Di Jacqueline LaPointe
08 Gennaio 2018 – I fornitori capiscono che i tassi elevati di riammissione ospedaliera significano problemi per i risultati dei pazienti. Ma tassi eccessivi possono anche minacciare la salute finanziaria di un ospedale, specialmente in un ambiente di rimborso basato sul valore.
Le riammissioni sono già uno degli episodi più costosi da trattare, con i costi ospedalieri che raggiungono billion 41,3 miliardi per i pazienti riammessi entro 30 giorni dalla dimissione, ha riferito l’Agenzia per la ricerca e la qualità sanitaria (AHRQ).
Anche l’onere finanziario delle riammissioni ospedaliere è recentemente aumentato poiché i modelli di rimborso basati sul valore hanno sostituito i pagamenti a pagamento, in particolare per Medicare.
I beneficiari di Medicare hanno contribuito maggiormente all’elevata spesa ospedaliera per le riammissioni. Le riammissioni ospedaliere costano a Medicare circa billion 26 miliardi all’anno, con circa billion 17 miliardi spesi per viaggi ospedalieri evitabili dopo la dimissione, secondo i dati del Center for Health Information and Analysis.
Con l’ospedale e i dollari federali che vanno alle riammissioni ospedaliere, CMS ha creato un programma di rimborso basato sul valore che penalizza gli ospedali per tassi di riammissione eccessivi per sei condizioni, tra cui malattie polmonari croniche, attacchi cardiaci e sostituzioni di anca e ginocchio. Il programma di riduzione delle riammissioni ospedaliere (HRRP) ha ridotto i tassi dell ‘ 8% a livello nazionale tra il 2010 e il 2015.
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Tuttavia, la diminuzione dei tassi di riammissione ospedaliera attraverso il programma ha avuto un prezzo per alcuni ospedali. CMS ha penalizzato oltre 2.500 ospedali di oltre million 564 milioni nel 2017 per eccessivi tassi di riammissione ospedaliera di 30 giorni.
E Medicare non è l’unico pagatore che fa pressione sugli ospedali per prevenire le riammissioni ospedaliere. Riammissioni dei beneficiari assicurati privatamente e Medicaid costano respectively 8,1 miliardi e billion 7,6 miliardi, rispettivamente, AHRQ trovato.
Per combattere i costi crescenti, i pagatori di tutto il settore stanno aggiungendo misure di qualità della riammissione ospedaliera ai loro programmi di rimborso basati sul valore. Gli ospedali che si impegnano in qualsiasi modello rischiano di subire sanzioni se i loro fornitori non possono migliorare i tassi di riammissione ospedaliera.
Gli ospedali possono ridurre i tassi di riammissione ed evitare sanzioni basate sul valore identificando le cause delle riammissioni, ottimizzando le cure transitorie e migliorando il coinvolgimento dei pazienti.
Identificare la causa principale della riammissione ospedaliera
Capire perché un paziente ritorna in ospedale dopo la dimissione è la chiave per prevenire le riammissioni e risolvere le sfide delle cure di follow-up.
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AHRQ ha individuato le migliori condizioni che contribuiscono alle riammissioni ospedaliere. Per Medicare riammissioni, le condizioni incluse:
• insufficienza cardiaca Congestizia, non ipertesi, con 134.500 chip di 30 giorni riammissioni
• Setticemia, non compreso il lavoro, con 92,900 riammissioni
• Polmonite, non causata da malattie sessualmente trasmissibili o di tubercolosi, con 88,800 riammissioni
• di malattie polmonari Croniche ostruttive e bronchiectasie, con 77,900 riammissioni
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• Disritmie cardiache, con 69.400 riammissioni
Le riammissioni di Medicaid derivano da condizioni diverse, con la maggior parte relative a problemi di salute comportamentale e mentale. Le migliori condizioni che contribuivano alle riammissioni includevano disturbi dell’umore, schizofrenia e altri disturbi psicotici, diabete mellito, gravidanza e disturbi correlati all’alcol.
La chemioterapia o il mantenimento delle radiazioni sono in cima alla lista delle condizioni che causano riammissioni assicurate privatamente, seguite da disturbi dell’umore, complicazioni chirurgiche, complicazioni del dispositivo, dell’impianto o dell’innesto e setticemia.
Identificare i pazienti a rischio per queste condizioni è un buon punto di partenza. L’analisi dei dati e gli strumenti di stratificazione del rischio sono cruciali per individuare quali pazienti hanno più probabilità di tornare in ospedale dopo la dimissione.
Ma gli ospedali dovrebbero anche cercare altri motivi per cui i pazienti tornano in ospedale. L’instabilità abitativa, l’insicurezza alimentare, le sfide del trasporto e altri determinanti sociali della salute possono anche stimolare i pazienti a cercare cure ospedaliere dopo la dimissione, ha spiegato Byran Cote, amministratore delegato del Berkeley Research Group.
” Sono davvero lì per la caduta dell’anca? Sono davvero lì perché sono caduti e si sono rotti l’anca o la spalla, o cosa lo sta davvero guidando? È ansia, demenza o depressione?”chiese.
Se tali domande non vengono affrontate, il paziente probabilmente subirà un’altra caduta, ha aggiunto.
Gli ospedali dovrebbero sviluppare determinanti sociali degli screening sanitari per identificare i pazienti a rischio di riammissioni ospedaliere. Circa l ‘ 88% degli ospedali esamina i pazienti per esigenze sociali, ha recentemente riferito Deloitte.
Tuttavia, solo il 62 per cento delle organizzazioni schermo sistemicamente o in modo coerente.
L’implementazione di determinanti sociali dei protocolli di screening sanitario può aiutare gli ospedali a individuare i pazienti ad alto rischio di riammissioni prima che il paziente venga dimesso. Collegare i pazienti ai supporti interni o basati sulla comunità prima del ricovero iniziale è la chiave per tenere i pazienti fuori dall’ospedale dopo la dimissione.
Ottimizza le transizioni di cura
Le transizioni di cura inefficaci dopo un ricovero in ospedale aumentano i tassi e i costi delle riammissioni ospedaliere. Il coordinamento delle cure inadeguato, come la gestione della transizione delle cure poco brillante, ha rappresentato wast 25 a billion 45 miliardi di spese inutili nel 2011, ha riferito Health Affairs.
Le interruzioni della comunicazione determinano transizioni di assistenza inefficaci dall’ospedale alle cure post-acute o alle impostazioni domestiche, ha spiegato la Commissione congiunta. Le barriere tecnologiche e culturali impediscono ai fornitori di condividere le informazioni tra loro e gli operatori sanitari.
La commissione ha anche sottolineato le disaggregazioni di responsabilità come contributo alle transizioni di scarsa assistenza.
“In molti casi, non esiste un medico o un’entità clinica che si assume la responsabilità
per assicurare che l’assistenza sanitaria del paziente sia coordinata tra varie impostazioni e tra diversi fornitori”, ha scritto la commissione. “I fornitori-specialmente quando sono coinvolti più specialisti – spesso non riescono a coordinare le cure o comunicare in modo efficace, il che crea confusione per il paziente e per i responsabili della transizione della cura del paziente all’impostazione o al fornitore successivo. I fornitori di cure primarie a volte non sono identificati per nome e vi è una pianificazione e una valutazione del rischio di dimissione limitate.”
La sfida della responsabilità fa sì che i pazienti e gli altri fornitori ricevano conoscenze e risorse insufficienti per l’assistenza domiciliare o post-acuta.
Per superare le sfide di comunicazione e responsabilità, gli ospedali hanno utilizzato “allenatori di transizione” che sono principalmente infermieri e assistenti sociali per aiutare a creare e guidare l’assistenza post-dimissione. Questi allenatori sono di solito il singolo punto di cura per i pazienti.
Un modello ampiamente utilizzato dagli ospedali è il programma Care Transitions. Eric Coleman, MD, MPH, ha sviluppato un programma che utilizza un infermiere o infermiere professionista come allenatore di transizione per gestire la cura post-dimissione.
Il transition coach esegue una visita a domicilio entro 72 ore dalla dimissione e segue i pazienti attraverso telefonate o visite a domicilio nelle prossime quattro settimane. Gli allenatori aiutano i pazienti a gestire i farmaci, pianificare le cure di follow-up, riconoscere e rispondere ai sintomi o segni di peggioramento delle condizioni e completare una cartella clinica personale.
Un sistema sanitario basato in Colorado ha ridotto le riammissioni ospedaliere di 30 giorni del 30% e le riammissioni di 180 giorni del 17% dopo aver implementato il programma Care Transitions, ha dichiarato Health Affairs. Il programma ha anche ridotto i costi medi per paziente di quasi il 20%.
Migliorare l’impegno e l’educazione dei pazienti
La comunicazione inadeguata del paziente e del caregiver è un altro ostacolo alle transizioni di cura efficaci e alle iniziative di riduzione della riammissione ospedaliera, ha affermato la Commissione congiunta.
“I pazienti o i caregiver familiari/amici a volte ricevono raccomandazioni contrastanti, regimi di farmaci confusi e istruzioni poco chiare sulle cure di follow-up”, ha spiegato la commissione. “I pazienti e gli operatori sanitari sono talvolta esclusi dalla pianificazione relativa al processo di transizione. I pazienti possono mancare di una comprensione sufficiente della condizione medica o del piano o della cura. Di conseguenza, non comprano l’importanza di seguire il piano di cura, o mancano le conoscenze o le competenze per farlo.”
Non includere i pazienti nel processo di dimissione si traduce in tassi di riammissione ospedaliera più elevati, mostrano gli studi. I pazienti che hanno riferito di non essere stati coinvolti nella loro cura durante l’incontro originale avevano il 34% in più di probabilità di sperimentare una riammissione, ha mostrato un recente studio di esperienza del paziente.
Inoltre, i pazienti che non hanno riferito di aver ricevuto istruzioni scritte per la cura della dimissione avevano il 24% in più di probabilità di affrontare una riammissione.
Trascurare di integrare i caregiver nella pianificazione delle dimissioni crea anche problemi per i tassi di riammissione ospedaliera. La possibilità di una riammissione di 90 giorni è scesa del 25 per cento e la riammissione di 180 giorni è diminuita del 24 per cento quando i fornitori hanno impegnato gli operatori sanitari nella pianificazione della dimissione, un team di ricerca dell’Università di Pittsburgh Medical Center ha recentemente trovato.
Gli ospedali possono migliorare il coinvolgimento di caregiver e pazienti educando i pazienti sulle cure di follow-up. I fornitori dovrebbero trovare il tempo per le domande dei pazienti durante il ricovero e impiegare metodi come le informazioni teach-back in cui i fornitori spiegano le condizioni, le opzioni di trattamento e le istruzioni per l’auto-cura ai pazienti e i pazienti ripetono le informazioni ai fornitori.
Ricordare ai pazienti gli appuntamenti di follow-up è anche fondamentale per ridurre le riammissioni ospedaliere evitabili. I fornitori dovrebbero discutere quali cure di follow-up comporta e perché è importante, così come chiamare, testo, e-mail i pazienti per ricordare loro di prossimi appuntamenti.
Offrire supporti per il trasporto può anche aiutare gli ospedali a ridurre le riammissioni. Sistemi sanitari come MedStar Health hanno collaborato con Uber, Lyft e altre società di ridesharing per fornire corse ai pazienti.
Aiutare i pazienti a partecipare alle cure di follow-up può aiutare i fornitori a cogliere i segnali di pericolo prima che il paziente si presenti al pronto soccorso.
I tassi di riammissione ospedaliera possono costare agli ospedali, specialmente in un ambiente di rimborso basato sul valore. Ridurre il numero di pazienti che tornano in ospedale dopo la dimissione non solo migliorerà i risultati dei pazienti, ma aumenterà le linee di fondo.