ACCEL | az elmúlt években jelentős tanulmányokról számoltak be, amelyek elősegítik a bradyarrhythmiák és a tachyarrhythmiák természetes kórtörténetének ismereteit, amelyek optimálisan kezelhetők eszközterápiával. Jelentős előrelépések történtek az olyan eszközök technológiájában is, amelyek késleltethetik, sőt megakadályozhatják az aritmiák és a szívelégtelenség (HF) okozta morbiditást és mortalitást.
az ingerlés egykor meglehetősen egyszerű technológia volt. Ma, miután döntés született a pacemaker beültetéséről egy adott betegben, a klinikusnak nagyszámú rendelkezésre álló pacemaker generátor és vezeték között kell döntenie. A generátor választási lehetőségei közé tartozik az egy-vagy kétkamrás, szemben a biventrikuláris eszközökkel, az unipoláris vagy a bipoláris ingerlés / érzékelés konfigurációja, az érzékelő jelenléte és típusa az arányválaszhoz, valamint olyan fejlett funkciók, mint az automatikus rögzítés ellenőrzése, pitvari terápiák, méret és akkumulátor kapacitás. (A táblázat összefoglalja a különböző pacemakerek megfelelőségét az ingerlés leggyakrabban előforduló indikációihoz.)
fontos kihívás az orvos számára a pacemaker rendszer kiválasztása egy adott beteg számára az, hogy előre jelezze a szívritmus-szabályozó szükségességével kapcsolatos rendellenességek progresszióját az első helyen annak érdekében, hogy kiválasszon egy olyan rendszert a jelen számára, amely később a legjobban megfelel ezeknek a fejleményeknek.
így a jelenlegi irányelvek kimondják, hogy ésszerű olyan pacemakert választani, amely a beültetés idején szükségesnél szélesebb körű képességekkel rendelkezik, de ez hasznosnak bizonyulhat a jövőben.1 Néhány szinuszcsomó diszfunkcióban és paroxizmális AF-ben szenvedő betegnél a jövőben atrioventrikuláris blokk alakulhat ki (a betegség természetes progressziója, gyógyszeres kezelés vagy katéter abláció eredményeként), és végső soron előnyös lehet egy kétkamrás pacemaker üzemmódváltási képességgel.
hasonlóképpen, amikor a pacemaker beültetése javallt, az irányelvek kimondják, hogy fontolóra kell venni egy alkalmasabb eszköz beültetését, ha valószínűnek gondolják, hogy a beteg rövid időn belül jogosult lesz az utóbbira. A “képes” eszközök közé tartozik a CRT, az ingerlés, de nem a defibrillációs képesség (CRT-P) vagy a CRT defibrillációs képességgel (CRT-D).
például az irányelvek idéznek egy olyan beteget, akinek pacemakerre van szüksége a szívblokkhoz, amely az MI környezetében fordul elő, akinek szintén rendkívül alacsony az LVEF-je, akit legjobban az ICD kezdeti beültetése szolgálhat, nem pedig pacemaker. Ilyen esetekben az iránymutatások kimondják, hogy a második frissítési eljárás elkerülésének előnyét egyensúlyba kell hozni a képességesebb eszköz iránti végső szükséglettel kapcsolatos bizonytalansággal.
néhány betegnél szerepet játszik a CRT-P, különösen azok, akik defibrillációs biztonsági mentés nélkül szeretnék javítani a QOL-t. Az iránymutatások megjegyzik, hogy a fontos társbetegségben szenvedő idős betegek ilyen egyének. Különösen fontos a túlélési előny a CRT-P önmagában.
frissített Irányelvek
korábban a CRT-re vonatkozó egyetlen I. osztályú ajánlás viszonylag súlyos tünetekkel (NYHA III.vagy IV. funkcionális osztályú HF) járó betegeknél volt szinusz ritmus, LVEF = 35%, QRS időtartam = 0,12 másodperc. A frissített irányelvekhez 1 ezt az I. osztályú javallatot kiterjesztették a NYHA II. osztályú betegekre, egyértelmű üzenetet küldve arról, hogy a CRT “javallt” enyhébb tünetekkel rendelkező populáció számára.
pontosabban, az irányelv klinikai ajánlásainak frissítései a következőket tartalmazták:
az I. osztályú ajánlás korlátozása olyan betegek számára, akiknek QRS időtartama = 150 milliszekundum.
az I. osztályú indikáció korlátozása a bal köteg-ág blokk (LBBB) mintázatú betegekre.
az I. osztályú indikáció kiterjesztése a NYHA II.osztályra (és az LBBB-vel, QRS időtartam = 150 ms).
IIB osztályú (hasznos lehet) ajánlás hozzáadása olyan betegek számára, akiknek LVEF = 30%, ischaemiás HF etiológiája, sinus ritmus, QRS időtartamú LBBB = 150 ms és NYHA I. osztályú tünetei vannak.
a CRT indikációjának további jelentős kiterjesztése-az első alkalommal NYHA I. osztályú tünetekkel rendelkező betegeknél-a IIb.ajánlási osztály (“megfontolható”). Ez csak a betegek viszonylag súlyos kardiomiopátia (LVEF = 30%) miatt ischaemia, LBBBÉS a QRS időtartama = 150 ms, de kiterjeszti a CRT lehetőségét olyan betegekre, akik korábban nem lettek volna jelöltek.
férfiak és nők
a beültethető kardioverter-defibrillátorok és a CRT jelentős kihasználatlansága a nők körében a férfiakhoz képest. Úgy tűnik azonban, hogy a nők nem részesülnek ugyanolyan mértékben az elsődleges megelőzési ICD terápiában, mint a férfiak.
Kristen K. Patton, MD és kollégái arról számoltak be, hogy a HF-ben szenvedő nők halálozása alacsonyabb, mint a férfiaké, és ezek közül a halálesetek közül kevesebb hirtelen következik be az összes halálozási kockázat spektrumában.2 az adatok alátámasztják annak lehetőségét, hogy nemi különbségek lehetnek az ICD előnyeiben.
egy metaanalízis nem mutatott statisztikailag szignifikáns csökkenést az összes okból bekövetkező mortalitásban az ICD-t kapó szívelégtelenségben szenvedő nőknél (relatív hazárd: 1, 01).3 másrészt úgy tűnik, hogy a nők jobban reagálnak a CRT-terápiára, mint a férfiak a kórházi kezelések számának csökkenése és a robusztusabb reverz kamrai átalakítás szempontjából. Fontos, hogy a különbségeket nem magyarázzák a kiindulási jellemzők különbségei.4
valójában a CRT előnyeinek nagyságát tekintve a legnagyobb előny a nők, a szélesebb körű QRS, az LBBB és a nonischemic cardiomyopathia esetében tapasztalható. Közepes haszon látható a férfiak és az ischaemiás cardiomyopathiában szenvedő egyének körében, míg a legalacsonyabb haszon (nem reagálók) szűkebb QRS vagy nem bal oldali kötegág blokk.
- Tracy CM, Epstein AE, Darbar D és mtsai. Cardiol Vagyok. 2013; 61:e6-e75.
- Rho RW, Patton KK, Poole JE, et al. Keringés. 2012;126:2402-7.
- Ghanbari H, Dalloul G, Hasan R és mtsai. Arch Gyakornok Med. 2009;169:1500-6.
- Cheng a, Gold MR, Waggoner AD, et al. Szívritmus. 2012;9:736-41.
http://content.onlinejacc.org/article.aspx?articleid=1486116