ACCEL / Ces dernières années, des études majeures ont été rapportées, faisant progresser nos connaissances sur l’histoire naturelle des bradyarythmies et des tachyarythmies, qui peuvent être traitées de manière optimale avec un traitement par dispositif. Il y a également eu des avancées majeures dans la technologie des dispositifs qui peuvent retarder et même prévenir la morbidité et la mortalité dues aux arythmies et à l’insuffisance cardiaque (HF).
La stimulation était autrefois une technologie assez simple. Aujourd’hui, une fois la décision prise d’implanter un stimulateur cardiaque chez un patient donné, le clinicien doit décider parmi un grand nombre de générateurs et de prospects de stimulateur cardiaque disponibles. Les choix de générateurs incluent des dispositifs à chambre simple ou à chambre double ou biventriculaires, une configuration de stimulation / détection unipolaire ou bipolaire, la présence et le type de capteur pour la réponse en fréquence, et des fonctionnalités avancées telles que la vérification automatique de la capture, les thérapies auriculaires, la taille et la capacité de la batterie. (Le TABLEAU résume la pertinence des différents stimulateurs cardiaques pour les indications de stimulation les plus couramment rencontrées.)
Un défi important pour le médecin dans la sélection d’un système de stimulateur cardiaque pour un patient donné est d’anticiper la progression des anomalies associées à la nécessité d’un stimulateur cardiaque en premier lieu afin de sélectionner un système pour le présent qui s’adaptera le mieux à ces développements plus tard.
Ainsi, les directives actuelles indiquent qu’il est raisonnable de choisir un stimulateur cardiaque avec des capacités plus étendues que nécessaire au moment de l’implantation, mais qui pourrait s’avérer utile à l’avenir.1 Certains patients présentant un dysfonctionnement du nœud sinusal et une FA paroxystique, par exemple, peuvent développer un bloc auriculo-ventriculaire à l’avenir (en raison de la progression naturelle de la maladie, d’un traitement médicamenteux ou d’une ablation par cathéter) et peuvent finalement bénéficier d’un stimulateur cardiaque à double chambre avec capacité de commutation de mode.
De même, lorsque l’implantation d’un stimulateur cardiaque est indiquée, les lignes directrices indiquent qu’il faut envisager l’implantation d’un dispositif plus performant s’il est probable que le patient se qualifiera pour ce dernier dans un court laps de temps. Les appareils plus « capables » comprennent le tube cathodique, la capacité de stimulation mais pas de défibrillation (CRT-P) ou le tube cathodique avec capacité de défibrillation (CRT-D).
Par exemple, les lignes directrices citent un patient qui a besoin d’un stimulateur cardiaque pour un bloc cardiaque qui se produit dans le cadre de l’IM et qui a également une FEVG extrêmement faible, qui peut être mieux servi par l’implantation initiale d’un CIM plutôt qu’un stimulateur cardiaque. Dans de tels cas, les lignes directrices stipulent que l’avantage d’éviter une deuxième procédure de mise à niveau doit être mis en balance avec l’incertitude concernant le besoin ultime du dispositif le plus performant.
Il y a un rôle pour le CRT-P chez certains patients, en particulier ceux qui souhaitent améliorer leur QOL sans sauvegarde de défibrillation. Les lignes directrices notent que les patients âgés présentant des comorbidités importantes sont de telles personnes. Notamment, il y a un avantage important de survie du CRT-P seul.
Lignes directrices mises à jour
Auparavant, la seule recommandation de classe I pour la TRC était chez les patients présentant des symptômes relativement graves (classe fonctionnelle NYHA III ou IV HF) accompagnés d’un rythme sinusal, FEVG = 35%, une durée QRS = 0,12 seconde. Pour les lignes directrices mises à jour,1 cette indication de classe I a été étendue aux patients atteints de classe II de la NYHA, envoyant le message clair que le tube cathodique « est indiqué » pour une population présentant des symptômes plus légers.
Plus précisément, les mises à jour des recommandations cliniques des lignes directrices comprenaient :
Limitation de la recommandation de classe I aux patients dont la durée du QRS est de 150 millisecondes.
Limitation de l’indication de classe I aux patients présentant un schéma bloc-branche gauche (LBBB).
Extension de l’indication de classe I à la classe NYHA II (et avec LBBB avec durée QRS = 150 ms).
L’ajout d’une recommandation de classe IIb (peut être utile) pour les patients présentant une FEVG = 30%, une étiologie ischémique de l’HF, un rythme sinusal, une LBBB avec une durée QRS = 150 ms et des symptômes de classe I de la NYHA.
Une nouvelle extension majeure de l’indication de la CRT – la première fois chez les patients présentant des symptômes de classe I de la NYHA – est assortie d’une recommandation de classe IIb (« peut être envisagée »). Ceci est limité aux patients présentant une cardiomyopathie relativement sévère (FEVG = 30%) due à une ischémie, une LBBB et une durée de QRS = 150 ms, mais étend l’option de CRT aux patients qui n’auraient pas été considérés auparavant comme candidats.
Hommes et femmes
Il existe une sous-utilisation significative des défibrillateurs cardiaques implantables et du tube cathodique chez les femmes par rapport aux hommes. Cependant, les femmes ne semblent pas bénéficier de la thérapie CIM de prévention primaire dans la même mesure que les hommes.
Kristen K. Patton, MD, et ses collègues ont rapporté que les femmes atteintes de FH ont une mortalité plus faible que les hommes, et moins de ces décès sont soudains dans tout un éventail de risques de mortalité toutes causes confondues.2 Les données soutiennent la possibilité qu’il existe des différences entre les sexes dans les avantages de la CIM.
Une méta-analyse n’a révélé aucune diminution statistiquement significative de la mortalité toutes causes confondues chez les femmes souffrant d’insuffisance cardiaque ayant reçu des DCI (rapport de risque : 1,01).3 D’autre part, les femmes semblent avoir une meilleure réponse que les hommes au traitement par tube cathodique en termes de nombre réduit d’hospitalisations et de remodelage ventriculaire inverse plus robuste. Il est important de noter que les différences ne s’expliquent pas par des différences dans les caractéristiques de base.4
En effet, en termes d’ampleur du bénéfice de la CRT, le plus grand bénéfice est observé pour les femmes, le QRS plus large, le LBBB et la cardiomyopathie non ischémique. Un bénéfice intermédiaire est observé chez les hommes et les personnes atteintes de cardiomyopathie ischémique, tandis que le bénéfice le plus faible (non répondants) a un QRS plus étroit ou un bloc de branche non gauche.
- Tracy CM, Epstein AE, Darbar D, et al. Je Suis Coll Cardiol. 2013; 61: e6-e75.
- Rho RW, Patton KK, Poole JE, et al. Circulation. 2012;126:2402-7.
- Ghanbari H, Dalloul G, Hasan R, et al. Arch Intern Med. 2009;169:1500-6.
- Cheng A, Gold MR, Waggoner AD, et al. Rythme cardiaque. 2012;9:736-41.
http://content.onlinejacc.org/article.aspx?articleid=1486116