ACCEL / i de senere år har det blitt rapportert store studier som fremmer vår kunnskap om den naturlige historien til bradyarytmier og takyarytmier, som kan behandles optimalt med enhetsterapi. Det har også vært store fremskritt i teknologien til enheter som kan forsinke og til og med forhindre sykelighet og dødelighet fra arytmier og hjertesvikt (hf).
Pacing var en gang en ganske enkel teknologi. I dag, når beslutningen er gjort for å implantere en pacemaker i en gitt pasient, må klinikeren bestemme blant et stort antall tilgjengelige pacemaker generatorer og fører. Generator valg inkluderer single-versus dual-kammer versus biventrikulære enheter, unipolar versus bipolar pacing/sensing konfigurasjon, tilstedeværelse og type sensor for rate respons, og avanserte funksjoner som automatisk fangst verifisering, atrial terapi, størrelse og batterikapasitet. (TABELLEN oppsummerer hensiktsmessigheten til forskjellige pacemakere for de vanligste indikasjonene for pacing.)
en viktig utfordring for legen ved å velge et pacemakersystem for en gitt pasient er å forutse utviklingen av abnormiteter knyttet til behovet for en pacemaker i utgangspunktet for å velge et system for nåtiden som best vil imøtekomme denne utviklingen senere.
gjeldende retningslinjer sier derfor at det er rimelig å velge en pacemaker med mer omfattende evner enn nødvendig på implantasjonstidspunktet, men det kan vise seg nyttig i fremtiden.1 Noen pasienter med sinusknutedysfunksjon og paroksysmal AF kan for eksempel utvikle atrioventrikulær blokk i fremtiden (som følge av naturlig sykdomsprogresjon, medisinering eller kateterablation) og kan til slutt ha nytte av en dobbeltkammerpacemaker med modusbytteevne.
på Samme måte, når pacemakerimplantasjon er indikert, angir retningslinjene at det bør tas hensyn til implantasjon av en mer kapabel enhet hvis det antas sannsynlig at pasienten vil kvalifisere seg til sistnevnte innen kort tid. Flere» stand » enheter inkluderer CRT, pacing men ikke defibrillering evne (CRT-P), ELLER CRT med defibrillering evne (CRT-D).
for eksempel, retningslinjene sitere en pasient som krever en pacemaker for hjerteblokk som oppstår i innstillingen AV MI som også har en ekstremt lav LVEF, som kan være best tjent med første implantasjon AV EN ICD i stedet for en pacemaker. I slike tilfeller angir retningslinjene at fordelen med å unngå en annen oppgraderingsprosedyre bør balanseres mot usikkerheten om det endelige behovet for den mer kapable enheten.
DET er EN ROLLE FOR CRT-P hos noen pasienter, spesielt de som ønsker å forbedre SIN QOL uten defibrillering backup. Retningslinjene bemerker at eldre pasienter med viktige komorbiditeter er slike personer. Spesielt er DET en viktig overlevelsesfordel fra CRT-P alene.
Oppdaterte Retningslinjer
tidligere var Den eneste Klasse I-anbefalingen FOR CRT hos pasienter med relativt alvorlige symptomer (nyha funksjonsklasse III ELLER IV HF) ledsaget av sinusrytme, LVEF = 35%, en QRS-varighet = 0,12 sekund. For de oppdaterte retningslinjene ble 1 Denne Klasse i-indikasjonen utvidet til pasienter MED NYHA KLASSE II, og sendte den klare meldingen OM AT CRT «er indisert» for en populasjon med mildere symptomer.
spesielt inkluderte oppdateringer av kliniske retningslinjer:
Begrensning Av Klasse i-anbefaling til pasienter med QRS-varighet = 150 millisekunder.
Begrensning Av Klasse i indikasjon til pasienter med venstre buntgrenblokk (LBBB) mønster.
Utvidelse Av Klasse i indikasjon TIL NYHA KLASSE II (og MED LBBB MED QRS varighet = 150 ms).
tillegg Av En Klasse Iib (kan være nyttig) anbefaling for pasienter som HAR LVEF = 30%, iskemisk etiologi AV HF, sinusrytme, LBBB med QRS varighet = 150 ms og nyha klasse i symptomer.
en ytterligere større utvidelse av indikasjonen FOR CRT – første gang noensinne hos pasienter med NYHA klasse i symptomer – er utstyrt Med en anbefalingsklasse IIb («kan vurderes»). Dette er begrenset til pasienter med relativt alvorlig kardiomyopati (LVEF = 30%) på grunn av iskemi, LBBB og QRS varighet = 150 ms, men utvider MULIGHETEN FOR CRT til pasienter som tidligere ikke ville vært ansett som kandidater.
Menn Og Kvinner
det er en betydelig underutnyttelse av implanterbare cardioverter-defibrillatorer og CRT blant kvinner sammenlignet med menn. Imidlertid synes kvinner ikke å ha nytte AV primærforebyggende ICD-terapi i samme grad som menn.
Kristen K. Patton, MD og kolleger har rapportert at kvinner med HF har lavere dødelighet enn menn, og færre av disse dødsfallene er plutselige gjennom et spekter av allårsaksrisiko.2 dataene støtter muligheten for at kjønnsforskjeller I ICD-fordel kan eksistere.
En meta-analyse viste ingen statistisk signifikant reduksjon i dødelighet av alle årsaker hos kvinner med hjertesvikt som fikk ICDs (hazard ratio: 1.01).3 på den annen side synes kvinner å ha bedre respons enn menn til CRT-terapi når det gjelder redusert antall sykehusinnleggelser og mer robust omvendt ventrikulær remodeling. Det er viktig at forskjellene ikke forklares av forskjeller i baseline egenskaper.4
faktisk, når det gjelder omfanget av nytte AV CRT, er den største fordelen sett for kvinner, bredere QRS, LBBB og noniskemisk kardiomyopati. Mellomfordel er sett blant menn og personer med iskemisk kardiomyopati, mens den laveste fordelen (nonresponders) har smalere QRS eller ikke-venstre buntgrenblokk.
- Tracy CM, Epstein AE, Darbar D, et al. J Am Coll Cardiol. 2013; 61: e6-e75.
- Rho RW, Patton KK, Poole JE, et al. Sirkulasjon. 2012;126:2402-7.
- Ghanbari H, Dalloul G, Hasan R, Et al. Arch Intern Med. 2009;169:1500-6.
- Cheng A, Gull MR, Waggoner ANNONSE, et al. Hjerte Rytme. 2012;9:736-41.
http://content.onlinejacc.org/article.aspx?articleid=1486116