ACCEL / w ostatnich latach doniesiono o poważnych badaniach, pogłębiających naszą wiedzę na temat historii naturalnej bradyarytmii i tachyarytmii, które mogą być optymalnie leczone za pomocą terapii przyrządowej. Nastąpił również znaczny postęp w technologii urządzeń, które mogą opóźniać, a nawet zapobiegać chorobowości i śmiertelności z powodu arytmii i niewydolności serca (HF).
stymulowanie było kiedyś dość prostą technologią. Obecnie, po podjęciu decyzji o wszczepieniu rozrusznika u danego pacjenta, klinicysta musi zdecydować się na dużą liczbę dostępnych generatorów rozrusznika i przewodów. Wybór generatora obejmuje urządzenia jednokomorowe w porównaniu z dwukomorowymi w porównaniu z urządzeniami dwukomorowymi, jednobiegunową w porównaniu z bipolarną konfiguracją stymulacji/wykrywania, obecność i typ czujnika odpowiedzi szybkości oraz zaawansowane funkcje, takie jak automatyczna weryfikacja przechwytywania, terapie przedsionkowe, rozmiar i pojemność baterii. (Tabela podsumowuje adekwatność różnych stymulatorów do najczęściej spotykanych wskazań do stymulacji.)
ważnym wyzwaniem dla lekarza przy wyborze systemu rozrusznika serca dla danego pacjenta jest przewidywanie postępu nieprawidłowości związanych z potrzebą rozrusznika serca w pierwszej kolejności w celu wyboru systemu dla teraźniejszości, który najlepiej dostosuje się do tych zmian później.
w związku z tym obecne wytyczne stwierdzają, że rozsądny jest wybór rozrusznika o większych możliwościach niż jest to konieczne w momencie implantacji, ale może to okazać się przydatne w przyszłości.1 u niektórych pacjentów z dysfunkcją węzła zatokowego i napadowym AF, na przykład, może rozwinąć się blok przedsionkowo-komorowy w przyszłości(w wyniku naturalnego postępu choroby, terapii lekowej lub ablacji cewnika) i może ostatecznie skorzystać z dwukomorowego rozrusznika serca z możliwością przełączania trybu.
podobnie, gdy wskazane jest wszczepienie rozrusznika serca, wytyczne stanowią, że należy rozważyć wszczepienie bardziej zdolnego urządzenia, jeśli istnieje prawdopodobieństwo, że pacjent zakwalifikuje się do tego ostatniego w krótkim czasie. Bardziej „zdolne” urządzenia obejmują CRT, zdolność stymulacji, ale nie defibrylacji (CRT-P) lub CRT z możliwością defibrylacji (CRT-D).
na przykład wytyczne przytaczają pacjenta, który wymaga rozrusznika serca do bloku serca, który występuje w ustawieniu MI, który ma również bardzo niski LVEF, który może być najlepiej obsługiwany przez początkową implantację ICD, a nie rozrusznika serca. W takich przypadkach wytyczne stanowią, że korzyść z unikania drugiej procedury modernizacji powinna być zrównoważona z niepewnością co do ostatecznego zapotrzebowania na bardziej wydajne urządzenie.
istnieje rola CRT-P u niektórych pacjentów, zwłaszcza tych, którzy chcą poprawić swój QOL bez kopii zapasowej defibrylacji. Wytyczne zauważają, że pacjenci w podeszłym wieku z ważnymi chorobami współistniejącymi są takimi osobami. Warto zauważyć, że istnieje ważna korzyść dla przetrwania z samego CRT-P.
zaktualizowane wytyczne
poprzednio jedynym zaleceniem dla CRT klasy i było stosowanie u pacjentów ze stosunkowo ciężkimi objawami (klasa czynnościowa NYHA III lub IV HF), którym towarzyszył rytm zatokowy, LVEF = 35%, Czas trwania QRS = 0,12 sekundy. Dla zaktualizowanych wytycznych, 1 to wskazanie klasy i zostało rozszerzone na pacjentów z NYHA klasy II, wysyłając jasny komunikat, że CRT „jest wskazany” dla populacji z łagodniejszymi objawami.
w szczególności, aktualizacje wytycznych zaleceń klinicznych obejmowały:
ograniczenie zalecenia klasy i dla pacjentów z QRS czas trwania = 150 milisekund.
ograniczenie wskazania do stosowania u pacjentów z blokiem lewej odnogi pęczka (ang. Left bundle-branch block, LBBB).
rozszerzenie oznaczenia klasy I do klasy II NYHA (oraz z LBBB z czasem trwania QRS = 150 ms).
dodanie zalecenia klasy IIb (może być użyteczne) dla pacjentów z LVEF = 30%, etiologią niedokrwienną HF, rytmem zatokowym, LBBB z czasem trwania QRS = 150 ms i objawami klasy i NYHA.
dalsze poważne rozszerzenie wskazania do CRT-po raz pierwszy w historii u pacjentów z objawami i klasy NYHA – jest dostarczane z zaleceniem klasy IIb („można rozważyć”). Jest to ograniczone do pacjentów ze stosunkowo ciężką kardiomiopatią (LVEF = 30%) z powodu niedokrwienia, lbbb i QRS czas trwania = 150 ms, ale rozszerza opcję CRT na pacjentów, którzy wcześniej nie byli uznawani za kandydatów.
Mężczyźni i kobiety
wśród kobiet w porównaniu do mężczyzn występuje znaczne niedostateczne wykorzystanie wszczepialnych kardiowerterów-defibrylatorów i CRT. Jednak kobiety nie wydają się korzystać z profilaktyki pierwotnej terapii ICD w takim samym stopniu, jak mężczyźni.
Kristen K. Patton, MD, i współpracownicy donoszą, że kobiety z HF mają niższą śmiertelność niż mężczyźni, i mniej z tych zgonów są nagłe w całym spektrum ryzyka śmiertelności niezależnie od przyczyny.2 dane potwierdzają możliwość istnienia różnic płciowych w korzyści ICD.
jedna metaanaliza nie wykazała statystycznie istotnego zmniejszenia śmiertelności z dowolnej przyczyny u kobiet z niewydolnością serca, które otrzymały ICDs(współczynnik ryzyka: 1,01).3 z drugiej strony, kobiety wydają się mieć lepszą odpowiedź niż mężczyźni na leczenie CRT pod względem zmniejszonej liczby hospitalizacji i silniejszej przebudowy odwróconej Komory. Co ważne, różnic nie tłumaczy się różnicami w cechach wyjściowych.4
rzeczywiście, pod względem wielkości korzyści z CRT, największe korzyści obserwuje się u kobiet, szerszych QRS, LBBB i kardiomiopatii nieischemicznej. Korzyści pośrednie obserwuje się u mężczyzn i osób z kardiomiopatią niedokrwienną, natomiast najniższe korzyści (osoby nie reagujące) mają węższy blok QRS lub nie lewej odnogi pęczka.
- J Am Coll Cardiol. 2013; 61:e6-e75.
- Rho RW, Patton KK, Poole JE, et al. Krążenie. 2012;126:2402-7.
- Ghanbari H, Dalloul G, Hasan R, et al. Arch Intern Med. 2009;169:1500-6.
- Rytm Serca. 2012;9:736-41.
http://content.onlinejacc.org/article.aspx?articleid=1486116