există o subutilizare semnificativă a defibrilatoarelor cardioverter implantabile și CRT în rândul femeilor comparativ cu bărbații. Cu toate acestea, femeile nu par să beneficieze de terapia ICD de prevenire primară în aceeași măsură ca și bărbații.
Kristen K. Patton, MD și colegii săi au raportat că femeile cu HF au o mortalitate mai mică decât bărbații, iar mai puține dintre aceste decese sunt bruște într-un spectru de risc de mortalitate din toate cauzele.2 Datele susțin posibilitatea ca diferențele de sex în beneficiul ICD să existe.
o meta-analiză nu a evidențiat o scădere semnificativă statistic a mortalității de orice cauză la femeile cu insuficiență cardiacă care au primit ICDs (risc relativ: 1,01).3 pe de altă parte, femeile par să aibă un răspuns mai bun decât bărbații la terapia CRT în ceea ce privește numărul redus de spitalizări și remodelarea ventriculară inversă mai robustă. Important, diferențele nu sunt explicate prin diferențele dintre caracteristicile de bază.4
într-adevăr, în ceea ce privește amploarea beneficiului de la CRT, cel mai mare beneficiu este observat pentru femei, QRS mai larg, LBBB și cardiomiopatie nonischemică. Beneficiul intermediar este văzut în rândul bărbaților și persoanelor cu cardiomiopatie ischemică, în timp ce cel mai mic beneficiu (nonresponders) au QRS mai îngust sau bloc de ramură non-stânga.
- Tracy CM, Epstein AE, Darbar D, și colab. J Sunt Coll Cardiol. 2013; 61:e6-e75.
- Rho RW, Patton KK, Poole JE și colab. Circulație. 2012;126:2402-7.
- Ghanbari H, Dalloul G, Hasan R, și colab. Arch Intern Med. 2009;169:1500-6.
- Cheng a, Gold MR, Waggoner AD și colab. Ritmul Cardiac. 2012;9:736-41.
http://content.onlinejacc.org/article.aspx?articleid=1486116