ACCEL | In den letzten Jahren wurde über umfangreiche Studien berichtet, die unser Wissen über die Naturgeschichte von Bradyarrhythmien und Tachyarrhythmien erweitern, die mit der Gerätetherapie optimal behandelt werden können. Es gab auch große Fortschritte in der Technologie von Geräten, die Morbidität und Mortalität aufgrund von Arrhythmien und Herzinsuffizienz (HF) verzögern und sogar verhindern können.
Pacing war einst eine ziemlich einfache Technologie. Sobald die Entscheidung getroffen wurde, einen Herzschrittmacher in einen bestimmten Patienten zu implantieren, muss sich der Kliniker heute unter einer großen Anzahl verfügbarer Herzschrittmachergeneratoren und -leitungen entscheiden. Zu den Generatoroptionen gehören Einkammer-versus Zweikammer-versus biventrikuläre Geräte, unipolare versus bipolare Stimulations- / Sensorkonfiguration, Vorhandensein und Art des Sensors für das Ratenverhalten sowie erweiterte Funktionen wie automatische Erfassungsüberprüfung, Vorhoftherapien, Größe und Batteriekapazität. (Die TABELLE fasst die Angemessenheit verschiedener Herzschrittmacher für die am häufigsten anzutreffenden Indikationen für die Stimulation zusammen.)
Eine wichtige Herausforderung für den Arzt bei der Auswahl eines Herzschrittmachersystems für einen bestimmten Patienten besteht darin, das Fortschreiten von Anomalien zu antizipieren, die mit der Notwendigkeit eines Herzschrittmachers in erster Linie verbunden sind, um ein System für die Gegenwart auszuwählen, das diese Entwicklungen später am besten berücksichtigt.
Daher geben die aktuellen Richtlinien an, dass es sinnvoll ist, einen Herzschrittmacher mit umfangreicheren Funktionen als zum Zeitpunkt der Implantation erforderlich auszuwählen, der sich jedoch in Zukunft als nützlich erweisen kann.1 Einige Patienten mit Sinusknotenfunktionsstörungen und paroxysmalem Vorhofflimmern können beispielsweise in Zukunft eine atrioventrikuläre Blockade entwickeln (als Folge eines natürlichen Fortschreitens der Krankheit, einer medikamentösen Therapie oder einer Katheterablation) und letztendlich von einem Zweikammerschrittmacher mit Modusschaltfähigkeit profitieren.
Wenn eine Herzschrittmacherimplantation angezeigt ist, wird in den Richtlinien ebenfalls festgelegt, dass die Implantation eines leistungsfähigeren Geräts in Betracht gezogen werden sollte, wenn davon ausgegangen wird, dass der Patient innerhalb kurzer Zeit für letzteres in Frage kommt. Zu den „fähigeren“ Geräten gehören CRT, Pacing but not Defibrillation Capability (CRT-P) oder CRT mit Defibrillationsfähigkeit (CRT-D).
Zum Beispiel zitieren die Richtlinien einen Patienten, der einen Herzschrittmacher für einen Herzblock benötigt, der in der Einstellung von MI auftritt, der auch einen extrem niedrigen LVEF hat, der am besten durch die anfängliche Implantation eines ICD anstelle eines Herzschrittmachers bedient werden kann. In solchen Fällen geben die Richtlinien an, dass der Vorteil der Vermeidung eines zweiten Upgrade-Verfahrens gegen die Unsicherheit hinsichtlich des endgültigen Bedarfs an dem leistungsfähigeren Gerät abgewogen werden sollte.
Bei einigen Patienten spielt CRT-P eine Rolle, insbesondere bei patienten, die ihre Lebensqualität ohne Defibrillationsunterstützung verbessern möchten. Die Richtlinien weisen darauf hin, dass ältere Patienten mit wichtigen Komorbiditäten solche Personen sind. Bemerkenswerterweise gibt es einen wichtigen Überlebensvorteil von CRT-P allein.
Aktualisierte Richtlinien
Bisher war die einzige Klasse-I-Empfehlung für CRT bei Patienten mit relativ schweren Symptomen (NYHA-Funktionsklasse III oder IV HF), begleitet von Sinusrhythmus, LVEF = 35%, eine QRS-Dauer = 0, 12 Sekunden. Für die aktualisierten Leitlinien 1 wurde diese Indikation der Klasse I auf Patienten mit NYHA-Klasse II ausgeweitet, was die klare Botschaft aussendet, dass CRT für eine Population mit milderen Symptomen „indiziert“ ist.
Insbesondere wurden die klinischen Empfehlungen der Leitlinie aktualisiert:
Begrenzung der Klasse-I-Empfehlung auf Patienten mit QRS-Dauer = 150 Millisekunden.
Beschränkung der Klasse-I-Indikation auf Patienten mit Linksschenkelblock (LBBB)-Muster.
Erweiterung der Klasse I Indikation auf NYHA Klasse II (und mit LBBB mit QRS Dauer = 150 ms).
Die Hinzufügung einer Klasse-IIb-Empfehlung (kann nützlich sein) für Patienten mit LVEF = 30%, ischämischer HF-Ätiologie, Sinusrhythmus, LBBB mit einer QRS-Dauer = 150 ms und NYHA-Klasse-I-Symptomen.
Eine weitere wesentliche Erweiterung der Indikation für die CRT – erstmals bei Patienten mit NYHA–Klasse-I-Symptomen – erfolgt mit einer Empfehlung der Klasse IIb („kann in Betracht gezogen werden“). Dies ist auf Patienten mit relativ schwerer Kardiomyopathie (LVEF = 30%) aufgrund von Ischämie, LBBB und QRS-Dauer = 150 ms beschränkt, erweitert jedoch die Option der CRT auf Patienten, die zuvor nicht in Betracht gezogen worden wären Kandidaten.
Männer und Frauen
Es gibt eine signifikante Unterauslastung von implantierbaren Kardioverter-Defibrillatoren und CRT bei Frauen im Vergleich zu Männern. Frauen scheinen jedoch nicht in gleichem Maße von der Primärprävention der ICD-Therapie zu profitieren wie Männer.
Kristen K. Patton, MD, und Kollegen haben berichtet, dass Frauen mit HF eine niedrigere Sterblichkeit haben als Männer, und weniger dieser Todesfälle sind plötzlich in einem Spektrum von All-Ursache-Mortalitätsrisiko.2 Die Daten stützen die Möglichkeit, dass geschlechtsspezifische Unterschiede im ICD-Nutzen bestehen können.
Eine Metaanalyse ergab keine statistisch signifikante Abnahme der Gesamtmortalität bei Frauen mit Herzinsuffizienz, die ICDs erhielten (Hazard Ratio: 1,01).3 Auf der anderen Seite scheinen Frauen auf die CRT-Therapie besser anzusprechen als Männer, was eine geringere Anzahl von Krankenhauseinweisungen und eine robustere Umkehrung der ventrikulären Remodellierung betrifft. Wichtig ist, dass die Unterschiede nicht durch Unterschiede in den Grundlinienmerkmalen erklärt werden.4
In Bezug auf den Nutzen der CRT wird der größte Nutzen bei Frauen mit QRS, LBBB und nichtischämischer Kardiomyopathie beobachtet. Ein mittlerer Nutzen wird bei Männern und Personen mit ischämischer Kardiomyopathie beobachtet, während der niedrigste Nutzen (Nonresponder) ein schmaleres QRS oder einen nicht-linken Bündelastblock aufweist.
- Tracy CM, Epstein AE, Darbar D, et al. J Am Coll Cardiol. 2013;61:e6-e75.
- Rho RW, Patton KK, Poole JE, et al. Durchblutung. 2012;126:2402-7.
- Ghanbari H, Dalloul G, Hasan R, et al. In: Arch Intern Med. 2009;169:1500-6.
- Cheng A, Gold MR, Waggoner AD, et al. Herzrhythmus. 2012;9:736-41.
http://content.onlinejacc.org/article.aspx?articleid=1486116