ACCEL | viime vuosina on raportoitu suuria tutkimuksia, jotka ovat lisänneet tietämystämme bradyarytmioiden ja takyarytmioiden luonnollisesta historiasta, sillä niitä voidaan hoitaa optimaalisesti laitehoidolla. Myös sellaisten laitteiden teknologiassa, jotka voivat viivyttää ja jopa estää sairastuvuutta ja kuolleisuutta rytmihäiriöihin ja sydämen vajaatoimintaan (HF), on tapahtunut huomattavaa edistystä.
tahdistus oli aikoinaan melko suoraviivaista tekniikkaa. Nykyään, kun on päätetty istuttaa sydämentahdistin tiettyyn potilaaseen, lääkärin on tehtävä päätös suuren määrän käytettävissä olevia sydämentahdistingeneraattoreita ja johtoja. Generaattorin valintoja ovat yksi-vs. dual-kammio vs. biventricular laitteet, unipolar vs. kaksisuuntainen tahdistus / tunnistus kokoonpano, läsnäolo ja tyyppi anturin korko vastaus, ja kehittyneitä ominaisuuksia, kuten automaattinen capture Todentaminen, eteisen hoitoja, koko, ja akun kapasiteetti. (Taulukossa on yhteenveto eri tahdistimien sopivuudesta yleisimmin tavattuihin tahdistusaiheisiin.)
tärkeä haaste lääkärin valitessa tahdistin järjestelmä tietyn potilaan on ennakoida etenemistä poikkeavuuksia, jotka liittyvät tarve tahdistin ensinnäkin, jotta voidaan valita järjestelmä tällä hetkellä, joka parhaiten vastaa tätä kehitystä myöhemmin.
nykyisissä ohjeissa todetaan, että on järkevää valita tahdistin, jolla on laajemmat ominaisuudet kuin mitä tarvitaan implantaation aikana, mutta joka voi osoittautua hyödylliseksi tulevaisuudessa.1 jotkut potilaat, joilla sinussolmukkeiden toimintahäiriö ja puuskittaista AF, esimerkiksi, voi kehittyä eteis-kammiokatkos tulevaisuudessa (seurauksena luonnollinen taudin etenemistä, lääkehoito, tai katetri ablaatio) ja voi lopulta hyötyä kaksikammioinen sydämentahdistin mode-vaihto valmiudet.
samoin, kun sydämentahdistimen kiinnittäminen on aiheellista, ohjeissa todetaan, että on harkittava tehokkaamman laitteen asentamista, jos on todennäköistä, että potilas on oikeutettu jälkimmäiseen laitteeseen lyhyen ajan kuluessa. ”Kyvykkäämpiä” laitteita ovat CRT, tahdistus mutta ei defibrillointikyky (CRT-P) tai CRT defibrillointikyvyllä (CRT-D).
ohjeissa mainitaan esimerkiksi potilas, joka tarvitsee sydämentahdistinta sydäninfarktin yhteydessä ilmenevään sydänkatkokseen ja jolla on myös erittäin alhainen LVEF, ja jota saattaa parhaiten palvella ICD: n ensimmäinen implantaatio tahdistimen sijaan. Tällaisissa tapauksissa suuntaviivoissa todetaan, että toisen päivitysmenettelyn välttämisen etuja olisi tasapainotettava suhteessa epävarmuuteen siitä, tarvitaanko kyvykkäämpää laitetta lopulta.
CRT-P: llä on rooli joillakin potilailla, erityisesti niillä, jotka haluavat parantaa QOL: ää ilman defibrillaation varmuuskopiointia. Ohjeissa todetaan, että tällaisia henkilöitä ovat iäkkäät potilaat, joilla on merkittäviä oheissairauksia. CRT-P: stä on merkittävää eloonjäämishyötyä.
päivitetyt ohjeet
aiemmin ainoa luokan I suositus CRT: lle oli potilailla, joilla oli suhteellisen vaikeita oireita (NYHA-toimintakykyluokka III tai IV HF) ja joihin liittyi sinusrytmi, LVEF = 35%, QRS-Kesto = 0, 12 sekuntia. Päivitetyissä ohjeissa 1 Tämä I luokan käyttöaihe laajennettiin NYHA-luokan II potilaisiin, mikä antoi selkeän viestin siitä, että CRT ”on tarkoitettu” väestölle, jolla on lievempiä oireita.
erityisesti ohjeen kliinisiin suosituksiin tehdyt päivitykset sisälsivät:
I luokan suosituksen rajoittaminen potilaille, joiden QRS-kesto on 150 millisekuntia.
luokan I käyttöaiheen rajoittaminen potilaisiin, joilla on vasemman haaran lohko (lbbb).
I luokan käyttöaiheen laajentaminen NYHA-luokkaan II (ja LBBB: n käyttöaiheen kesto = 150 ms).
IIB-luokan (voi olla hyödyllinen) suosituksen lisääminen potilaille, joilla on LVEF = 30%, HF: n iskeeminen etiologia, sinusrytmi, LBBB, jonka QRS-kesto on 150 ms, ja NYHA-luokan I oireet.
CRT: n käyttöaihetta laajennetaan merkittävästi – ensimmäistä kertaa potilailla, joilla on NYHA–luokan I oireita-Suositusluokalla IIb (”voidaan harkita”). Tämä koskee vain potilaita, joilla on suhteellisen vaikea kardiomyopatia (LVEF = 30%) iskemian, LBBB: n ja QRS: n kesto = 150 ms, mutta laajentaa CRT: n mahdollisuutta potilaisiin, joita ei aiemmin olisi pidetty ehdokkaina.
miehet ja naiset
implantoitavia kardioverteri-defibrillaattoreita ja CRT: tä käytetään naisilla huomattavasti vähemmän kuin miehillä. Naiset eivät kuitenkaan näytä hyötyvän primaariprotokollahoidosta samassa määrin kuin miehet.
Kristen K. Patton, MD, ja kollegat ovat raportoineet, että naisilla, joilla on HF on pienempi kuolleisuus kuin miehillä, ja vähemmän näistä kuolemista ovat äkillisiä koko kirjo kaikista syistä kuolleisuusriski.2 tiedot tukevat sitä mahdollisuutta, että sukupuolieroja ICD-hyödyssä voi olla.
yhdessä meta-analyysissä ei havaittu tilastollisesti merkitsevää laskua Kokonaiskuolleisuudessa ICDs: ää saaneilla sydämen vajaatoimintaa sairastavilla naisilla (riskisuhde: 1, 01).3 toisaalta naisilla näyttää olevan parempi vaste kuin miehillä CRT-hoitoon, kun otetaan huomioon sairaalahoitojen väheneminen ja voimakkaammat käänteisen kammion remodeloinnit. Tärkeää on, että erot eivät selity lähtötason ominaisuuksien eroilla.4
CRT: stä saadun hyödyn suuruuden perusteella suurin hyöty nähdään naisilla, laajemmilla QRS: llä, LBBB: llä ja nonischemisellä kardiomyopatialla. Keskivaikeaa hyötyä nähdään miehillä ja henkilöillä, joilla on iskeeminen kardiomyopatia, kun taas pienin hyöty (vastaamattomilla) on kapeampi QRS tai ei-vasen haarakatkos.
- Tracy CM, Epstein AE, Darbar D, et al. J Am Coll Cardiol. 2013; 61: e6-e75.
- Rho RW, Patton KK, Poole JE, et al. Verenkierto. 2012;126:2402-7.
- Ghanbari H, Dalloul G, Hasan R, et al. Arch Harjoittelija Med. 2009;169:1500-6.
- Cheng a, Gold MR, Waggoner AD, et al. Sydämen Rytmi. 2012;9:736-41.
http://content.onlinejacc.org/article.aspx?articleid=1486116